肠外营养和肠内营养.ppt课件.ppt

1、肠 外 营 养 和 肠 内 营 养的适应症，并发症及防治肠外营养 又称胃肠外营养(PN) 指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。 它可以分为完全胃肠外肠营养(TPN)和部分胃肠外肠。TPN:是指从静脉途径供给病人每天所需的所有的营养物质。推荐推荐1 1：任何原因导致胃肠道不能使用时，肠外营养：任何原因导致胃肠道不能使用时，肠外营养（TPNTPN）是其首选和主要的营养支持途径，并应尽早开）是其首选和主要的营养支持途径，并应尽早开始（始（2424小时内）。（小时内）。（B B级）级） 一旦病人胃肠道可以安全一旦病人胃肠道可以

2、安全使用时，则应逐渐减少及至停止肠外营养，并向肠内营使用时，则应逐渐减少及至停止肠外营养，并向肠内营养或经口摄食过渡。（养或经口摄食过渡。（D D级）级）肠外营养的适应症无法从胃肠道正常进食者：如短肠综合症、消化道先天性畸形、严重腹泻、肠瘘等。消化道需要休息或功能障碍者：如溃疡性结肠炎、消化道大出血、长期腹泻等 。高代谢状态者：如严重烧伤 、多发性创伤、大手术、严重感染 。特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。 癌肿病人在手术前后、放射治疗或化学治疗期间胃肠道反应过重时也可应用 。肠外营养的方法 不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉补给营养：3%5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡

3、萄糖和10%20%脂肪乳剂。长期的肠外营养及高渗性营养液（20%35%葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管可经颈内静脉和锁骨下静脉等途径放置到上腔静脉。常用肠外营养制剂1葡萄糖为碳水化合物，提供能量和生物合成所需的C原子，是TPN主要热能的来源。每克葡萄糖代谢可产生热量4.1Kcal，但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病手术或创伤所致的胰岛素不足的病人，必须补充外源性胰岛素。常用的葡萄糖注射液的品种 ： 10、25、50葡萄糖液2脂肪乳 静脉用脂肪乳系由注射用大豆油经注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的灭菌乳状液体，它除提供能量和生物合成的C原子外，还提供必需脂肪酸。每克可提供热

4、量9.3Kcal，尚可帮助脂溶性维生素的吸收，辅助治疗动脉粥样硬化、脂肪肝，防止长期输入电解质、氨基酸所引起的皮炎、湿疹、生长不良等症与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，纠正负氨平衡，对防止体重下降有显著作 用 。 常 用 有 1 0 % 2 0 % 脂 肪 乳 剂 。 脂肪乳剂注射液产品名称 浓度 总能量kcal pH值 渗透压mosm/kg.H2O 英脱利匹英脱利匹特特 20% 20006.0-8.5 350英脱利匹英脱利匹特特 30% 30006.0-9.0 310力能力能 20% 19506.5-8.7 273 3氨基酸： 是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内

5、抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入的氨基酸代谢供给热量，造成浪费。为使机体保持正氨平衡，所输氨基酸必须是有一定比例的复方制剂，必须含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要提供非必需氨基酸，才能具有较高的生物值。目前常用氨基酸的品种：复方氨基酸注射液（18AA），复方氨基酸注射液（9AA），复方氨基酸注射液（6AA) 氨基酸注射液 名称 含氮量 渗透压 特点 8.5%乐凡命 14g约810mmOsm 1

6、8种平衡氨基酸 11.4%乐凡命 18g约1130mmOsm 18种平衡氨基酸绿支安 15.2g适合创伤应激状态下氨基酸补充 5.6%肾病AA6.7g9种EAA 支链AA（3AA） 6.8g亮氨酸，异亮氨酸，结氨酸 安平10%复方氨基酸注射液 15.3g875含有20种左旋结构氨基酸, 满足肝功能衰竭状态下的特殊代谢需要 力太 3.87g921丙氨酰谷氨酰胺 4电解质： 主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境的稳定，其需要量根据丢失量加以补充，按“平衡”的原则确定。目前常用电解质品种：10%氯化钠注射液，10%氯化钾注射液，10%氯化钙注射液，25 %硫酸镁。5 维生素 在机

