外科护理学课程-课件-28泌尿系损伤.ppt

1、 l 泌尿系统损伤泌尿系统损伤 教学目标教学目标l1、掌握肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的病因、掌握肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的病因病理、临床表现及处理原则及护理措施。病理、临床表现及处理原则及护理措施。l2、掌握各种导尿管的护理。、掌握各种导尿管的护理。l3、理解肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的护理、理解肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的护理评估、护理诊断。评估、护理诊断。概概 论论l泌尿系损伤中泌尿系损伤中,最为常最为常见的是见的是尿道损伤尿道损伤,肾和肾和膀胱损伤次之膀胱损伤次之,输尿管输尿管损伤较少见。损伤较少见。l泌尿系统损伤的主要泌尿系统损伤的主要表现为表现为出血出血和和尿外渗尿外渗。肾损伤肾损

2、伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道$尿道损伤的原因：0尿道开放性损伤0尿道闭合性损伤弹片伤锐器伤挫伤撕裂伤腔内器械直接损伤病病 因：因： 骑跨伤骑跨伤、医源性损伤。、医源性损伤。病病 理：理：挫伤、裂伤、断裂挫伤、裂伤、断裂诊诊 断：断：病史、临床表现、体征病史、临床表现、体征是主要的依据。是主要的依据。 前尿道损伤前尿道损伤多见于尿道球部多见于尿道球部临床表现临床表现l尿道出血、尿道出血、l疼痛、疼痛、l排尿困难、排尿困难、l尿外渗尿外渗以及局部肿胀、以及局部肿胀、 病病 因因：骨盆骨折骨盆骨折病病 理理：挫伤、裂伤、断裂

3、挫伤、裂伤、断裂后尿道损伤后尿道损伤多见于膜部多见于膜部诊断诊断l1.临床表现临床表现 休克，疼痛，排尿困难，尿道出休克，疼痛，排尿困难，尿道出 血，尿外渗及血肿。血，尿外渗及血肿。l2.根据病史及体征根据病史及体征l 骨盆骨折后尿道口有出血且不能排尿，会骨盆骨折后尿道口有出血且不能排尿，会阴部血肿，直肠指检前列腺向上移位、有阴部血肿，直肠指检前列腺向上移位、有浮动感，直肠前壁扪及软性肿块，可诊断浮动感，直肠前壁扪及软性肿块，可诊断后尿道损伤。后尿道损伤。辅助检查辅助检查l导尿检查导尿检查可试行导尿，如尿管插入困难，不应勉强反复试插。lX X线检查线检查可明确尿道损伤的部位和程度治疗原则治疗原

4、则l紧急处理：止血、抗休克紧急处理：止血、抗休克l根据损伤程度分别处理根据损伤程度分别处理l妥善处理并发症：尿外渗、尿道狭窄妥善处理并发症：尿外渗、尿道狭窄$ 前、后尿道损伤的比较 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤 紧急处理：紧急处理：出血严重者行会阴部压迫止血。出血严重者行会阴部压迫止血。 尿道挫伤及轻度裂伤：尿道挫伤及轻度裂伤：无需特殊治疗。必要时留置尿管无需特殊治疗。必要时留置尿管1 1周。周。 部分尿道断裂部分尿道断裂： 安放适当口径的尿管，保留安放适当口径的尿管，保留2-32-3周。周。 如导尿失败，仅作耻骨上膀胱造瘘，如导尿失败，仅作耻骨上膀胱造瘘，2-32-3周后拔

5、除造瘘周后拔除造瘘 管，如排尿不畅定期行尿道扩张。管，如排尿不畅定期行尿道扩张。 尿道完全断裂：尿道完全断裂：即时行尿道吻合，清除血肿，作耻骨上膀即时行尿道吻合，清除血肿，作耻骨上膀 胱造瘘。留置尿管胱造瘘。留置尿管2-32-3周。周。前尿道损伤前尿道损伤治疗治疗5.并发症并发症尿外渗：广泛切开引流尿液。尿外渗：广泛切开引流尿液。尿道狭窄：定期尿道扩张或再尿道狭窄：定期尿道扩张或再次行尿道狭窄部切除、尿道吻合次行尿道狭窄部切除、尿道吻合术。术。前尿道损伤处理1.1.紧急处理：抗休克；不宜导尿；引流膀胱尿液。紧急处理：抗休克；不宜导尿；引流膀胱尿液。2.2.部分断裂者部分断裂者：多数学者主张：留

