肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择课件.pptx

1、肝素诱导的血小板减少症抗凝药物选择Anticoagulant selection of heparin-induced thrombocytopenia 01肝素诱导的血小板减少症的概念03HIT发生后抗凝药物的选择02肝素诱导的血小板减少症的诊断04总结目 录COMPANY第一部分The concept of heparin-induced thrombocytopenia肝素诱导的血小板减少症的概念肝素诱导的血小板减少症的概念肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia ）是在 应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板

2、计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡肝素诱导的血小板减少症的概念HIT I型为良性过程发生率为10%20%通常发生在使用肝素后的12d血小板计数一般不低于100 X109/L不会导致血栓或出血事件在不停用肝素类药物的情况下可自行恢复，不需要停药和特殊处理HIT II型为免疫相关性血小板计数显著降低、伴/不伴有严重血栓栓塞风险其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因HIT导致患者截肢及死亡的比例高达20%30%除非特别说明,目前文献中、临床上所指的HIT是指HIT II型肝素诱导的血小板减少症的流行病学由于诊断手段不足,HIT的确切发生率尚不清楚肝素

3、暴露人群中，HIT混合抗体阳性率可达20%以上，但临床HIT实际发生率很低国内个案报道以普通肝素诱发的HIT为主，少数为LMWH，其中仅有少数进行了HIT混合抗体检测不同类型患者和肝素暴露情况下HIT发生率中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)J. 中华医学杂志, 2018(6).HIT以血小板计数减少,伴血栓形成（HIT with thrombosis，HITT）或不伴血栓形成（isolated HIT，孤立HIT）为主要临床表现，少数患者可出现急性全身反应，HIT相关出血少见HIT的临床表现肝素诱导的血小板减少症的临床表现经典型H

4、IT（60%）血小板计数明显降低发生于肝素给药后的510d（肝素给药的首日定为0d）速发型HIT（30%）血小板计数在接触肝素后24h内（最早数分钟至数小时内）迅速降低，此类患者多于过去的100d内（特别是30d内）曾经使用肝素类药物迟发型HIT（10%）血小板数量明显降低发生于停用肝素后3周之内，可能与患者循环血液中持续存在的高浓度HIT抗体有关60%30%10%肝素诱导的血小板减少症的临床表现第二部分Diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia肝素诱导的血小板减少症的诊断肝素诱导的血小板减少症的诊断总分小于 4 分,阴性率 97%-99%;总分

5、 4-5 分，阳性率10%-20%；总分 6-8 分，阳性率40%-80%Linkins L A, Dans A L, Moores L K, et al. Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesJ. Chest, 2012, 1

6、41(2 Suppl):e495S.第三部分Anticoagulant selection of heparin-induced thrombocytopenia肝素诱导的血小板减少症抗凝药物选择肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择HIT治疗初始治疗阶段维持治疗阶段阿加曲班比伐芦定磺达肝癸钠华法林NOAC孤立HIT患者如果不替代抗凝治疗,单纯停用肝素而未接受非肝素类抗凝药物，30d内血栓风险至少为17%，有可能高达55%中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)J. 中华医学杂志, 2018(6).肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择特点

7、阿加曲班比伐芦定磺达肝癸钠作用机制直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂选择性 Xa 因子抑制剂半衰期40 50 min25 min17 h清除途径肝脏酶途径80%，肾脏20%肾脏HIT获批适应证HIT治疗/PCIPCI/心外科手术否用法静脉输注静脉输注皮下注射监测项目APTT、ACTAPTT、ACT抗凝血因子 Xa 活性影响INR+ + + +-免疫特点无与来匹芦定及重组水蛭素抗体潜在交叉反应尚未确立磺达肝癸钠和HIT发生之间的因果关系拮抗剂无无无胎盘透过不清楚不清楚微量血液透析清除率（%）202520中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017