7、体代谢和生理功能上占有重要地位。三大营养成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与，处于应激状态（如手术、烧伤、败血症等）的危重病人，维生素的需要量则显著增加。人体所需维生素有脂溶性和水溶性两大类。为了制剂稳定，适宜临床使用，现临床使用为复合维生素制剂，品种及规格：注射用水溶性维生素（水乐维他），脂溶性维生素注射液（维他利匹特）。 6微量元素 在人体内量很少，却是体内代谢的重要物质，缺乏时，将引起各种症状与不适。主要有9种，现使用多为复方制剂。多种微量元素注射液（安达美）、微量元素磷（格列福斯）。7丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽）20%力肽是一种高浓度溶液，不可直接输注。在

8、输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。 谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能能量来源 生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞保持正常免疫功能的前提 补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能, 从而有利于改善病人的预后 指南推荐推荐意见推荐意见1 1接受肠外营养（接受肠外营养（TPNTPN）的危重病人应早期）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的足量静脉补充药理剂量的GlnGln（A A级）级）推荐意见推荐意见2 2 静脉补充静脉补充GlnGln能够降低急性胰腺炎、多发性能够降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后的继发感染率（创伤、急性腹膜炎和外科大手术后的继

9、发感染率（B B级）级） 危重病人能量补充原则 推荐推荐6 6 ，重症患者急性应激期营养支持应掌握重症患者急性应激期营养支持应掌握 “允许允许性低热卡性低热卡”原则原则 20 25 kcal/kg20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ day (84105 kJ/ kgkgday) day) 被认为是多数病人能够实现的能量供给目标，被认为是多数病人能够实现的能量供给目标，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至至3035 kcal/kg3035 kcal/kgday (125146 kJ/kgday (125146

10、kJ/kgday)day)。（。（B/CB/C级级 营养液的输入方式三升袋的输入三升袋的输入: :配制配制: : 在洁净台中完成在洁净台中完成顺序顺序: : 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升葡萄糖和氨基酸输液转移至三升 袋袋脂肪乳转移至三升脂肪乳转移至三升 袋袋注意全过程应严格无菌操作 配制中注意事项(1)钙和磷酸盐制剂应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生沉淀反应，在氨基酸和葡萄糖混合后，肉眼检查袋内有无沉淀生成。(2)混合液内不要

11、加入其他药物（抗生素等一些治疗药物)。(3)脂肪乳中不要加入任何阳离子电解质。(4)水溶性维生素只能选用葡萄糖注射液(脂溶性维生素、脂肪乳剂)作为载体。(5)加入液体总量1.5L，混合液中葡萄糖最终浓度为 10%23%，有利于混合液的稳定。(6)混合液最好现用现配，应于24小时内输完，最多不超过48小时，而且应放在4 C冰箱保存,输注前提前小时冰箱取出。(7)配好的TPN袋上注明床号、姓名及配制时间。(8)六大营养物质组成，为了确保TPN使用的安全性和有效性，不主张添加其他药物，也不宜在静脉输注营养液的线路中加入其他药物。 配制中注意事项配制配制TPNTPN时，最好是同一个厂家的产品混合在一时

12、，最好是同一个厂家的产品混合在一起相对稳定。因不同厂家生产的脂肪乳、氨基起相对稳定。因不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致。酸和葡萄糖的相容性也不一致。维生素维生素C C与维生素与维生素K1K1注射剂不能同时加入到注射剂不能同时加入到TPNTPN中。因为维生素中。因为维生素C C具有较强的还原性，与维生素具有较强的还原性，与维生素K1K1混合后可生产氧化还原反应，而致维生素混合后可生产氧化还原反应，而致维生素K1K1疗效降低。疗效降低。水溶性维生素与维生素水溶性维生素与维生素K1K1也不能同时加入到也不能同时加入到TPNTPN中。因为水溶性维生素中都含有维生素中。因为水溶性维生

