多发伤的急救PPT课件.ppt

1、多多 发发 伤伤 的的 急急 救救湘雅医院急诊科湘雅医院急诊科罗罗 学学 宏宏一、概述一、概述 工伤和交通事故工伤和交通事故社会一大灾害社会一大灾害 70年代以来，全世界每年死于车祸年代以来，全世界每年死于车祸35万（万（300万）万） 多人，伤多人，伤1千万人千万人 我国我国89年年 交通事故交通事故 25.8万起，伤万起，伤15.6万人，死万人，死5万万 人人 我国我国99年年 交通事故交通事故 41.3万起，伤万起，伤28.6万人，死万人，死8.4 万人万人 1104/天，天， 313人人/h 10人人/h2002年年 77.3137万起万起 死亡死亡10.9381万人万人长沙市长沙市1

2、999年年 13000 5000人人 500人人 800/天天 220/天天 l 多发伤的定义多发伤的定义 l 同时同时l单单-因素因素两个部位两个部位 危及生命危及生命l 相继相继l 头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢l一种伤情既彼此掩盖又相互作用一种伤情既彼此掩盖又相互作用创伤症候创伤症候群群l不是各种创伤的相加组合不是各种创伤的相加组合l应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁应激反应重，经过复杂，早诊断难，转归迁延延l *复合伤复合伤l *多处伤多处伤流行病学特征年龄：青壮年多：年龄：青壮年多：2/32/3性别：男女性别：男女 4.14.1：1 1婚姻：已婚婚姻

3、：已婚 2/32/3人群构成：农民人群构成：农民 居民居民文化素质：初小文化文化素质：初小文化 50%50%时空分布：高温炎热季节，时空分布：高温炎热季节，14142020时时暴力性质：车祸占暴力性质：车祸占66.5%66.5%伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主临床特征临床特征 1、伤情重、伤情重 ISS16分占绝大多数分占绝大多数 多系统、多器官多系统、多器官 早期低氧血症早期低氧血症90% 呼吸困难型呼吸困难型 隐蔽型隐蔽型 2、休克多、休克多 50% 严重创伤刺激严重创伤刺激 急性大出血急性大出血 心泵效率心泵效率 胸、腹胸、腹67%

4、 休克后休克后1h内救治内救治死亡率死亡率0% 8h内救治内救治死亡率死亡率75%3、易漏诊、易漏诊 损伤部位多损伤部位多 明显、隐蔽同在明显、隐蔽同在原因原因 开放、闭合并存开放、闭合并存 伤员不能如实诉述伤情伤员不能如实诉述伤情 检查者思维定势，检查不细检查者思维定势，检查不细部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤4、处理顺序矛盾、处理顺序矛盾多发伤动态过程、多科损伤、约多发伤动态过程、多科损伤、约50%需需 手术手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻先急后缓，

5、先重后轻 胸胸腹腹颅颅四肢四肢5、并发症、感染率高、并发症、感染率高 伤口污染伤口污染 监、治导管多监、治导管多 感染感染SIRSMODSMOF死亡（死亡（78%） 防御功能防御功能 厌氧菌厌氧菌 混合感染混合感染 需氧菌需氧菌 早期使用抗菌素早期使用抗菌素6、死亡率高、死亡率高伤后数伤后数s-min颅脑、高脊髓、心血管颅脑、高脊髓、心血管-50%数数min-h窒息、呼吸循环窒息、呼吸循环出血出血30%数数d-w感染感染MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高受伤部位越多，死亡率越高 受伤受伤 2、 3、 4、 5个部位个部位 49.3% 58.3% 60.4% 71.4% 胸、头和腹胸、

