三甲评审实施细则解读精讲课件.ppt

1、三甲三甲复复审审 实施细则解读实施细则解读讲授：饶慧兰总监讲授：饶慧兰总监2015年年11月月3号号提提 要要 医院评审的概念医院评审的概念 实施细则内容解读实施细则内容解读 评审方法与流程评审方法与流程 医院评审概念医院评审概念 概念概念 ：是指医院根据医疗机构基本标准和医是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展院等级评审标准，开展自我评价自我评价, 持续改进医持续改进医院工作院工作,并接受并接受卫生行政部门卫生行政部门对其规划级别功对其规划级别功能任务达成情况进行能任务达成情况进行评价评价，以确定医院等级，以确定医院等级的过程。的过程。实施细则内容解读实施细则内容解读读读 懂懂

2、 标标 准准 标准之间的内在逻辑关系标准之间的内在逻辑关系 贯穿于始终理念：贯穿于始终理念： PDCA 全面质量管理的基本工具：全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环）循环（戴明环） 我们要实施一项质量管理就要首先制定我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。决的问题，进入下一次循环。

3、 PDCA循环循环 计划计划Plan实施实施Do处理处理Action检查检查CheckPDCA PDCA 改进改进 再改进再改进 不断改进不断改进原有水平原有水平PDCA新目标新目标再新目标再新目标PDCA循环螺旋式上升循环螺旋式上升 追求的管理理念追求的管理理念起起点点 标准的重点与难点内容标准的重点与难点内容 （如何准备）（如何准备） P D C A计划计划 执行执行 检查检查 再执行再执行重点重点1 重点重点2 问题问题 原因原因 重点重点1：计划（：计划（P）执行执行(D) 计划（计划（P）：）： 法律法规、规章制度、岗位职责、法律法规、规章制度、岗位职责、 操作流程、实施方案、预案等

4、。操作流程、实施方案、预案等。 法律法规法律法规: 物业管理条例物权法物业管理条例物权法保安服务管理条例物业承接查验办法民保安服务管理条例物业承接查验办法民法通则合同法消费者权益保护法治安法通则合同法消费者权益保护法治安管理处罚条例管理处罚条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例 公司及医院公司及医院下发文件下发文件: 红头文件红头文件 标明制订、修订、新订日期标明制订、修订、新订日期; ; 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了制度（流程）名称、目录、页数清晰明了; ; 形成系列丛书，各部门均配备形成系列丛书，各部门均配备; ; 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手重点制度、流程分别印制小手册下

5、发，人手 一册一册; ;预预 案案 内容：内容： 制定预案：组织管理、人员技术、设备、通讯制定预案：组织管理、人员技术、设备、通讯 每一个每一个环节都要落实到具体的人环节都要落实到具体的人 培训、演练：培训、演练： 问题、分析：问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析归因分析：对演练的结果进行因果分析 持续改进：持续改进：主要问题主要问题 规章制度缺失、不健全；规章制度缺失、不健全； 规章制度未有修订、更新；规章制度未有修订、更新； 部门未有相应规章制度；部门未有相应规章制度； 只有规章制度没有相关工作流程；只有规章制度没有相关工作流程； 培训：培训： 计划计划记录记录时间、地点、参加人

6、员时间、地点、参加人员( (签签到到)内容内容考核考核结果记载结果记载 考核：考核： 标准、办法、记录；标准、办法、记录； 演练：培训、演练、分析、整改；演练：培训、演练、分析、整改； 执行（执行（D）：记录；）：记录；无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺内容；项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与实际情况不符合；记录差错，与实际情况不符合；检查（检查（c）再执行（再执行（A） 检查、督导：记录、发现问题；检查、督导：记录、发现问

7、题； 评价：指标体系；评价：指标体系； 分析分析: 怎样分析原因？怎样分析原因？ 制定措施：制定措施： 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责 任人等。任人等。分析问题的基本工具分析问题的基本工具 因果分析图因果分析图 流程图流程图 控制图控制图因果分析图因果分析图 因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（FishboneFishbone）。）。 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决量问题（结果）来寻找

