三级医院评审标准全院护士长精讲课件.ppt
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1、 自治区人民医院护理部自治区人民医院护理部 李萍李萍主主 要要 内内 容容 2 2新评审方法介绍新评审方法介绍 4 4 5 5 1 1新评审标准内容简介新评审标准内容简介 3 3护理核心标准护理核心标准如何迎检如何迎检 对护理管理的启示对护理管理的启示前前 言言 在医药卫生体制改革不断深化的大背景下,积在医药卫生体制改革不断深化的大背景下,积极稳妥推进公立医院改革,逐步健全我国等级医院极稳妥推进公立医院改革,逐步健全我国等级医院评审评价体系,以此不断促进医疗机构加强自身建评审评价体系,以此不断促进医疗机构加强自身建设和管理,提高医疗质量,保证医疗安全,改善医设和管理,提高医疗质量,保证医疗安全
2、,改善医疗服务。疗服务。卫生部于卫生部于20112011年年4 4月印发三级综合医院评月印发三级综合医院评审标准(审标准(20112011年版)。年版)。标准印发标准印发评价(评审)评价(评审) “十字十字”方针方针 质量质量 安全安全 服务服务 管理管理 绩效绩效 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 第二章第二章 医院服务医院服务 第三章第三章 患者安全患者安全 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 第六章第六章 医院管理医院管理 第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标新评审标准的简
3、介新评审标准的简介本标准共本标准共7 7章章7272节,设置节,设置391391条标准与监测指标。条标准与监测指标。第一章至第六章共第一章至第六章共6666节节354354条标准,用于对三级综合条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。第七章共第七章共6 6节节3737条监测指标,用于对三级综合医院的条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。适用于所有三级医院。适用于所有三级医院。(一)基本标准项目(一)基本标准项目: 为保持医疗机构的医疗质量与患者安全
4、,对那些最为保持医疗机构的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到,必须做好的标准条款,而这基本、最常用、最易做到,必须做好的标准条款,而这些标准若未达合格之上的要求时,势必影响医疗安全与些标准若未达合格之上的要求时,势必影响医疗安全与患者权益的标准,患者权益的标准,列为列为“重点重点/ /核心的标准核心的标准”有标志,有标志,具备单项否决(终止评审进程)的作用。具备单项否决(终止评审进程)的作用。(二)重点标准项目:(二)重点标准项目: 主要是目前卫生行政部门提出,刚起步的项目,尚未主要是目前卫生行政部门提出,刚起步的项目,尚未广泛开展,并有一定完善过程,鼓励积极运用的项目。广泛开
5、展,并有一定完善过程,鼓励积极运用的项目。(三)激励标准项目:(三)激励标准项目:基于区域规划与医院功能任务的限制。或是由政府特别基于区域规划与医院功能任务的限制。或是由政府特别控制,需要申报审批的项目,而不能由医院自行决定可控制,需要申报审批的项目,而不能由医院自行决定可开展的项目。开展的项目。(四)可选标准项目:(四)可选标准项目:名名 称称章章节节标准标准条款条款其中其中重点重点其中其中可选可选第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性1 16 632322 2第二章第二章 医院服务医院服务1 18 833333 3第三章第三章 患者安全患者安全1 1101027273 3第四章第四章
6、医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进1 126261671679 94 4第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进1 15 531312 2第六章第六章 医院管理医院管理1 1111162623 3合合 计计6 666663543542 22 24 4A AB BC CD D评审要求评审要求与与评审结果评审结果优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格达标率达标率90%90%达标率达标率80%80%达标率达标率60%60%达标率达标率60%60%完全达到完全达到一般水平之一般水平之上上一般水平一般水平一般水平一般水平以下以下有持续改进有持续改进措施落实措施落实有监督、检有监