6、置导尿管保留：多数学者主张：留置导尿管保留2-42-4周，耻骨上膀胱造瘘分流尿液。周，耻骨上膀胱造瘘分流尿液。3.3.完全断裂者完全断裂者：两种意见：立即修补或延期修补。：两种意见：立即修补或延期修补。 后尿道损伤后尿道损伤治疗治疗2目的：目的：使向上后移位的前列腺部尿道尽可能与远使向上后移位的前列腺部尿道尽可能与远端的膜部尿道对位，以重建尿道连续性。端的膜部尿道对位，以重建尿道连续性。2 2 优点：优点：并发症少，近期尿道狭窄发病率低。并发症少，近期尿道狭窄发病率低。2 2 缺点：缺点：后期尿道狭窄难以处理，尿失禁发病率后期尿道狭窄难以处理，尿失禁发病率15%15%，性功能障碍发病率，性功能

7、障碍发病率33%33%，后期狭窄，后期狭窄32%32%。尿道会师术（立即修补法）尿道会师术（立即修补法）损伤初期损伤初期 仅作耻骨上膀胱造瘘，不作尿道修补仅作耻骨上膀胱造瘘，不作尿道修补。3-63-6月后月后 再处理尿道，行狭窄段切除尿道吻合术，认再处理尿道，行狭窄段切除尿道吻合术，认为血肿已吸收、前列腺回到原来位置、手术较容易、为血肿已吸收、前列腺回到原来位置、手术较容易、感染少、勃起功能障碍发生率低感染少、勃起功能障碍发生率低。延期修补法延期修补法尿道狭窄的治疗尿道狭窄的治疗 尿道拖入术尿道拖入术：耻骨劈开尿道吻合术耻骨劈开尿道吻合术 带蒂皮管尿道成形术。带蒂皮管尿道成形术。尿道冷刀内切开

8、术尿道冷刀内切开术+电切术电切术后尿道损伤后尿道损伤并发症并发症l尿失禁的治疗：尿失禁的治疗：目前尚无理想的方法。目前尚无理想的方法。l勃起功能障碍的治疗：勃起功能障碍的治疗：为器质性损害，为器质性损害，试图让阴茎主动勃起的方法，至今尚无，试图让阴茎主动勃起的方法，至今尚无，仅被动方法仅被动方法在阴茎海绵体内假体植入。在阴茎海绵体内假体植入。肾损伤肾损伤开放伤开放伤: :l战时火器贯通伤或刀刃伤战时火器贯通伤或刀刃伤l平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；闭合伤闭合伤: :l直接暴力和间接暴力。直接暴力和间接暴力。l腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。腰肌强力收缩

9、可造成肾挫伤，出现血尿。l病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常被称为自发病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂。性肾破裂。病理分型挫伤：肾包膜完整挫伤：肾包膜完整部分裂伤：肾包膜破裂部分裂伤：肾包膜破裂全层裂伤：肾实质深度裂伤全层裂伤：肾实质深度裂伤肾蒂扭伤：肾蒂全部撕裂肾蒂扭伤：肾蒂全部撕裂 休克、休克、血尿、血尿、疼痛、疼痛、腰部肿块腰部肿块发热。发热。 临床表现临床表现辅助检查辅助检查l尿液尿液: :血尿为依据，不能排尿应导尿。血尿为依据，不能排尿应导尿。lX X线检查线检查: :l腹部平片腹部平片: :腰大肌影消失。可见金属异物。腰大肌影消失。可见金属异物。l排泄性尿路造影

10、排泄性尿路造影: :了解双肾功能。大剂量。了解双肾功能。大剂量。l肾动脉造影肾动脉造影: :血管损伤。血管损伤。l逆行肾盂造影逆行肾盂造影: :集合系统创伤。集合系统创伤。l核素肾扫描核素肾扫描: :裂伤可见肾外形不光整。裂伤可见肾外形不光整。lB B超和超和CTCT检查检查: :血肿的部位、范围。血肿的部位、范围。处理原则（一）紧急处理（一）紧急处理 有休克者输血、复苏、鉴别诊断、有休克者输血、复苏、鉴别诊断、同时同时作好手术探查作好手术探查准备。准备。（二）非手术治疗（二）非手术治疗 绝对卧床休息，病情观察，补充血容量、抗感染，止绝对卧床休息，病情观察，补充血容量、抗感染，止痛、镇静和止血

