三焦辨证课件.ppt
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- 三焦 辨证 课件
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1、三焦辨证三焦辨证三焦辨证理论的产生:三焦辨证理论的产生: 吴鞠通吴鞠通倡导倡导三焦辨证三焦辨证。温病条辨温病条辨“历取前贤精妙,考之历取前贤精妙,考之内经内经,参以心得参以心得” ,仿,仿伤寒论伤寒论六经辨证的体例,六经辨证的体例,以三焦为纲,病名为目,把温病病位从上、中、以三焦为纲,病名为目,把温病病位从上、中、下三焦进行辨证,与卫气营血辨证理论一纵一下三焦进行辨证,与卫气营血辨证理论一纵一横,较为全面的反映了温病的病变本质,形成横,较为全面的反映了温病的病变本质,形成了较为完整的温病辨证体系。了较为完整的温病辨证体系。Q:Q:三焦辨证有何意义?三焦辨证有何意义?对温病病位的概括:对温病病位
2、的概括:三焦主化气行水,将五脏六腑三焦主化气行水,将五脏六腑划入三焦,以此说明病机演变,能正确辨别病位。划入三焦,以此说明病机演变,能正确辨别病位。揭示温病传变的规律:揭示温病传变的规律:三焦辨证虽然具有脏腑辨证三焦辨证虽然具有脏腑辨证的性质,但与内科的脏腑辨证不尽相同。三焦辨证的性质,但与内科的脏腑辨证不尽相同。三焦辨证反映了温邪的传变,反映了温邪的传变,“始上焦,终下焦。始上焦,终下焦。”指导温病的治疗指导温病的治疗:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。”(一)三焦的证候与病机(一)三焦的证候与病机 上焦主要包括在胸部的手太阴肺与手厥阴心包;上焦主要包括在胸
3、部的手太阴肺与手厥阴心包;中焦主要包括腹部的阳明胃、肠及太阴脾;中焦主要包括腹部的阳明胃、肠及太阴脾;下焦主要包括下腹部的足少阴肾及足厥阴肝下焦主要包括下腹部的足少阴肾及足厥阴肝。1、上焦证:、上焦证:上焦病证包括了肺及心(心包)的病上焦病证包括了肺及心(心包)的病变,其中肺,特别是肺卫的病变多见于新变,其中肺,特别是肺卫的病变多见于新感温病的感温病的初期。初期。 上焦上焦证的常见证候类型有以下几种:证的常见证候类型有以下几种: (1)邪犯肺卫证:)邪犯肺卫证:发生于发生于温病初起温病初起,“温邪上受,首先温邪上受,首先犯肺犯肺”。 肺合皮毛而统卫,肺合皮毛而统卫,其气道与鼻窍相通,其气道与鼻
4、窍相通,故故温邪温邪从口鼻而入,首先犯肺,使肺卫同从口鼻而入,首先犯肺,使肺卫同时受邪。时受邪。主要症状:主要症状: 发热,微恶风寒,咳嗽,头痛,口微渴,舌边尖发热,微恶风寒,咳嗽,头痛,口微渴,舌边尖红赤,舌苔薄白欠润,脉浮数等。红赤,舌苔薄白欠润,脉浮数等。 该证候又称为该证候又称为邪袭肺卫邪袭肺卫证。证。 该证候类型实属卫分证,该证候类型实属卫分证,以发热,微恶以发热,微恶风寒,咳风寒,咳嗽嗽为辨证要点。为辨证要点。发热,微恶风寒发热,微恶风寒卫受邪郁的标志卫受邪郁的标志咳嗽咳嗽肺气失宣肺气失宣主要病机主要病机(2)肺热壅盛证:)肺热壅盛证: 如犯于肺卫的温邪进一步由表入里,肺如犯于肺卫
