医院护士护理记录书写规范及质量要求讲课PPT课件.pptx
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1、慧娟作品慧娟作品讲课人:XXX一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。病历病历书写A AB B医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等资料总和。包括门急诊病历及住院病历医务人员通过问诊,查体,辅助检查,诊断,治疗,护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳,分析,整理形成医疗活动
2、记录的行为一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。护理人员执业思维,行为选择依据,也是医疗事故或者医疗纠纷认定是非,判明责任,以至医疗技术鉴定或 司法鉴定赖以成立的依据病历资料的主要组成部分护士对住院患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载1 23护理记录一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草
3、木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。BACD记录患者症状,体征,病史,辅助检查结果,医嘱等客观情况。患者近家属签字的医学文书医疗活动中,医务人员对患者病情发展,治疗过程进行观察,分析,讨论,并提出诊治意见等而记录的资料反应医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识,是临床思维过程客观资料及主观资料一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪
4、。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定护理方面材料患者有权复印或复制有关病历资料体温单,医嘱单,护理记录门诊病历门诊病历 住院志住院志 体温单体温单 医嘱单医嘱单 化验单化验单 医院影像检查资料医院影像检查资料特殊检查同意书特殊检查同意书 手术同意书手术同意书 手术麻醉记录单手术麻醉记录单 病理
5、资料病理资料 护理记录护理记录等等医疗事故处理条例赋予患者权利一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。1 187作为护理研究及教育的的资料记录患者及家属的意见及意愿护理业务及法律文件患者健康状况重要资料提供连续性护理依据作为检查及评估患者护理质量的资料作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定依据提供客
6、观证据46235护理文件作用护理文件作用一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。提高护理质量,结合临床专科特点,设计表格专科护理记录,制定护理表格书写基本规范原卫生部病历书写基本规范(卫医政发2010 11 号文件减轻临床护士书写护理记录负担原卫生部关于在医疗机构推行表格护理文书的通知(卫医政发
7、2010 125号)更多时间和精力为患者提供直接护理服务一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本书写并妥善保管病历资料严禁涂改,伪造。隐匿,销毁,抢夺 B 因抢救危及患者,未能及时束6小时据实补记,并
8、加以注明 C医疗事故处理条例规定卫生行政部门 A一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。单击此处添加文本加强质量监督严格执行医疗卫生管理法规单击添加标题尊重患者知情权,及时履行告知义务等严格按照有关规定 书写,保管病历资料遵守诊辽护理规范,常规,恪守职业道德医疗事故事前预防更重要一望无际的田野上
9、泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。1手术护理记录单 2手术物品清点记录单。体温单医嘱单护理记录单手术护理单1,危重患者护理记录单2,一般患者护理记录单一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿
10、染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。笔颜色要求文字要求修改要求内容要求(1)文字工整,字迹清晰,表达准确,语句顺畅,标点正确(1)在书写过程中,出现错误时,用双横线划在错字上,并签名1,书写使用蓝黑墨水,碳素墨水,需复写的可用蓝或黑圆珠笔(2)一律用阿拉伯数字书写日期和时间。日期为记录的当日日期。记录时间具体分钟,并依时间顺序书写,即为实际给药,治疗及护理时间(1)书写应当客观,真实,准确,及时,完整(2)与其他病历资料相互统一,避免矛盾(2)
11、使用中文和医学术语,通过的外文缩写和无正式中文名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文(3)避免使用自编缩略,俗语,习语等(2)保留原纪录清楚,可辨识(3)不得采用:刮,粘,涂 等方法掩盖或去除原来的字迹一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。合法执业护士书写,书写完毕,应签署全民实习人员或没有取
12、得执业资格的护士书写的护理文件,应经本医疗机构合法执业的护士审阅,修改并签名。写作* 上级对下级有审阅修改护理文件的责任,修改时应签名,并保持记录清楚可辩书写权限即为,本院有资质护士,实习护士或试用期护士一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。保管(1)每天使用一份新的护理记录表格(2)在每张记
13、录单的下方有页码编号,根据当天实际填写页数填写(3)在保留护理记录时,应按照日期,和页码顺序完整摆放,不应有丢页或混乱插页的情况(4)应按照要求纳入病案资料保存其他(1)使用法定标准计时及度量单位(日期,时间,计量)(2)考核:各级护理管理部门根据原则制定相应护理文件书写考核标准及办法一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地
14、用这般蓬勃的绿染到了我的心间。教育:供新进护理人员参与学习研究:通过客观记录内容收集临床资料法律证明文件:明确责任护理病人的连续性:使每位护士了解患者病情变化, 确保病人得到持续性的护理提示观察及工作重点:使护理工作更有针对性判断护理行为正确,及时,有效,安全的依据护理记录作用护理记录作用一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄
15、悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。存在的问题存在的问题不使用医学用语,自造用语记录内容与医嘱不一描述不确切护理过程记录不完整病情观察不连续关键点反应不详细,不及时或无记录记录流水账时间观念差替别人签名自己潦草,无法辨认或涂改数据,内容 提前记录出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄
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