6、头和腹84.4% 胸、头、腹、四肢胸、头、腹、四肢87% 颅脑外伤合伴休克颅脑外伤合伴休克90%7、重建困难、康复期长、致残率高、重建困难、康复期长、致残率高 ISS16致死率致死率36.1% 96年我国残疾约年我国残疾约6000万万 交通事故致残交通事故致残 50%截瘫、四瘫截瘫、四瘫 早期无瑕或疏于矫正早期无瑕或疏于矫正功能障碍功能障碍 早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼早期处理常需反复权衡，否则难免顾此失彼 最大限度减少功能丧失，提高生存质量最大限度减少功能丧失，提高生存质量 生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预， 并发症处理功能重建并发症处

7、理功能重建二、多发伤的早期诊断二、多发伤的早期诊断 A（Airmay）气道是否通畅）气道是否通畅气道气道口、鼻、咽、喉及气管口、鼻、咽、喉及气管颅脑伤颅脑伤舌根后坠堵喉入口舌根后坠堵喉入口血凝块血凝块上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞上、下颌骨折上、下颌骨折气道狭窄气道狭窄义齿、呕吐物义齿、呕吐物气道阻塞气道阻塞喉鸣音喉鸣音气道不全阻塞气道不全阻塞B B（BreathingBreathing）呼吸是否正常）呼吸是否正常锁骨上窝、肋间隙下陷锁骨上窝、肋间隙下陷气道阻塞气道阻塞粘膜、皮肤紫绀粘膜、皮肤紫绀多发肋骨骨折，气多发肋骨骨折，气 胸，颈髓损伤胸，颈髓损伤呼吸窘迫，肤色紫绀呼吸窘迫，肤色紫绀肺挫伤，出

8、血，炎肺挫伤，出血，炎 症，失血症，失血完全性窒息完全性窒息2 2minminPaOPaO2 2（30mmHg30mmHg），）， 2-6min2-6min呼吸呼吸 5-10min 5-10min心跳心跳C（Circulation）低血容量休克低血容量休克失血、血浆外渗失血、血浆外渗心源性休克心源性休克张力气胸、心包压塞、心肌挫张力气胸、心包压塞、心肌挫 伤、心梗、冠心伤、心梗、冠心A气栓气栓正常血液占体重比率正常血液占体重比率男男7.6 女女7 .2 （7%）轻度休克轻度休克失血为血容量失血为血容量10-20%中度休克中度休克失血为血容量失血为血容量20-40%，尿量，尿量， 1ml/kg.

9、h重度休克重度休克失血为血容量失血为血容量40%，烦躁，昏，烦躁，昏 迷迷收缩压收缩压 桡桡A80mmHg 腹腹A70mmHg 颈颈A60mmHg休克指数：脉率休克指数：脉率（次（次/分）分）/收缩压收缩压（mmHg）=0.54 休克指数休克指数1血容量损失血容量损失1/4 休克指数休克指数1血容量损失血容量损失1/41/3 休克指数休克指数1血容量损失血容量损失1/3血压脉率差：收缩压（血压脉率差：收缩压（mmHg）脉率脉率 （次（次/分）分）4050 低于正常值：有发生休克的倾向低于正常值：有发生休克的倾向 0 休克临界点休克临界点 负值愈大，休克愈重负值愈大，休克愈重休克是创伤致死的主要

10、原因休克是创伤致死的主要原因 *严重胸外伤伴气胸者休克发生率严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% *腹外伤伴肝脾破裂腹外伤伴肝脾破裂80% *严重骨盆骨折严重骨盆骨折35% *严重四肢骨折严重四肢骨折25% *多发伤多发伤50%70%肢体活动肢体活动 肌力肌力主动运动，常见偏瘫主动运动，常见偏瘫 0级级瘫痪（完全失动）瘫痪（完全失动） 1级级指、趾微动指、趾微动 2级级肢体水平移动肢体水平移动 3级级能抗地心引力动作能抗地心引力动作 4级级肌力轻度减退肌力轻度减退 肌张力肌张力被动运动被动运动 肌张力增高，反射亢进肌张力增高，反射亢进锥体束受累锥体束受累 肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓肌张