13、素中都含有维生素C C，维生，维生素素B12B12等均与维生素等均与维生素K1K1发生氧化还原反应。发生氧化还原反应。输入途径 1、外周静脉外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。2、中心静脉中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及不受液体浓度及速度的限制速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要TPNTPN治疗中的并发症1 1、与导管有关的并发症及处理、与导管有关的并发症及处理: : 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停TPNTPN治疗中的并发症 2、感染性并发症及处理、感

14、染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症 TPNTPN治疗中的并发症3 3、代谢并发症、代谢并发症: :糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC) 或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)TPNTPN治疗中的并发症脂肪代谢紊乱a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,

15、血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等. b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡急性胃肠道溃疡, ,血小板减少血小板减少, , 溶血或自身免疫性贫血溶血或自身免疫性贫血, ,白细胞减少及肝脾肿大等白细胞减少及肝脾肿大等, ,称为脂肪超负荷综合症称为脂肪超负荷综合症. . TPNTPN治疗中的并发症蛋白质代谢异常 a.高血氨症 由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗. b.肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不

16、完全,导致出现血尿素氮升高.TPNTPN治疗中的并发症电介质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏 TPNTPN治疗中的并发症4 4、肝、胆系统并发症、肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b.胆石症胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.c.肝功能衰竭肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的

17、氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.TPNTPN治疗中的并发症5 5、肠道屏障受损、肠道屏障受损: :肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。肠道屏障受损长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道的屏障结构受损。对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营

18、养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺. TPNTPN过程中的临床观察及生化检查全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏 体重及营养状况的测定 液体出入量 血栓性静脉炎 导管位置及插管部位的观察 输液速度及输液泵 胆囊B超TPNTPN过程中的临床观察及生化检查生化监测生化监测: :根据病情是否稳定，监测钠监测钠 钾钾 氯氯 肌酐肌酐 血糖血糖 肝功能肝功能全项全项 血脂血脂 Ca Mg P Ca Mg P 血小板血小板 血常规血常规 凝血凝血试验试验 血气分析血气分析全身营养状态评价全身营养状态评价不定期查不定期查: :血清氨基酸谱血清氨基酸谱 必需脂肪酸及血氨必需脂肪酸及血氨肠内营养EN的定义

19、是指：经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式 .肠内营养支持具有下述优点1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节.2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化, 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑.3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN. 4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉. 肠内营养的适应证 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养内营养. .危重病人在条件允许

20、时应尽早开始肠内营养危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 .指南推荐推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级）推荐2：危重病人在条件允许时应尽早（一般24-48小时内）开始肠内营养（B级）建议3：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级肠内营养的禁忌症 当危重病人出现肠梗阻、肠道缺血时；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，推荐暂时停用肠内营养。 依据项2级临床研究表明，与延迟

21、肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养输注措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下肠内营养喂养途径选择与肠内营养管放置途径优点缺点鼻胃管 简单、易行 返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。鼻空肠置管返流与误吸的发生率降低 对肠内营养的耐受性增加放置复杂，导管较细易堵经皮内镜下胃造口（PEG去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管 手术置入，观念接受，并发症较多，护理要求高适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的危重

22、病人 经皮内镜下空肠造口术（PEJ ）同上，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的危重病人PEJ（经皮内镜下空肠造口术PEG(PEG(经皮内镜下胃造口）经皮内镜下胃造口）肠内营养的输注和肠道喂养安全性评估依据：危重病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现，ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs23%，p0.05）。建议，危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（3045度。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上身胸部抬高。（D级

23、）建议依据 ：经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每每6 6小时（每小时（每4 4小时）小时）后抽吸一次腔残留量 如果潴留量200200 ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml,如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。建议5，经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃内残留量。（E）建议在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：1.对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；2.肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；3.使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；4.在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。

24、维持适当的气囊内压在进行机械通气时，由于气管内囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流的功能下降，增加了患者的返流。气囊注气以恰不漏气为度，一般小于10 ml，维持气囊压在 cmH2O。并发症 及防治1 1 机械性并发症机械性并发症 1.1 1.1 喂养管放置不当喂养管放置不当 该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血. 一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，如有这些问题，应作相应处理. 预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前