8、原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。质量问题的方法。 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。至能具体采取措施为止。质量结果质量结果原因原因1：人力：人力原因2：环境原因原因3：财力：财力原因原因4：设备：设备原因原因2：环境：环境主鱼骨主鱼骨绘制因果分析图时注意事项绘制因果分析图时注意事项1、原因分析应当细到能采取措施为止。、原因分析应当细到能采取措施为止。2、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找

9、到具体关键环节。层深入，找到具体关键环节。3、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决施去解决流流 程程 图图 流程图：流程图：1 1、通过图示的方法表示物业项目各项通过图示的方法表示物业项目各项工作工作程序程序以及以及具体服务的完整具体服务的完整过程过程；2 2、寻问题或找不足；、寻问题或找不足； 如何优化流程：如何优化流程： 某些操作能否被省略或合并？某些操作能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人员执行（在有适当的某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培培 训前提下）？训前提下）？ 操作地点、操作人员、设备或其他资源能操作地点、操作人员、

10、设备或其他资源能 否变动？否变动？ 是什么原因引起工作或服务延误，如何减少是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？或消除？ 目前流程中的目前流程中的“瓶颈瓶颈”有哪些？有哪些？ 它们是如何发生的？发生的时间和地点？它们是如何发生的？发生的时间和地点？ 完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多 少？其变异程度（标准差）有多大？少？其变异程度（标准差）有多大？ 是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？质量控制图质量控制图 控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量

11、的中心趋势与离散的变化，以映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。作用。内内 容容第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性( (新增新增) )第二章第二章 医院服务医院服务第三章第三章 医院安全医院安全第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进第五章第五章 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进( (新增新增) )第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 医院服务能力评价医院服务能力评价( (新增新增) )第八章第八章 医院日常统计学评价指标医院日常统计学评价指标( (新增新增

12、) ) 第一章至第七章各章节的条款第一章至第七章各章节的条款分布分布 章章节节条条款款核心条款（）核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性6 31 33 4第二章第二章 医院服务医院服务 8 33 38 5第三章第三章 患者安全患者安全 10 25 26 4第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管 理与持续改进理与持续改进 27 163 379 27第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量 持续改进持续改进 5 30 53 2第六章第六章 医院管理医院管理 11 60 107 6第七章第七章 医院评价及医院评价及 技术指标技术指标 3 87 合计合计70 429 636 48

13、结果判定的依据结果判定的依据 判定原则是要达到判定原则是要达到“- -良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“- -合格合格”档的要求，档的要求， 到到“- -优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“- -良好良好”档的要求。档的要求。 C C 合格合格 B B 良好良好A A 优秀优秀第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款其中：其中：50条核心条目条核心条目C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分C级级或或5分分B级级或或7分分A级级或或10分分甲甲等等90%60%20%100%70%20%乙乙等等80%

14、50%10%100%60%l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 与物业相关的核心条款与物业相关的核心条款1 1条条（）（）1 14 43 32 2 编制各类应急编制各类应急预案预案。1 14 43 32 2编制各类应急编制各类应急预案预案。（）（）【】1 1根据根据灾害灾害脆弱性脆弱性分析分析的结果制的结果制订订各种专项预案各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2 2制制订订医院应对各类突发事件的医院应对各类突发事件的总体总体预案预案和和部门部门

15、预案预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序类人员的职责以及应急反应行动的程序。3 3有节假日及夜间应急相关工作有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯应急通讯工具工具等等。【】符合符合“”，并，并编制编制医院医院应急应急预案手册预案手册，方便员工随时查阅，各部方便员工随时查阅，各部门各级各类人员门各级各类人员知晓知晓本部门和本岗位相关职责与流本部门和本岗位相关职责与流程。程。【】符合符合“”，并，并定期定期并及时修订并及时

16、修订总体预案和专项预案总体预案和专项预案，持续完善持续完善。第二章第二章 医院服务医院服务强调强调 突出各种服务突出各种服务流程的科学设计与优化流程的科学设计与优化 一、投诉管理一、投诉管理(投诉流程）投诉流程）【落实点落实点】 实行实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专门部门，设立或指定专门部门统一统一接受、处接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（）（） 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案及电话，建立健全投诉档案及流程流程； 根据患者和员工的