11、力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张反张脑干损伤脑干损伤E E（ExposureExposure）暴露全身，寻找危及生命伤）暴露全身，寻找危及生命伤 “ “CRASH PLAN”CRASH PLAN”（FreelandFreeland等）等）C=cardiacC=cardiac（心脏）（心脏） P=pelvisP=pelvis（骨盆）（骨盆）R=respiratoryR=respiratory（呼吸）（呼吸） L=limbL=limb（四肢）（四肢）A=abdomenA=abdomen（腹部）（腹部） A=arteriesA=arteries（动脉）（动脉）A=spinaA=spina（脊髓）

12、（脊髓） N=nervesN=nerves（神经）（神经）H=headH=head（头颅）（头颅）一看：血染、苍白、颈一看：血染、苍白、颈V V怒张、紫绀、血尿、变形怒张、紫绀、血尿、变形二摸：脉搏、二摸：脉搏、BPBP、捻发音、波动感、压痛、捻发音、波动感、压痛三听：呼吸音三听：呼吸音四问：病史四问：病史辅助检查辅助检查 化验：血、尿化验：血、尿R、血型、血气分析、血型、血气分析 穿刺和导管检查穿刺和导管检查 X-线线 B-US CT MRI SPECT 血管造影血管造影三、多发伤的急救处理三、多发伤的急救处理 紧急处理原则紧急处理原则 先救命，后治伤先救命，后治伤 注意三种可迅速致死而又可

13、逆转的情况注意三种可迅速致死而又可逆转的情况 通气障碍通气障碍 低血容量低血容量 失血量失血量40% 循环障碍循环障碍 心泵衰竭心泵衰竭 张力气胸张力气胸 未控制的活动性出血未控制的活动性出血 心包压塞心包压塞 心脏挫伤心脏挫伤 抢救的程序抢救的程序VICPVICPV(Ventilation)保持呼吸通道通畅保持呼吸通道通畅,充分通气供氧充分通气供氧 畅通气道畅通气道仰头抬颏法仰头抬颏法 开放气道开放气道清除口内呕吐物和气道异物清除口内呕吐物和气道异物 放置口咽通气道，鼻导管给氧放置口咽通气道，鼻导管给氧 颌面，喉部损伤颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开环甲膜穿刺，气管切开 胸部外伤，张力性气

14、胸胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流气管切开，闭式引流 机械通气机械通气I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液）输液、输血扩充血容量及细胞外液防止休克的发生或恶化防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：扩容抗休克的原则：“快快”、“适量适量”、“稀稀”快快 迅速建立迅速建立2-3条，输液通道，腹部以下损伤条，输液通道，腹部以下损伤上肢上肢V 观察观察CVP：BP CVP3cmH2O快速输液快速输液 CVP15cmH2O心排量达顶点心排量达顶点 CVP20cmH2O心衰心衰 BP CVP3-15cmH2O不能判断心功能不能判断心功能输液试验：低右输液试验：低右200ml/10mi

15、n CVP不升或很快下降不升或很快下降增加入量增加入量 CVP立即上升立即上升3-5 cmH2O应强心：西地应强心：西地 兰、多巴酚丁胺兰、多巴酚丁胺7.5%NaCI或或7.5% NaCI+D70200ml（4ml/kg） /15-30min平衡液平衡液10001500ml/1015min适量适量 输液总量估计失液量输液总量估计失液量 失血失血 严重严重 微循环瘀滞微循环瘀滞 血液中液体成份血液中液体成份第三间隙第三间隙 创伤创伤 含含Na细胞外流细胞外流细胞内转移细胞内转移 补液总量补液总量失液量失液量23倍倍 休克愈深，持续时间愈长，输液更多休克愈深，持续时间愈长，输液更多 1000015

16、000ml/24h（150ml/kg.d） 524L/h （SGO.1991; 172(1): 812）限制性液体复苏新概念限制性液体复苏新概念 *未控制性出血未控制性出血出血出血、死亡率、死亡率 *大量补液、稀释凝血因子大量补液、稀释凝血因子 *脉压加大，破坏血凝块脉压加大，破坏血凝块稀释血液扩容稀释血液扩容“存活阈存活阈”各脏器对缺血耐受存在差异各脏器对缺血耐受存在差异 RBC75%能生存能生存 血容量血容量 30%不能长期存活不能长期存活血容量补充较细胞补充重要血容量补充较细胞补充重要血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏血液稀释扩容比单输血更有益休克复苏 Hct30%安全安全 （Hct男男