5、的温邪进一步由表入里,肺热亢盛,可造成邪热壅肺,肺气闭阻。热亢盛,可造成邪热壅肺,肺气闭阻。 主要症状:身热,汗出,咳喘气促,口主要症状:身热,汗出,咳喘气促,口渴,苔黄,脉数等。渴,苔黄,脉数等。 该证候类型又称为邪热壅肺证。该证候类型又称为邪热壅肺证。 温邪自肺卫传入气分身热,无恶寒 里热壅迫,津液外泄汗出 液为热耗,津为汗伤口渴 肺气壅塞,闭郁失宣咳喘气促 里热壅盛苔黄脉数以身热,咳喘,苔黄为辨证以身热,咳喘,苔黄为辨证要点。要点。主要病机:邪热壅肺,肺气闭郁主要病机:邪热壅肺,肺气闭郁咳喘并见与单纯咳嗽不同咳喘并见与单纯咳嗽不同:咳嗽咳嗽肺气失宣肺气失宣咳喘咳喘肺气壅盛,闭郁失宣肺气壅
6、盛,闭郁失宣邪袭肺卫与邪热壅肺的异同:邪袭肺卫与邪热壅肺的异同:同同:病变部位都在肺异异:邪袭肺卫邪袭肺卫-属表证,故有发热微恶风寒 邪热壅肺邪热壅肺-已至气分,无微恶风寒之症,而以发热 汗出、口渴、咳喘气促为主要表现喘促是肺气壅塞的重要征象喘促是肺气壅塞的重要征象与肺气不宣之咳嗽不同与肺气不宣之咳嗽不同(3)湿热阻肺证:)湿热阻肺证: 湿湿热性质的病热性质的病邪亦可邪亦可犯于肺犯于肺,出现,出现卫受湿遏,卫受湿遏,肺气失宣肺气失宣的病机变化。的病机变化。 主要主要症状症状:恶:恶寒发热,身热不扬,胸闷,咳寒发热,身热不扬,胸闷,咳嗽,咽痛,苔白腻,脉濡缓嗽,咽痛,苔白腻,脉濡缓等。等。以恶寒
7、,身热不扬,胸闷,咳嗽,苔白腻为辨以恶寒,身热不扬,胸闷,咳嗽,苔白腻为辨证要点。证要点。主要病机变化:主要病机变化:湿郁卫表,肺失宣降湿郁卫表,肺失宣降 即吴鞠通所说:即吴鞠通所说:“肺病湿肺病湿则则气不得化气不得化。” 湿犯太阴湿犯太阴肺肺肺失宣化肺失宣化(4)热陷心包证:)热陷心包证: 心心主神明,而心包代心行令,所以在温病过程主神明,而心包代心行令,所以在温病过程中出现神明失常多责之于中出现神明失常多责之于心包。心包。 邪邪陷心包是指邪热内陷,引起心包络机窍阻闭,陷心包是指邪热内陷,引起心包络机窍阻闭,心不能主神明的病理变化,又称为邪闭心包证。心不能主神明的病理变化,又称为邪闭心包证。
8、主要症状:主要症状:身灼热,身灼热,神昏,肢厥,神昏,肢厥,舌蹇,舌蹇,舌绛舌绛等。等。热陷包络,逼乱热陷包络,逼乱神明神明神神志志异常(神异常(神昏谵语,甚昏谵语,甚或昏愦或昏愦不语);不语);心窍为邪热所闭,气血周行郁阻,不能布达心窍为邪热所闭,气血周行郁阻,不能布达四肢四肢 四末厥四末厥冷不温,一般冷不过肘膝;冷不温,一般冷不过肘膝;心主血属营,邪乘心包,营血心主血属营,邪乘心包,营血受病受病舌舌质红质红绛。绛。邪陷心包证以神昏,肢厥,舌绛为邪陷心包证以神昏,肢厥,舌绛为辨证要点。辨证要点。 病机分析:病机分析:叶天士:叶天士:“舌绛鲜舌绛鲜泽者,包络受邪也泽者,包络受邪也”主要病机:邪