17、投诉，持续改进服务质量；根据患者和员工的投诉，持续改进服务质量； 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训对员工进行纠纷防范及处理的专门培训 ； 二、就诊环境管理二、就诊环境管理 【落实点落实点】 保安引导、咨询服务；保安引导、咨询服务； 环境清洁、舒适、安全；环境清洁、舒适、安全； 执行执行无烟医疗机构标准（试行）无烟医疗机构标准（试行）； 落实创建落实创建“平安医院平安医院”九点要求；九点要求；第三章第三章 患者安全患者安全 强调：强调： 患者安全十大目标、确保患者安全患者安全十大目标、确保患者安全v与物业相关的与物业相关的1 1条核心标准（）条核心标准（）3.1.2.1 3.1.2.1 在诊疗

18、活动中，在诊疗活动中，严格执行严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。39一、严格执行查对制度，准确识别患一、严格执行查对制度，准确识别患者身份者身份【落实点落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证、病历号）管理历号）管理 严格执行查对制度，应同时使用严格执行查对制度，应同时使用2 2种方法核对患者种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知实施有创诊疗活动前，实施者亲自

19、对患者或家属告知 善关键流程的患者识别措施，健全交接制度善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 使用使用“腕带腕带”作为辨识患者的有效手段作为辨识患者的有效手段 （手术患者、重症患者、意识神志不清患者）（手术患者、重症患者、意识神志不清患者）40二、执行手卫生规范，二、执行手卫生规范， 落实医院感染控制基本要求落实医院感染控制基本要求【落实点落实点】l正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；l严格遵循手卫生严格遵循手卫生“六步法六步法”程序洗手；程序洗手；l院感部门加强手卫生设备和洗手依从院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测性监测41三：防范与减少患者跌倒

20、、坠床、压疮发三：防范与减少患者跌倒、坠床、压疮发生生【落实点落实点】 l建立患者跌倒建立患者跌倒/ /坠床、压疮管理的相关制度、预坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程；案和处理流程； l对有跌倒对有跌倒/ /坠床风险的患者（如儿童、老年人、坠床风险的患者（如儿童、老年人、 神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；神志不清等患者），使用警示标识和防范措施；l制订压疮诊疗及护理规范制订压疮诊疗及护理规范 ；第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 质量管理的章节权重占三分之二以上质量管理的章节权重占三分之二以上 1/3章节由科室质量管理小组完成章节由科室质量管理小组完成

21、服务质量管理与持续改进服务质量管理与持续改进 【落实点落实点】 服务服务管理管理方案方案、制度、流程、预案及考核体系、制度、流程、预案及考核体系； 培训培训： 建立档案：建立档案：第六章第六章 医院管理医院管理一、依法执业一、依法执业: 核心条款核心条款【落实点落实点】 开展法律法规教育开展法律法规教育 特殊岗位全部具有执业资格特殊岗位全部具有执业资格（）（） 规章制度和岗位职责规章制度和岗位职责二、二、明确管理职责与决策执行机制，实行明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制管理问责制: : 【落实点落实点】 物业物业管理组织机构设置，岗位职责和管理问责制；管理组织机构设置，岗位职责和管理问

22、责制； 工作制度和流程；工作制度和流程； 效能建设，实行目标管理责任制；效能建设，实行目标管理责任制； 信息传达和沟通协调机制；信息传达和沟通协调机制； 管理技能培训，掌握管理技能；管理技能培训，掌握管理技能； 三三、后勤保障管理、后勤保障管理 后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责；后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责； 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（ ） 物流供应系统满足医院需要；物流供应系统满足医院需要； 医疗废物管理制度。医疗废物管理制度。 工作人员的安全防护；工作人员的安全防护； 安全保卫；安全保卫； 消防安全管理