25、应作X线检查以确定导管位置是否正确。1.2 喂养管堵塞、脱出、拔出困难喂养管堵塞的最常见原因是膳食残渣和粉碎不喂养管堵塞的最常见原因是膳食残渣和粉碎不全的药片碎片粘附于管腔内或是药物膳食不相全的药片碎片粘附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固，发生堵塞后可应用温水、溶造成混合液凝固，发生堵塞后可应用温水、可乐、胰酶等冲洗，喂养管固定不牢或长期置可乐、胰酶等冲洗，喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出. . 一旦一旦发生不仅使肠内营养不能进行发生不仅使肠内营养不

26、能进行, , 而且在造口置而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能管的患者尚有引起腹膜炎的可能, ,因此，置管后因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出脱出. . 肠内营养时肠内营养时, ,导管可停留在胃肠壁上并嵌导管可停留在胃肠壁上并嵌入粘膜中或在胃肠内扭结入粘膜中或在胃肠内扭结. . 此时喂养管拔除困此时喂养管拔除困难难. . 此时可剪断导管，让其自动排出此时可剪断导管，让其自动排出 1.3 鼻咽、食管、胃损伤 1.4 1.4 鼻窦炎和中耳炎鼻窦炎和中耳炎 1.5 1.5 误吸和吸入性肺炎误吸和吸入性肺炎此乃肠内营养一种常见且严重的并

27、发症，死亡率很高。误吸最容易发生在胃内喂养者. 误吸一旦发生，对支气管粘膜和肺组织将产生严重损害. 有研究发现，误吸数秒钟内部分肺组织即可膨胀不全，数分钟内整个肺可膨胀不全，几小时后可发现气管上皮细胞退行性变，支气管、肺组织水肿出血及白细胞浸润，严重者气管粘膜脱落。误吸及吸入肺炎发生后应立即进行处理，原则如下：立即停用肠内营养，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养. 立即吸出气管内的液体或食物颗粒. 积极治疗肺水肿. 应用有效的抗生素防治感染.为了预防吸入性肺炎的发生，胃内喂养时应注意以下几点：在灌注营养液时及灌注后1h内患者的床头应抬高3045. 尽量采用间歇性或连续性灌注而不用一次性灌注. 定

28、时检查胃残液量. 对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用空肠造口行肠内营养 1 . 6 喂 养 管 周 围 瘘 或 感 染 主要发生在经胃造口和空肠造口行肠内营养的患者 。 2 胃肠道并发症 2.1 恶心、呕吐、腹胀 2.2 腹泻 腹泻是肠内营养最常见的并发症，常见原因有以下几方面：同时应用某些治疗性药物. 低蛋白血症和营养不良，使小肠吸收力下降. 乳糖酶缺乏者应用含乳糖的肠内营养膳食. 肠腔内脂肪酶缺乏,脂肪吸收障碍. 应用高渗性膳食. 细菌污染膳食. 营养液温度过低及输注速度过快. 一旦发生腹泻应首先查明原因,去除病因后症状多能改善. 必要时可对症给予收敛和止泻剂. 预防腹泻发生应从 以

29、 上 病 因 入 手 采 取 相 应 措 施 . 2.3 肠坏死该并发症罕见但死亡率极高.主要与输入高渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有关. 2.4 2.4 肠粘膜萎缩肠粘膜萎缩 尽管肠内营养与肠外营养及禁食相比在维持肠粘膜功能方面有更好的作用，但是，长期应用亦可导致肠粘膜萎缩，尤其是应用要素膳者。在肠内营养的同时，应用谷氨酰胺、蟾铃肽、神经降压素及生长激素可预防粘膜萎缩 3 代谢性并发症 3.1 3.1 高糖血症和低糖血症高糖血症和低糖血症 3.23.2电解质紊乱和高碳酸血症电解质紊乱和高碳酸血症 由于膳食用量不足或过大、腹泻等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾症等.