9、陷包络,机窍阻闭主要病机:邪陷包络,机窍阻闭 温 邪肺 卫直 中卫气营心包心神内闭神昏、谵语、舌蹇气血郁阻胸中,阳气不布心主血属营,营热蒸腾胸腹灼热四肢厥冷舌红绛u热热陷心包还常陷心包还常夹痰兼瘀夹痰兼瘀,正如何秀山说:,正如何秀山说:“邪邪陷心包非陷心包非痰迷心窍,即瘀塞心孔痰迷心窍,即瘀塞心孔”。u夹痰者,夹痰者,“平素心虚有痰者,外热一陷,里络平素心虚有痰者,外热一陷,里络就闭就闭”,即指,即指痰热内闭心包之证,痰热内闭心包之证,症见神昏,喉症见神昏,喉间痰鸣,舌绛苔垢间痰鸣,舌绛苔垢等。等。u其其夹瘀者夹瘀者,多系邪热与瘀血互结,多系邪热与瘀血互结,瘀热闭塞心瘀热闭塞心窍窍所致,症见神
10、昏谵语或神志如狂,唇黑甲青,所致,症见神昏谵语或神志如狂,唇黑甲青,舌质紫晦等。舌质紫晦等。 (5)湿蒙心包证:)湿蒙心包证:湿蒙心包指湿蒙心包指气分气分湿热酿蒸痰浊,蒙蔽心包湿热酿蒸痰浊,蒙蔽心包络的病理变化,又络的病理变化,又称为称为“湿湿热酿痰蒙蔽心热酿痰蒙蔽心包证包证”。 主要症状:主要症状:身热,神识昏蒙身热,神识昏蒙,时清时昧,似,时清时昧,似清清似昧似昧,间间有谵语,舌苔垢腻,有谵语,舌苔垢腻,舌质不绛等舌质不绛等。 痰湿蒙蔽心窍,痰湿蒙蔽心窍,心神困扰心神困扰神志昏蒙神志昏蒙邪邪留气分,未入留气分,未入营血营血舌舌质质不绛不绛湿热湿热上泛上泛舌苔垢腻舌苔垢腻湿蒙心包证湿蒙心包证
11、以神志昏蒙,以神志昏蒙,舌苔垢腻为辨证要点。舌苔垢腻为辨证要点。 主要病机:主要病机:比神志昏谵轻不伴四肢厥冷主要病机:气分湿热酿蒸痰浊,蒙蔽包络主要病机:气分湿热酿蒸痰浊,蒙蔽包络(6)上焦温病的转归 邪从表解。邪从表解。 邪热犯肺邪热犯肺,严重者,严重者导致导致化源欲绝化源欲绝而危及生而危及生命。命。 邪陷心包,邪陷心包,甚至导致甚至导致内闭外脱内闭外脱而死亡。而死亡。上焦温病一般多见于发病初期。上焦温病一般多见于发病初期。 化源欲绝:化源欲绝:指肺不主气,生气之源衰竭的指肺不主气,生气之源衰竭的病机变化。病机变化。 肺吸纳天气,并与水谷精气结合,积于胸中,名肺吸纳天气,并与水谷精气结合,
12、积于胸中,名曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸,通过心脉而布曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸,通过心脉而布散全身。百脉皆朝宗于肺,脏腑、经络、形体均散全身。百脉皆朝宗于肺,脏腑、经络、形体均受其荣养。受其荣养。 若肺受邪乘,生气之源告困,清气难入,浊气难若肺受邪乘,生气之源告困,清气难入,浊气难出,脏腑失养,则可危及生命。出,脏腑失养,则可危及生命。 肺化源欲绝肺化源欲绝症见喘促、鼻扇、汗出如涌、症见喘促、鼻扇、汗出如涌、脉搏散乱,甚则咳唾粉红血水,面色反黑,脉搏散乱,甚则咳唾粉红血水,面色反黑,烦躁欲绝等。烦躁欲绝等。 正如吴鞠通所说:正如吴鞠通所说:“汗涌、鼻扇、脉散,皆化源欲绝之征兆也。” 化源欲