23、消防安全管理（）（）特种设备管理、危险品管理；特种设备管理、危险品管理； 技术人员持证上岗，按技术操作规程工作；技术人员持证上岗，按技术操作规程工作； 环境卫生和无烟医院；环境卫生和无烟医院；四、医院四、医院社会评价社会评价 患者对医院服务体验的评价患者对医院服务体验的评价： 统一问卷内容统一问卷内容 统一调查方法：抽样、发放、回统一调查方法：抽样、发放、回收收 专业人员对医院服务能力的认可程度的评专业人员对医院服务能力的认可程度的评 价：价：评审方法与流程评审方法与流程传传 统统 方方 法法 医院评审的传统方法：医院评审的传统方法：听取汇报听取汇报 资料审核资料审核 现场查看现场查看 不足：

24、不足：评审者难以判断资料的真实有效性；评审者难以判断资料的真实有效性； 忽略了忽略了“以病人为中心以病人为中心”而是以评审而是以评审 者、管理者为导向，评审者难以发现者、管理者为导向，评审者难以发现 系统与过程中的缺失和风险。系统与过程中的缺失和风险。评审流程评审流程 自我评价自我评价 日常评价日常评价 医院的信息评价医院的信息评价 现场评价现场评价 社会评价社会评价 自我评价自我评价: : 医院对照标准开展持续改进的过程医院对照标准开展持续改进的过程日常评价：日常评价：包括行政部门对医院各种日常检查、评价包括行政部门对医院各种日常检查、评价 的结果，卫生行政部门设置的各类质控中心的评价的结果

25、，卫生行政部门设置的各类质控中心的评价信息评价信息评价: : 质量与安全指标（实施细则第七章）、质量与安全指标（实施细则第七章）、 DRGs DRGs指标、单病种指标指标、单病种指标 现场评价：现场评价：系统追踪、个案追踪；系统追踪、个案追踪； 社会评价社会评价: : 患者对医院服务体验的评价、患者对医院服务体验的评价、 专业人员对医院服务能力的认可程度的评价。专业人员对医院服务能力的认可程度的评价。运用诊断相关疾病组（）方法开运用诊断相关疾病组（）方法开展医院评价展医院评价v采取以病案首页信息、电子病历、医院信息采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行系统

26、等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的相关数据信息进行效率和单病种诊疗水平的相关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。全面地反映医院工作状态。 信息评价信息评价疾病诊断相关组（）：疾病诊断相关组（）：代表医院的技术范代表医院的技术范 围，围，600说明医院的综合实力比较强；说明医院的综合实力比较强；病例组合指数病例组合指数(CMI)：代表医疗服务的整体技术难度代表医疗服务的整体技术难度时间效率指数和费用效率指数：时间效率指数和费用效率指数：分别表示收治同类分别表示收治同类 病例的时间长短和费用高低病例的

27、时间长短和费用高低；低分险、低风险组死亡率：低分险、低风险组死亡率：表示医院不该发生表示医院不该发生 死亡的死亡率，代表医疗服务质量；死亡的死亡率，代表医疗服务质量；缺失专业与低分专业的数量缺失专业与低分专业的数量：综合医院技术全：综合医院技术全 面性的测评。面性的测评。现场评价现场评价评审标准与分组评审标准与分组: 3个组、个组、24大类标准、大类标准、486项项 要素要素 管理组：行政管理与医疗管理，综合评管理组：行政管理与医疗管理，综合评审审 医疗组医疗组: 含医技、药师，医疗护理不分家含医技、药师，医疗护理不分家 联合评审；联合评审； 护理组：含院感等，医疗护理不分家，护理组：含院感等

28、，医疗护理不分家，联合评审。联合评审。 现场评审方式现场评审方式 医院现场医院现场2-4天；天； 整体评审与专项评审相结合；整体评审与专项评审相结合； 应用：查阅文档资料、应用：查阅文档资料、 相关访谈、相关访谈、 追踪方法学；追踪方法学； 查阅文档资料查阅文档资料分三步：院、科两级分三步：院、科两级第一步：有无第一步：有无: 法律法规、规章制度、规范与法律法规、规章制度、规范与 指南、流程与预案；指南、流程与预案；第二步：存在形式；第二步：存在形式；第三步：内涵，与医院实际情况是否相符；第三步：内涵，与医院实际情况是否相符；访访 谈谈 法法管理组访谈地图管理组访谈地图医院管理医院管理:访谈人