8、)J. 中华医学杂志, 2018(6).肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择82家中心入选2194例拟行急诊PCI的AMI患者,将其随机分为比伐芦定组（n=735）、肝素组（n=729）和肝素联合替罗非班组（n=730），于PCI围术期分别应用比伐芦定、肝素及肝素+替罗非班行抗栓治疗;随访一年，观察并比较术后30天及1年时，各组患者的疗效终点及安全终点的差异研究的主要疗效终点是术后30天的NACE,次要终点是术后1年时的NACE、术后30天及1年时的主要不良心脑血管事件（MACCE）和任何出血事件（美国出血学术研究会BARC定义）;安全终点为术后30天及1年的支架内血栓（美国学术研究协会ARC

9、确定或可能的血栓）及术后30天血小板减少症初始治疗 比伐芦定肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trialJ. Journal of the American Medical Association, 2015, 3

10、13(13):1336.肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trialJ. Journal of the American Medical Association, 2015, 313(13):1336.肝素诱导的血

11、小板减少症抗凝药物的选择Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trialJ. Journal of the American Medical Association, 2015, 313(13):1336.结论: 与肝素组、肝素联合替罗非班组相比,AMI

12、患者急诊PCI围术期应用比伐芦定可显著减少30天及1年时的NACE发生率;显著减少BARC 25型出血及血小板减少风险；缺血事件发生率无明显差异2017ESCST段抬高型急性心肌梗死管理指南推荐对于HIT拟行直接PCI患者首选使用比伐芦定（I,C）中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）对于稳定性冠心病的HIT患者，PCI围手术期抗凝建议选择比伐芦定（I，C）2014 ESC心肌血运重建指南指出，对于有HIT病史的患者，应用比伐芦定抗凝是最好的选择建议: 急性或亚急性HIT患者需行PCI治疗时建议首选比伐芦定;既往有HIT病史,如HIT抗体持续阳性，需行心脏导管治疗或PCI时也建议使用比伐芦定

13、； 急性或亚急性HIT患者需行紧急心脏手术时，推荐使用比伐芦定。既往HIT病史患者如HIT抗体仍阳性，拟紧急行心脏手术，也建议使用比伐芦定肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择初始治疗 比伐芦定中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)J. 中华医学杂志, 2018(6).纳入阿加曲班组 41 例无抗凝剂组 38 例初始治疗 阿加曲班肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择阿加曲班组的所有治疗例次均按预期完成无抗凝剂组较预期提早结束治疗,其中15 例次更换滤器或管路继续治疗阿加曲班组无抗凝剂组级凝血 10例次32例次级凝血2例次15例次级凝血0

14、例次20例次初始治疗 阿加曲班肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择盛晓华, 李军辉, 范瑛,等. 阿加曲班抗凝法在伴有血小板减少的脓毒血症患者行连续性肾脏替代治疗中的应用J. 中华临床医师杂志:电子版, 2015, 9(23):9-13.肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择阿加曲班组的所有治疗例次均按预期完成无抗凝剂组较预期提早结束治疗,其中15 例次更换滤器或管路继续治疗阿加曲班组阿加曲班组无抗凝剂组无抗凝剂组级凝血 10例次32例次级凝血2例次15例次级凝血0例次20例次（14.7%）结论: 在伴有血小板减少的脓毒血症患者行CRRT 治疗中采用阿加曲班抗凝方法安全有效术前及术后当天两组患者

15、血小板计数差异无统计学意义(P0.05),术后第1天及第5天后肝素组血小板明显低于阿加曲班组;术后两组肝肾功能及凝血指标差异无统计学意义 结论: 心血管外科术后常规使用阿加曲班行动静脉冲洗抗凝对血小板数量影响小,可减少HIT的发生，同时无出血风险肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择曹芳芳, 张海涛, 张永辉,等.心血管外科术后阿加曲班与肝素动静脉冲洗的抗凝效果比较J. 解放军医学杂志, 2018, 43(6):518-522.磺达肝癸钠肾功能不全时应根据CrCl调整剂量在妊娠合并急性或亚急性HIT患者建议使用磺达肝癸钠既往HIT病史,合并血栓形成（与HIT无关），且CrCl20 ml/min