7、督、检查结果查结果能有效执行能有效执行有制度、有制度、规章、流规章、流程程第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章每章节第一章至第六章每章节获得通过的要求获得通过的要求其中其中2222条核心标准条核心标准各条达到各条达到C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等95%95%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%第七章获得通过的要求第七章获得通过的要求项目项目类别类别第七章第七章不良事件报告不良事件报告数数/ /每百
8、床每百床/ /年年第三节第三节第四节第四节第五节第五节第六节第六节甲等甲等前六十前六十百分位百分位前六十百前六十百分位分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位2020例例乙等乙等前八十前八十百分位百分位前八十百前八十百分位分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位1010例例50%50%标准条款为医院日常工作管理,三级医院的基本条件。标准条款为医院日常工作管理,三级医院的基本条件。30%30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标。标准条款管理需要经过持续改进能够达标。20%20%标准条款属于甲等医院经过努力可达标部分目标,为医标准条款属于甲等医院经过努力可达标部分目标,为
9、医院发展导向性指标。院发展导向性指标。总体标准达标率在总体标准达标率在65-75%65-75%,甲等达标率在,甲等达标率在80-85%80-85%左右。左右。(一)用(一)用“以病人为中心以病人为中心”的服务理念,从的服务理念,从“病人病人”实际感受实际感受 诊疗服务的经历,了解和评价医院整体的服务品牌。诊疗服务的经历,了解和评价医院整体的服务品牌。(二)是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历和感(二)是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历和感 受,评价医院服务整体的连贯性。受,评价医院服务整体的连贯性。(三)评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设备、注重(三)评价病人在接受诊疗
10、的服务过程品质、环境设备、注重 病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。(四)评价医院对医院评审标准与评要点的遵从程度(即评价(四)评价医院对医院评审标准与评要点的遵从程度(即评价 医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行 力)。力)。追踪类型追踪类型 以患者为中心、跟踪患者在医院中的所有经历以患者为中心、跟踪患者在医院中的所有经历个体追踪个体追踪 以个体为基础,检测机构中的高危程序以个体为基础,检测机构中的高危程序 1 1、用药管理:检查药品选择、存储、医嘱、发放、使用、用药管理:检查药品
11、选择、存储、医嘱、发放、使用、 监测监测 2 2、感染控制:洗手指南、感染暴发应急准备、感染资料、感染控制:洗手指南、感染暴发应急准备、感染资料 分析、评价医院如何来控制院感分析、评价医院如何来控制院感系统追踪系统追踪 跌倒、自杀、火灾等跌倒、自杀、火灾等特定程序追踪特定程序追踪旧标准检查旧标准检查新标准检查新标准检查1 1、行政组织强制性、行政组织强制性1 1、政府委托第三方,自愿参与、政府委托第三方,自愿参与2 2、以医院为主体、以医院为主体2 2、以病人就医流程为主线、以病人就医流程为主线3 3、以框架式的、以框架式的“条条”、“块块”为为 重点自上而下重点自上而下3 3、以患者作为、以
12、患者作为“点点”、医院系统、医院系统 为主轴为主轴4 4、制度和病史、资料、文件为主、制度和病史、资料、文件为主4 4、追踪病人来检查制度的落实情、追踪病人来检查制度的落实情 况及流程的公理性况及流程的公理性5 5、检查规模大,由、检查规模大,由20205050人的专人的专 家组成专家团,影响全院日常家组成专家团,影响全院日常 工作工作5 5、8 81212位专家在一周时间内,在位专家在一周时间内,在 医院各部门实地查看几乎对医医院各部门实地查看几乎对医 院工作无影响院工作无影响三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准第三章第三章 患者安全目标患者安全目标 患者安全目标患者安全目标l 全球性的
13、公共卫生议题全球性的公共卫生议题l 不断深入地推进不断深入地推进l 体现以患者为中心的理念体现以患者为中心的理念l 结合医院管理年活动开展结合医院管理年活动开展患者安全目标发展历程患者安全目标发展历程p2007 年度患者安全目标年度患者安全目标八项八项 p2008 年度患者安全目标年度患者安全目标十项十项 p2009 年度患者安全目标年度患者安全目标十项十项 2007 2007 年度患者安全目标年度患者安全目标2008 2008 年度患者安全目标年度患者安全目标 2009 2009 年度患者安全目标年度患者安全目标 1. 1. 提高医务人员对患者识别的准确提高医务人员对患者识别的准确 性,严格