29、员：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管；主管、其他部门主管；评价要点：评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度；理计划，其他规章制度；人事管理部门：人事管理部门：访谈人员：访谈人员：部门主管和职工；部门主管和职工；评价要点：评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量

30、意识，职工继续教育计划与源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。管理组追踪地图管理组追踪地图质量管理部门：质量管理部门：访谈人员：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他质控员；管、质量主管、其他质控员；评价要点：评价要点：质量管理制度，质量管理制度， 质量改进活动记录（质量改进活动记录（PDCA），），事件报告流（事件报告流（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价；量管理能力评价

31、；信息管理部门：信息管理部门：访谈人员：访谈人员：部门主管和相关人员；部门主管和相关人员；评价要点：评价要点：管理计划，信息安全，病历管理；管理计划，信息安全，病历管理；管理组追踪地图管理组追踪地图病区：病区：访谈人员：访谈人员：病人家属、科主任、医生、护士长、护病人家属、科主任、医生、护士长、护士、患者或家属、士、患者或家属、物业服务人员物业服务人员等；等；评价要点：评价要点：医疗安全、病历质量、三级查房；医疗安全、病历质量、三级查房；后勤部门：后勤部门：访谈人员：访谈人员：物业物业部门经理、主管、员工部门经理、主管、员工；评价要点：评价要点：设设备安全，服务及时性，清洁消毒备安全，服务及时

32、性，清洁消毒等。等。医疗组追踪地图医疗组追踪地图门诊或急诊入院门诊或急诊入院访谈人员：访谈人员：患者和家属、医生、护士、患者和家属、医生、护士、物业物业服务人员服务人员评价要点：评价要点：救护车、急救临床、发生群体外救护车、急救临床、发生群体外伤处置应急流程等。伤处置应急流程等。医疗组追踪地图医疗组追踪地图病区：病区：访谈人员：访谈人员：患者或家属、医生、护士；患者或家属、医生、护士；评价要点评价要点:患者身份识别、患者安全、评估、宣教、患者身份识别、患者安全、评估、宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素的使用、疼痛的评估、应急管理

33、；抗生素的使用、疼痛的评估、应急管理；医技科室：医技科室：访谈人员：访谈人员：医护人员、患者和家属；医护人员、患者和家属；评价要点评价要点:危急值、患者身份识别、患者的评估、危急值、患者身份识别、患者的评估、部门沟通、急救应急的准备等；部门沟通、急救应急的准备等；医疗组追踪地图医疗组追踪地图药剂科：药剂科：访谈人员：访谈人员：医护人员、患者和家属；医护人员、患者和家属；评价要点：评价要点：管理流程、高危药品管理、药物不良反管理流程、高危药品管理、药物不良反应的报告、用药指导；应的报告、用药指导；ICU、CCU：访谈人员：访谈人员：医护人员、家属；医护人员、家属；评价要点：评价要点： 患者的评估

34、、监护仪等设备的管理、患者的评估、监护仪等设备的管理、处置、用药安全、医疗文书、感染控制等；处置、用药安全、医疗文书、感染控制等；医疗组追踪地图医疗组追踪地图手术室手术室访谈人员：访谈人员：手术医生、麻醉师、护士、患者家属；手术医生、麻醉师、护士、患者家属；评价要点：评价要点：身份的识别、手术部位的确认、术前准身份的识别、手术部位的确认、术前准备、麻醉、术中管理、术后监护等；备、麻醉、术中管理、术后监护等；麻醉科：麻醉科：访谈人员：访谈人员：麻醉师、患者家属；麻醉师、患者家属；评价要点：评价要点：苏醒等。苏醒等。护理组追踪地图护理组追踪地图门诊或急诊入院门诊或急诊入院访谈人员：访谈人员：患者和