30、预防的方法是定期检查血电解质,及时补充. 当机体摄入大量碳水化合物时，分解后产生CO2增加，如肺功能不佳，可产生高碳酸血症4精神心理并发症置管后鼻和喉感不适失去食物味觉，难忍营养液的味道，饥饿感，嘴呼吸易流鼻涕，口干加强全面护理，向病人解释肠内营养管伺的重要性和意加强全面护理，向病人解释肠内营养管伺的重要性和意义。义。表1 肠内营养制剂主要成分能量kcal/1000ml 蛋白质g/L 脂肪g/L 碳水化合物g/L 特点 百普力 10004010188短肽/氨基酸 能全力 10004039123多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml瑞代 900343212

31、0糖尿病患者 瑞能 130058.572104癌症病人的肠内营养，含有-3脂肪酸 历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点 一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路 1地位地位 铁路是铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。 2出现出现 1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山 至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。 1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平 3发展发展 (1)原因：原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁

32、路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人修路成为中国人 的强烈愿望。的强烈愿望。 (2)成果：成果：1909年年 建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。 4制约因素制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路 二、水运与航空二、水运与航空 1水运水运 (1)1872年年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几

33、乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。 2航空航空 (1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制 。 (2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处 三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政 1邮政邮政 (1)初办邮政：初办邮政： 1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设

34、，邮传正式脱离海关。邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加 。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会 2电讯电讯 (1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。 3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促

35、进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知 电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中

36、可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各

37、阶层人士的提倡与推动。串点成面串点成面握全局握全局 一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。 2特点特点 (1)近代中国

38、交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。 3影响影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和

39、经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，

40、并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而

41、且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写 ()A电话电话 B汽车汽车C电报

42、电报 D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D典题例析典题例析 例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰福州船政局的军舰 解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民

43、世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案答案C题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输公路运输 B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输 D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运

44、业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。项。答案：答案：C2. 右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国西方八国组成联军侵略中国解析：解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫

45、画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A典题例析典题例析 例例2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业电报业 B大众报业大众报业 C铁路交通业铁路交通业 D轮船航运业轮船航运业 解析解析材料主要反映了信息交流

46、的快捷，故选材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案答案A题组冲关题组冲关3假如某爱国实业家在假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息通过无线电报输送讯息C通过互联网通过互联网 D乘坐火车赴各地了解乘坐火车赴各地了解解析：解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息息“20世纪初世纪初”“最快捷的方式最快捷的方式”，因此应选，因此应选B，火车速度，火车速度远不及电报快。远不及电报快。20

47、世纪世纪30年代民航飞机才在中国出现，年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在互联网出现在20世纪世纪90年代。年代。答案：答案：B4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活影响着人们的社会生活解析：解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：答案：C关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革

48、命顺应 时代潮流时代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为近代交通由传统的人力工具逐渐演变为 机械动力牵引的新式交通工具，火车、机械动力牵引的新式交通工具，火车、 汽车、电车、轮船、飞机先后出现。汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进通讯工具由传统的邮政通信发展为先进 的电讯工具，有线电报、电话、无线电的电讯工具，有线电报、电话、无线电 报先后发明。报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推近代以来，交通、通讯工具的进步，推 动了经济与社会的发展。动了经济与社会的发展。关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命

49、和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时时 代潮流代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命革命 爆发，随后建立了中华民国，颁布了爆发，随后建立了中华民国，颁布了中中华华 民国临时约法民国临时约法；辛亥革命是中国近代化；辛亥革命是中国近代化进进 程的里程碑。程的里程碑。(2)1924年国民党年国民党“一大一大”召开，标志着第召开，标志着第 一一次次 国共国共 合作正式实现，国民大革命兴起。合作正式实现，国民大革命兴起。(3)1926年国民革命军出师北伐，连克武昌、年国民革命军出师北伐，连克武昌、

50、九九 江，直捣南京、上海，取得巨大成功。江，直捣南京、上海，取得巨大成功。关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时时 代潮流代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出世纪初，孙中山提出“民族、民权、民族、民权、 民生民生”三民主义，成为以后辛亥革命三民主义，成为以后辛亥革命的的 指导思想。指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求，也三民主义没有明确提出反帝要求，也没没 有提出废除封建土地制度，是一个不有提出废除封建土地制度，是一个不彻彻 底的资产阶级革命纲领。底的资产阶级革命纲领。(3)1924年，孙