个案护理汇报范例课件.ppt

1、一例桥脑出血的护理一例桥脑出血的护理 个案分享个案分享3/28/2022讨论讨论汇报内容病史介绍病史介绍1护理评估、护理措施、护理结局护理评估、护理措施、护理结局2反思与不足反思与不足34前言前言同侧面瘫、同侧外展神经麻痹对侧肢体偏瘫，感觉障碍吞咽困难，声音嘶哑病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢.脑桥腹外侧综脑桥腹外侧综合征合征（Millard-Gubler syndrome）个案情况个案情况既往史既往史 床号：床号：16床 姓名姓名：陈xx 性性 别别：女 年龄：年龄：64岁 入院时间入院时间： 201

2、5-1-19 06:45由急诊收入我科 主主 诉诉：突发意识障碍4小时。 现现 病病 史史： 患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍， 呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。” 个案基本资料个案基本资料入院诊断：脑干出血专科体查及一般情况：神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常。急诊带入尿管。个案基本资料个案基本资料既往史既往史既既

3、 往往 史：史：高血压 过过 敏敏 史：史：无吸烟、饮酒吸烟、饮酒：无家家 族族 史：史：无遗传病史，无类似患者社社 会会 支支 持持：广州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。入院护理评估入院护理评估生命体征：生命体征： T:36.2 HR：101次/分 R：21次/分 Bp:176/104mmHgBp:176/104mmHg呼吸功能：呼吸功能：双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音循环系统：循环系统：心律齐、各瓣膜 未闻及病理性杂音神经功能神经功能: :GCS评分：3 3分；双瞳2mm，等大等圆，对光反射灵敏；肌力

4、：左上肢左上肢I I级，左级，左下肢下肢IIII级，右侧级，右侧I I级级, ,肌张力正常入院护理评估入院护理评估营养状态:NRS2002评分为 3 分，BMI19.22,留置胃管精神状态：昏迷ADL评分：0分,重度依赖DVT风险评估：Autar深静脉血栓风险评分：15分排泄：留置尿管留置尿管，入院前大便正常皮肤黏膜：无破损，压疮风险评分23分诊疗经过诊疗经过病人情况：病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级，右侧I级。入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L处理：处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予静脉滴注,滴速3ml/h。禁

5、食。病人情况：病人情况：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级。Bp：149-151/98-100mmHg,处理：持续控制血压。予停留胃管GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。T:38.7予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0。GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上肢III级,右下肢II级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。诊疗经过诊疗经过GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍无

6、法自排小便予重置尿管。间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体训练患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊脱水药：20%甘露醇降压药：硝酸甘油止血药：尖吻蝮蛇血凝酶营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星护胃：奥美拉唑用药情况氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮用药情况用药情况辅助检查血液检查尿液检查四肢静脉血管彩超CT及MRI心电图胸片辅助检查辅助检查 项目日期白细胞*109/L血红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-5

7、43.5-5.3135-1452015-1-1914.891264.2878.943.63.11452015-1-203.6143.02015-1-213.4143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79实验室指标（一）实验室指标（一）提示存在感染及提示存在感染及电解质紊乱电解质紊乱影像学资料影像学资料 1月19日CT 1月20日CT1月月1月28日MRI冠状面 1月28日MRI脑干出血脑干出血的常规的的常规的护理护理 个性化个性化的护理的护理 营养的营养的干预干预 尿管的尿管的护理护理预防压疮预防压疮的护理的护理DVTD

8、VT的预防的预防肢体肢体功能锻炼功能锻炼指导指导吞咽的干预吞咽的干预并发症的干预并发症的干预意识障碍潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变尿潴留误吸的风险DVT风险有皮肤完整性受损的危险营养失调低于机体需要量废用性肌萎缩危险自理能力缺陷躯体移动障知识缺乏护理问题护理问题时间时间依据依据护理护理问题问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/11. GCS评分3分，四肢肌力I级-II级； 2.CT显示为脑干出血，出血量为5ml潜在并发症：再出血，脑疝1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；3.控

9、制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。5.摇高床头15-30促进颈静脉回流1.1.患者患者GCSGCS评分评分由由3 3分分-7-7分分-10-10分分-12-12分分-14-14分分2.2. 29/1MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；血压波动情况血压波动情况时时间间依据依据护理护理问题问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/11.患者入院时呕吐2次；2.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水3.白细胞14.89*109/L、中性粒细胞计数为73.6 *109/L；有误吸的

10、危险1.体位：入院后呕吐予头偏向一侧，生命体征稳定后予摇高床头15-30；2.床边备吸痰用物，按需吸痰；3.遵医嘱Q8h雾化吸入，抗炎；4.予持续胃管内泵入营养液；5.口腔护理：使用刷牙法进行口腔护理，保持患者口腔清洁；6.监测患者的体温、血象及胸片结果。1. 患者痰液逐渐减少，现不需吸痰；2. 20/1体温为38.7，予对症处理后无发热；3. 26/1胸片显示仍有感染灶；4.28/1白细胞计数8.95*109/L、中性粒细胞计数为70.7 *109/L日期日期依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价1/191/19 血钾为3.1mmol/L电解质紊乱：与低钾血症有关1.与胃管