13、绝属于重险证候,病死率高,故吴化源欲绝属于重险证候,病死率高,故吴鞠通说:鞠通说:“化源绝,乃温病第一死法也。”内闭外脱示意图内闭外脱示意图邪闭心包心气不与肺气相顺接心神内闭(昏谵,舌蹇)气血郁阻胸中,阳气不布(胸腹灼热,四肢厥冷)心主血属营,营热蒸腾(舌红绛)阴竭阳失依附,阴阳离决而脱阳气外脱心神散佚:神昏阳亡:肢体皆厥舌本失养:舌淡无华热闭心包与内闭外脱证的鉴别热闭心包与内闭外脱证的鉴别 热闭心包证热闭心包证,其,其神昏多兼谵语神昏多兼谵语,为邪热扰乱神,为邪热扰乱神明所致;虽有明所致;虽有肢厥肢厥,但,但胸腹仍灼热如焚胸腹仍灼热如焚,为阳,为阳热郁于膻中,阳气不能布达四肢所致;营热蒸热郁
14、于膻中,阳气不能布达四肢所致;营热蒸腾而见腾而见舌质红绛舌质红绛。 内闭外脱证内闭外脱证, 其神昏多为其神昏多为昏愦不语昏愦不语,为心神散,为心神散佚所致;佚所致; 其其肢体厥冷不温肢体厥冷不温,为阳气散佚,失于,为阳气散佚,失于温煦所致;阳气不能荣润舌本,温煦所致;阳气不能荣润舌本,舌淡而无华舌淡而无华。 吴鞠通说:吴鞠通说:“2、 中焦证:中焦证: u中焦中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等肠等. .u温温邪传入中焦一般属温病的中期或邪传入中焦一般属温病的中期或极期极期, ,病变比较严重。病变比较严重。u中焦中焦证常见的病证证常见的病证主要有以下几种:主要有以下几种
15、: (1)阳明热炽证:)阳明热炽证: 指热入阳明,里热蒸迫而盛于内外的证候,指热入阳明,里热蒸迫而盛于内外的证候,又称胃热亢又称胃热亢盛证、胃经热盛证、阳明经证。盛证、胃经热盛证、阳明经证。 主要症状主要症状:壮壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。引饮、脉洪大而数等。 邪热入胃,正气奋起抗邪,邪正剧争,里热蒸邪热入胃,正气奋起抗邪,邪正剧争,里热蒸迫,外而肌肉,里而脏腑,无不受其熏灼。迫,外而肌肉,里而脏腑,无不受其熏灼。为气分的主要病变为气分的主要病变里里热亢盛,蒸热亢盛,蒸津外出津外出壮壮热、大汗热、大汗出;出; 邪邪热热扰心扰心心烦心烦,邪热,邪
16、热上蒸上蒸面面红红赤;赤; 邪邪热耗伤热耗伤阴液阴液口渴口渴而多饮,喜饮而多饮,喜饮凉水;凉水; 脉脉洪大洪大而数而数邪邪热盛于内外的热盛于内外的表现。表现。 熏蒸熏蒸之热弥漫内外而未里之热弥漫内外而未里结成实结成实 “散漫浮散漫浮热热”或或“无形热盛无形热盛”。阳明热炽证以壮热,汗多,渴饮,苔黄燥,脉洪阳明热炽证以壮热,汗多,渴饮,苔黄燥,脉洪大为辨证要点。大为辨证要点。 (2)阳明热结证:)阳明热结证: 指指肠道中邪热与糟粕相结,耗伤阴津,肠道肠道中邪热与糟粕相结,耗伤阴津,肠道传导失司的证候,又称热结肠传导失司的证候,又称热结肠腑证、阳明腑证、腑证、阳明腑证、肠道热结证。肠道热结证。 主
17、要症状:主要症状:日晡潮热,或有谵语,大便秘结,或热结旁日晡潮热,或有谵语,大便秘结,或热结旁流,腹部硬满疼痛,舌苔黄黑而燥,脉沉实有力流,腹部硬满疼痛,舌苔黄黑而燥,脉沉实有力等。等。 里里热结聚于肠道,而下午阳热热结聚于肠道,而下午阳热较盛较盛发热发热日晡益甚;日晡益甚;胃肠邪胃肠邪热扰乱心神热扰乱心神谵语谵语;肠道热结津伤,肠道热结津伤,传导失职传导失职大便大便秘结秘结不通,不通,或或热迫津液从燥结热迫津液从燥结旁流旁流下下利稀水,其气臭秽;利稀水,其气臭秽;肠道中燥屎热结阻塞,气肠道中燥屎热结阻塞,气机不通机不通腹部腹部硬满疼痛;硬满疼痛;腑实腑实津伤津伤舌苔舌苔老黄而干燥,甚则可见黑