14、执行三查七对制度性,严格执行三查七对制度1. 1. 严格执行查对制度,提高医务人员严格执行查对制度,提高医务人员 对患者身份识别的准确性对患者身份识别的准确性1.1.严格执行查对制度,提高医务人员对严格执行查对制度,提高医务人员对 患者身份识别的准确性患者身份识别的准确性2. 2. 提高病房与门诊用药的安全性提高病房与门诊用药的安全性2. 2. 提高用药安全提高用药安全2.2.提高用药安全提高用药安全3. 3. 建立与完善在特殊情况下医务人员建立与完善在特殊情况下医务人员 之间的有效沟通,做到正确执行医嘱之间的有效沟通,做到正确执行医嘱3. 3. 建立与完善在特殊情况下医务人员建立与完善在特殊
15、情况下医务人员 之间的有效沟通,做到正确执行医嘱之间的有效沟通,做到正确执行医嘱3.3.严格执行在特殊情况下医务人员之间严格执行在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序,做到正确执行医嘱有效沟通的程序,做到正确执行医嘱4. 4. 建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报告制报告制4.4.建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度4.4.严格防止手术患者、手术部位及术式严格防止手术患者、手术部位及术式 发生错误发生错误5. 5. 严格防止手术患者、部位及术式错严格防止手术患者、部位及术式错 误的发生误的发生5.5.严格防止手术患者、手术部位及术式严格防止手术患者、手术部位
16、及术式 发生错误发生错误5.5.严格执行手卫生措施,落实医院感染严格执行手卫生措施,落实医院感染 控制的基本要求控制的基本要求6. 6. 严格遵循手部卫生与手术后废弃物严格遵循手部卫生与手术后废弃物 管理规范管理规范6.6.严格执行手部卫生,符合医院感染控严格执行手部卫生,符合医院感染控 制的基本要求制的基本要求6.6.建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度7. 7. 防范与减少患者防范与减少患者跌倒跌倒、压疮压疮事件的事件的 发生发生7.7.防范与减少患者防范与减少患者跌倒跌倒事件发生事件发生7.7.防范与减少患者防范与减少患者跌倒跌倒事件发生事件发生8. 8. 鼓励主
17、动报告医疗不良事件鼓励主动报告医疗不良事件8.8.防范与减少患者防范与减少患者压疮压疮发生发生8.8.防范与减少患者防范与减少患者压疮压疮发生发生9.9.鼓励主动报告医疗安全(不良)事件鼓励主动报告医疗安全(不良)事件9.9.主动报告医疗安全(不良)事件主动报告医疗安全(不良)事件10.10.鼓励患者参与医疗安全活动鼓励患者参与医疗安全活动10.10.鼓励患者参与医疗安全活动鼓励患者参与医疗安全活动患者安全目标患者安全目标一、一、确立查对制度,识别患者身份确立查对制度,识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、三、确
18、立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术 式发生错误式发生错误四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理,提高用药安全五、特殊药物的管理,提高用药安全六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生九、九、妥善处理医疗安全(不良)事件妥善处理医疗安全(不良)事件十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全25一、确立查对制度,识别患者身份一、确
19、立查对制度,识别患者身份【目的目的】 确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者【落实点落实点】l 对患者施行唯一标识(医保卡、新农合卡、身份证)管理对患者施行唯一标识(医保卡、新农合卡、身份证)管理l 严格执行查对制度,应同时使用严格执行查对制度,应同时使用2 2种方法核对患者种方法核对患者l 实施有创诊疗活动前,实施者亲自对患者或家属告知实施有创诊疗活动前,实施者亲自对患者或家属告知l 完善关键流程的患者识别措施,健全交接制度完善关键流程的患者识别措施,健全交接制度 (急诊、病房、手术室、(急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间流程)
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