11、内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入；2.观察患者心电图的表现、观察有无腹胀；3.动态关注电解质情况；1.23/1血钾为3.6mmol/L.时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/119/1Autar深静脉血栓风险评估为15分，属于高危、D-二聚体为45有下肢深静脉血栓的风险1.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；2.指导患者家属行预防DVT发生的功能锻炼，并每日登记护理剂量3. 监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果4.建议患者家属购买弹力袜5.与主管医生联系行四肢静脉血管彩超1.家属掌握预防血栓形成的锻炼方法。2. 患者四肢彩超没有发生深静脉血栓26/1D-

12、二聚体为587587时间时间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评价结局评价19/119/1患者昏迷，小便失禁排尿障碍1.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐+红外线灯照射40min，3小时内患者仍未排尿，予留置尿管。1. 患者尿常规正常；2. 仍未拔出尿管。时时间间依据依据护理问题护理问题护理措施护理措施结局评结局评价价19/1患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低有便秘的风险1.遵医嘱予补钾；2.次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次

13、注入温开水200 250 ml，分5 6 次注水，每天注水10001500 ml.3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准。4.至21日3天内未排便，予开塞露注肛5.与主管医生沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。1月21日后每1-2日排成型大便1次日期日期依据依据护理问护理问题题护理措施护理措施结局评价结局评价1/191.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级2Barthel指数评分由01.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩1.入院第一天给予良肢位摆放 ，防止下肢屈曲挛缩和足下垂1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢II

14、I级。2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸2.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手指操及足趾训练3.第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动3-4次/天、被动/主动下肢运动3-4次/天、10次/次。4.4.鼓励支持：鼓励支持：28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/129/1坐位训练坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次20次，每日训练3-4次专科护士指导：床头渐抬高坐位训练：初次坐起时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被

15、动坐起方法。可先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。每天坐起1h/2-3次/天,时间时间依据依据护理诊护理诊断断护理措施护理措施结局评价结局评价20/120/1NRS2002评分为3分营养失调营养失调的风险的风险1.予力全平持续胃管泵入，现滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉汤150-200ML；3.指导患者买益力佳，每天加6勺 1.28/1血红蛋白为112g/L,红细胞总数为3.79*109/L日期日期依据依据护理诊断护理诊断护理措施护理措施结局评价结局评价19/1患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎

16、、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V吞咽障碍：吞咽障碍：与疾病有关1.颜面部按摩2.2.口腔操、口腔操、鼓腮、3.请康复科会诊指导家属购买凝固粉：指导家属购买凝固粉：每日每日用凝固粉训练患者的吞咽功用凝固粉训练患者的吞咽功能能床边吞咽功能训练（腹式呼床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）唇舌练习、咽部电刺激）1. 患者能配合吞咽功能训练时间时间依据依据护理护理诊断诊断护理措施护理措施结局评结局评价价1 1月月2727日日1患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛2夜间睡眠差3数字疼痛评分为8分疼痛疼痛播放轻音乐分散患者的注意力播放轻音乐分散患者

17、的注意力30/1患者疼痛评分为6分鼓励支持：鼓励支持：与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者 ，录制孙子的视频与其分享药物：药物：使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反应，扶他林外涂5-6次/d,红外线照射2次/d请疼痛科会诊启用疼痛评估单，动态跟踪患者疼痛治疗的效果时间时间依据依据护理护理诊断诊断护理措施护理措施结局评结局评价价1 1月月2727日日1患者表现出心情低落2面部表情少露微笑3拒绝打针4想拔除胃管经口进食焦虑焦虑1.主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法患者积极配合治疗，间中情绪不佳2.向患者和家属讲解康复程度3.与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者 ，录制孙子的视

18、频与其分享4.4.药物：药物：使用黛力新并注意其不良反应，1月30日与主管医生沟通，加用奥氮平。时间护理问题解决程度1 1月月1 19 9至至3030日日意识障碍患者GCS评分由3分改善为14分有误吸的风险患者未发生误吸，但未拔除胃管排便型态改变-便秘已解决排尿异常-与泌尿系感染有仍留置尿管有营养失调的风险血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险自理能力缺陷、移动障碍ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢II级，右侧I级改善为左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。有皮肤完整性受损患者未发生压疮焦虑患者基本配合治疗，间中情绪不好疼痛疼痛为6分困惑与不足12拔尿管困难拔尿管困难的干预不到的干预不到位位对患者的疼对患者的疼痛管理不及痛管理不及时时