17、4052，女，女3748）液体的选择：液体的选择：1、糖、糖提供水和热量提供水和热量 PH3.25.5 不含电解质不含电解质 创伤病人，糖利用率创伤病人，糖利用率 正常情况：正常情况：0.5/h.kg 提高热量加胰岛素（提高热量加胰岛素（G.S45g+IU）2、生理盐水、生理盐水 N.S Na:CI=1:1 血浆中血浆中 Na:CI=3:2 CI 酸中毒酸中毒3、高渗盐水（、高渗盐水（HS） 浓度浓度 3%、5%、7.5%、10%、25% 7.5% NaCL（2400mosm） 组织间液组织间液 高渗液高渗液血浆渗透血浆渗透 血容量血容量 细胞内液细胞内液 HS+D70 HS+20%Mannt

18、ol （4ml/kg） 不干扰心肺功能及颅内压，用量少不干扰心肺功能及颅内压，用量少4 4、LDLD（低分子右旋糖酐）（低分子右旋糖酐） 2-3h达高峰，达高峰，4h减半，减半，24h排完排完 增加渗透压增加渗透压 扩容扩容1.5倍倍 带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h） 致血凝致血凝 输入输入1500ml，出血可达，出血可达30% 用量：用量：1020ml/kg.d （血容量血容量25%，F（功能性细胞外液）（功能性细胞外液） 2830% 平衡液入体，平衡液入体，2/3补充补充F，1/3血容量血容量 相对提高血容量相对提高血容量 降低血液粘滞性，疏通微循

19、环降低血液粘滞性，疏通微循环 预防急性肾衰预防急性肾衰 血液稀释的安全度（血液稀释的安全度（HCT 30%）6 6、血、血 拯救生命拯救生命 淤滞性乏氧或淤滞性乏氧或DIC输血有害输血有害 失休失休单纯输血单纯输血生存率生存率40% 失休失休平衡液平衡液+血血85% 输血指征：失血量输血指征：失血量30% HCT30% 输注全血或输注全血或RBC 失血量失血量血容量的血容量的30%，晶，晶 胶胶=4 1C（control bleeding）控制活动性出血）控制活动性出血1、立即控制明显的外出血、立即控制明显的外出血 局部加压包扎止血局部加压包扎止血 临时指压止血临时指压止血 填塞止血填塞止血

20、抬高肢体止血抬高肢体止血 强屈关节强屈关节 止血带止血带 休克裤休克裤2、隐蔽性出血量的估计、隐蔽性出血量的估计 股骨干骨折股骨干骨折800-1200ml 胫骨干骨折胫骨干骨折350-500ml 骨盆骨折骨盆骨折1500-2000ml 腹膜后血肿腹膜后血肿4100ml 腹围增加腹围增加1cm储血储血2900ml 腹围增加腹围增加2cm储血储血6100ml 颈外颈外V塌陷塌陷失血失血1500ml 外固定外固定骨折复位固定骨折复位固定 髓内钉固定髓内钉固定 内固定内固定 钢板固定钢板固定介入治疗介入治疗动脉内栓塞动脉内栓塞手术探查手术探查腹、胸部腹、胸部 P（Pulsation）创伤死亡原因创伤死亡原因 *严重颅脑损伤严重颅脑损伤 *难以控制的大出血难以控制的大出血 *内脏严重并发症内脏严重并发症加强监护治疗（加强监护治疗（ICU） *循环系统：循环系统：BP、HR、尿量、尿量、PtcO2、CVP *呼吸系统：通气、力学、氧合呼吸系统：通气、力学、氧合 *肾功能：尿量、比重肾功能：尿量、比重Thank you