35、家属、护士、医生患者和家属、护士、医生评价要点评价要点:急救临床、发生群体外伤处置应急急救临床、发生群体外伤处置应急流程、患者的评估、急救人员的资质等。流程、患者的评估、急救人员的资质等。病区病区访谈人员访谈人员:患者和家属、护士患者和家属、护士评价要点：评价要点：患者身份识别、宣教、患者的转患者身份识别、宣教、患者的转运、管道、应急管理。运、管道、应急管理。护理组追踪地图护理组追踪地图治疗室治疗室访谈人员：访谈人员：护士；护士；评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制；药品管理，冰箱，化疗，感染控制；污物室污物室访谈人员：访谈人员：护士、护士、清洁工清洁工；评价要点评价要点: 废弃

36、物分类与处理，针扎处理，清洁工废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工 具管理具管理；护理组追踪地图护理组追踪地图护士站及走廊护士站及走廊访谈人员：访谈人员：护士、医生、护士长；护士、医生、护士长；评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值；历，医嘱处理，危急值；ICU访谈人员：访谈人员：护理人员，医师，患者家属护理人员，医师，患者家属;评价要点：评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置应急处置;护理组追踪地图护理组追踪地图供应室供应室访谈人员：访谈人员：护士长，护士，护士长，护士，相关科

37、室护理人员相关科室护理人员；评价要点：评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理；区域，通道，召回，应急管理；手术室手术室访谈人员：访谈人员：护士、医生、手术医生、麻醉师、患者护士、医生、手术医生、麻醉师、患者家属；家属；评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护；护；评审方法的创新：追踪方法学评审方法的创新：追踪方法学追踪方法学追踪方法学 追踪方法学：追踪方法学：体现了体现了“病人为中心病人为中心

38、”的服务理念，的服务理念，评审委员被调整成一个病人的角色，以评审委员被调整成一个病人的角色，以“病人病人”实实际感受诊疗服务的经历。际感受诊疗服务的经历。 包括：个案追踪和系统追踪，评审专家以病人的角包括：个案追踪和系统追踪，评审专家以病人的角色一旦在个案追踪的某环节发现了问题，就会转入色一旦在个案追踪的某环节发现了问题，就会转入系统追踪，看看是某个人的问题还是系统和组织的系统追踪，看看是某个人的问题还是系统和组织的问题。问题。追踪过程追踪过程 住院患者中，医疗服务横跨多科住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；多单元者； 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图；选择一位患者，透过病历，形成一

39、个路线图； 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范；际标准规范； 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题组织系统问题(转入系统追踪转入系统追踪) ； 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或文件；在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或文件； 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格；格； 换句话说，追踪可以使评价者通过以病人角度换句话说，追踪可以使评价者通过以病人角度“看看”到治疗、

40、服务过程，然后全面分析提供治疗、护到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。理、服务的医院情况。追踪实例：感控追踪追踪实例：感控追踪 重点实地部门访视重点实地部门访视: 医疗废弃物处理中心、污水处理中心。医疗废弃物处理中心、污水处理中心。 感控追踪感控追踪 感染控制追踪的目标是确定该组织的感感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点，并进一步识别出染控制优势和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动。消除风险的必要行动。追踪焦点追踪焦点 手卫生手卫生( (依从性、正确率依从性、正确率) )； 院感委员会计划的执行；院感委员会计划的执行； 感染监测指标体系；感染监测

41、指标体系； 环境（无菌、清洁、污染、普通区域）环境（无菌、清洁、污染、普通区域）； 消毒与隔离程序消毒与隔离程序； 应急程序应急程序； 人员培训人员培训；感控追踪感控追踪 入院前：病人免疫系统和感染状态评估；入院前：病人免疫系统和感染状态评估； 入院时：分诊、隔离、信息通报；入院时：分诊、隔离、信息通报； 员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣；员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣； 术前评估：生命体征、体检；术前评估：生命体征、体检； 手术室：无菌环境、设备、操作；手术室：无菌环境、设备、操作； 出院：出院指导、生命体征和症状评估、随出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访；访； 谢谢 谢谢 聆聆 听听 敬敬 请请 指指 教！教！