18、燥之苔。老黄而干燥,甚则可见黑燥之苔。脉脉沉实有力沉实有力肠肠腑热结之征。腑热结之征。 阳明阳明热结证以潮热,便秘,苔黄黑而燥,脉沉实热结证以潮热,便秘,苔黄黑而燥,脉沉实有力为辨证要点。有力为辨证要点。 另外另外,还有因邪热损伤肠络,血溢肠间,而,还有因邪热损伤肠络,血溢肠间,而致肠腑蓄血者,症见身热夜甚,神志如狂,大便致肠腑蓄血者,症见身热夜甚,神志如狂,大便色色黑等黑等 吴又可吴又可说:说:“尽因失下,邪热久羁,无由以尽因失下,邪热久羁,无由以泄,血为热搏,留于经络,败为紫血,溢于肠泄,血为热搏,留于经络,败为紫血,溢于肠胃胃”。 该该证病位虽也在肠腑,但属邪热与瘀血相结,证病位虽也在肠
19、腑,但属邪热与瘀血相结,与阳明热结之证邪热与燥屎相结不同。与阳明热结之证邪热与燥屎相结不同。 (3)湿邪困湿邪困脾证:脾证:多为气分湿热类温病初起湿重热轻的病变。多为气分湿热类温病初起湿重热轻的病变。主要主要症状:症状:症症见身热不扬,胸脘痞满,泛恶欲呕见身热不扬,胸脘痞满,泛恶欲呕,身重肢,身重肢倦,苔白腻,脉濡缓等倦,苔白腻,脉濡缓等。 辨证要点:身热不扬,辨证要点:身热不扬,脘痞,苔白腻,脉濡缓。脘痞,苔白腻,脉濡缓。主要病机变化:主要病机变化: 湿重热轻,脾气受困,升运失司,气机郁阻。湿重热轻,脾气受困,升运失司,气机郁阻。 湿郁气机湿郁气机胸闷脘痞胸闷脘痞 脾失健运,胃失和降,浊气上
20、逆脾失健运,胃失和降,浊气上逆泛恶欲呕泛恶欲呕 湿浊偏重湿浊偏重舌苔白腻,或白苔满布,或白多黄少舌苔白腻,或白苔满布,或白多黄少(4)湿热中阻证:湿热中阻证:指指湿热性质的病湿热性质的病邪困邪困阻于中焦脾胃的证阻于中焦脾胃的证候。候。多为湿渐化热,湿热并重,或热重湿轻的病多为湿渐化热,湿热并重,或热重湿轻的病变。变。 主要主要症状症状:高热持续,不为汗衰,烦躁不:高热持续,不为汗衰,烦躁不安,脘腹痛满,恶心欲呕,舌苔黄腻或黄浊。安,脘腹痛满,恶心欲呕,舌苔黄腻或黄浊。里里热热偏盛偏盛发热持续;发热持续; 湿热相蒸湿热相蒸虽虽汗出而热势不汗出而热势不衰;衰; 中焦中焦湿热互结,升清降浊受阻,气机
21、失湿热互结,升清降浊受阻,气机失于宣展于宣展 脘脘腹痛腹痛满;满; 湿热湿热中阻,胃气中阻,胃气上逆上逆恶心呕吐。恶心呕吐。 舌苔舌苔黄腻或黄浊黄腻或黄浊,为为湿热互结的征象。湿热互结的征象。湿热湿热中阻证中阻证以身热,脘痞,呕恶,以身热,脘痞,呕恶,苔黄腻或黄浊苔黄腻或黄浊为为辨证要点。辨证要点。 (5 5)湿热积滞搏结肠腑证:湿热积滞搏结肠腑证:指肠腑湿热与糟粕积滞相搏,肠道传导失职指肠腑湿热与糟粕积滞相搏,肠道传导失职的证候。的证候。主要症状:主要症状:身热,烦躁,胸脘痞满,身热,烦躁,胸脘痞满,腹痛不食,腹痛不食,大便溏大便溏垢如败酱,便下不爽,舌赤,苔黄腻或黄浊,脉垢如败酱,便下不爽
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