16、患者也可使用，直到成功向华法林过渡可作为比伐芦定或阿加曲班向华法林转换时的过渡初始治疗 磺达肝癸钠维持治疗 NOACNOAC仅见小型研究及病例报道NOAC（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等）用于HIT患者的治疗不但用药方便,不需要检测INR，而且是有效和安全的在发生HIT的人群中,利伐沙班可减轻HIT后血小板进一步降低，并可减少血栓事件发生肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择磺达肝癸钠肾功能不全时应根据CrCl调整剂量在妊娠合并急性或亚急性HIT患者建议使用磺达肝癸钠既往HIT病史,合并血栓形成（与HIT无关），且CrCl20 ml/min 患者也可使用，直到成功向华法林过渡可作为

17、比伐芦定或阿加曲班向华法林转换时的过渡初始治疗 磺达肝癸钠维持治疗 NOACNOAC仅见小型研究及病例报道NOAC（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等）用于HIT患者的治疗不但用药方便,不需要检测INR，而且是有效和安全的在发生HIT的人群中,利伐沙班可减轻HIT后血小板进一步降低，并可减少血栓事件发生肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择诊断为HIT未服用华法林停用肝素类药物,给予非肝素类抗凝药血小板计数升高至150 x 109/L或恢复至基线水平联用华法林重叠至少5d停用非肝素类抗凝药已服用华法林给予维生素K中和华法林维持治疗 华法林注意: 1.华法林初始剂量 2.5-3.0 mg

18、; 2.INR目标值为 2.0 3.0； 3.对于孤立HIT患者,建议应用非肝素类抗凝药物至少1个月，并且血小板数量恢复并稳定于基线水平；而HITT患者，建议抗凝治疗至少3个月肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择常规测定基础INR水平病情稳定、血小板计数150 X 109/L或恢复至基线过渡至华法林（起始剂量2.53.0mg/d）与比伐芦定重叠5d以上每日监测，达到目标INRINR未达标INR达标，APTT40sINR达标，APTT40s继续联用，24h后复测继续华法林治疗4h后复测INR、APTT也可在转换为华法林之前,先从比伐芦定转换为磺达肝癸钠作为过渡（对INR影响小）比伐芦定 华法林的

19、过渡 肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择第四部分Anticoagulant selection of heparin-induced thrombocytopenia总 结HIT患者一经诊断或者高度怀疑应立即停用肝素，并接受非肝素类抗凝药物治疗HIT患者是血栓栓塞和出血事件的高危人群，需加强抗凝与预防出血的药学监护药物选择药学监护不建议常规预防性输注血小板，以避免潜在的血栓栓塞风险临床处理各种原因导致的血小板减少症和肝素暴露普遍存在，需避免过度诊断临床判断总 结参考文献Linkins L A, Dans A L, Moores L K, et al. Treatment and Preven

20、tion of Heparin-Induced Thrombocytopenia : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesJ. Chest, 2012, 141(2 Suppl):e495S.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会. 肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)J. 中华医学杂志, 2018(6).Han Y, Guo J,

21、 Zheng Y, et al. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trialJ. Journal of the American Medical Association, 2015, 313(13):1336.盛晓华, 李军辉, 范瑛,等. 阿加曲班抗凝法在伴有血小板减少的脓毒血症患者行连续性肾脏替代治疗中的应用J. 中华临床医师杂志:电子版, 2015, 9(23):9-13.曹芳芳, 张海涛, 张永辉,等.心血管外科术后阿加曲班与肝素动静脉冲洗的抗凝效果比较J. 解放军医学杂志, 2018, 43(6):518-522.12345请各位老师批评指正