11、。痛、镇静和止血。（三）手术治疗（三）手术治疗膀胱损伤分类及致伤原因：分类及致伤原因：l闭合伤闭合伤: :膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。l开放伤开放伤: :战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。l医源性损伤医源性损伤: :膀胱镜、输尿管镜，腔内碎石等。盆腔膀胱镜、输尿管镜，腔内碎石等。盆腔手术，输卵管结扎及疝修补有误伤膀胱可能。难产胎手术，输卵管结扎及疝修补有误伤膀胱可能。难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘。头压迫可造成膀胱阴道瘘。l自发性破裂自发性破裂: :病理膀胱如结核、肿瘤等。病理膀胱如结核、肿瘤等。 轻度挫伤轻度挫伤：下腹部疼痛，少量血

12、尿下腹部疼痛，少量血尿全层破裂全层破裂：休克、休克、 腹痛、腹痛、 血尿及排尿困难血尿及排尿困难 尿漏。尿漏。 临床表现诊断诊断 l一、下腹部或骨盆骨折外伤史，手术或器械损腹部或骨盆骨折外伤史，手术或器械损伤史。伤史。l二、临床表现：可因创伤或出血导致休克，尤二、临床表现：可因创伤或出血导致休克，尤在骨盆骨折时，出血量较多常易发生。伤后有在骨盆骨折时，出血量较多常易发生。伤后有频繁的排尿感，但无尿排出或仅有少量鲜血排频繁的排尿感，但无尿排出或仅有少量鲜血排出。出。辅助检查l导尿及灌注试验导尿及灌注试验: :注入无菌盐水注入无菌盐水(200ml)(200ml)后，再抽回盐水量明显减后，再抽回盐水

13、量明显减少或增多。少或增多。lX X线检查线检查造影剂外渗。注入空气，肝浊音界缩小或膈下游造影剂外渗。注入空气，肝浊音界缩小或膈下游离气体，可确诊。离气体，可确诊。治疗治疗 l膀胱挫伤：如无排尿困难，不需留置导尿管。膀胱挫伤：如无排尿困难，不需留置导尿管。l膀胱破裂：一旦诊断膀胱破裂应立即进行手术膀胱破裂：一旦诊断膀胱破裂应立即进行手术探查。开放伤需手术探查，除处理膀胱创伤外，探查。开放伤需手术探查，除处理膀胱创伤外，对合并伤作相应的处理。对合并伤作相应的处理。病病 例例l男男4040岁，工人，主诉岁，工人，主诉: :髋部压伤后下肢不能活动髋部压伤后下肢不能活动3 3小时。小时。现病史现病史:

14、3:3小时前患者在工地搬运木材时，不慎跌倒被小时前患者在工地搬运木材时，不慎跌倒被园木压伤髋部，受伤时神志清醒，伤后无尿，右髓部园木压伤髋部，受伤时神志清醒，伤后无尿，右髓部疼痛，右下胶活动受限。检查疼痛，右下胶活动受限。检查:T37:T37，P100P100次次/ /分，分，BP10/8KpaBP10/8Kpa。面色苍白，表情痛苦，感觉迟钝，不愿。面色苍白，表情痛苦，感觉迟钝，不愿回答问题，右腹部有大片皮下淤血，局部肿胀，骨盆回答问题，右腹部有大片皮下淤血，局部肿胀，骨盆挤压，分离试验挤压，分离试验(+)(+)。双侧肾区无叩痛，下腹部可触。双侧肾区无叩痛，下腹部可触及及8 88 810cm1

15、0cm3 3球形包块叩诊呈实音，尿道口有血迹，球形包块叩诊呈实音，尿道口有血迹，导尿管插入尿道导尿管插入尿道17cm17cm受阻。受阻。X X线平片线平片: :骨盆右侧坐骨及骨盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位。耻骨支骨折并有移位。l问问:1.:1.本病的诊断是什么本病的诊断是什么? 2.? 2.如何治疗如何治疗? ?护护 理理l 术前术前护理护理措施措施1、卧床卧床：肾损伤卧床肾损伤卧床2-42-4周、骨盆损伤合并尿道、膀胱损伤卧床周、骨盆损伤合并尿道、膀胱损伤卧床6-86-8周周2 2、输液、输液3 3、止痛、止痛4 4、病情观察：、病情观察：（生命体征、治疗效果）（生命体征、治疗效果）5 5、心理护理。、心理护理。 术后护 理措施l1 1、体位、体位、l2 2、饮食、饮食、l3 3、伤口、引流管、导尿管护理、伤口、引流管、导尿管护理、l4 4、潜在并发症：尿、潜在并发症：尿 瘘、尿道狭窄护理、瘘、尿道狭窄护理、