胸痛的鉴别诊断与诊治流程课件.ppt

1、胸痛的鉴别诊断与诊治流程胸痛的鉴别诊断与诊治流程3/28/20222返回3/28/20223病因o多见多见 至少有30种疾病o胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。o急诊急诊： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）o门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患o其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病3/28/20224胸痛的可能病因 （图示）1、胸内结构的疾病n心脏：AP AMI 心包炎n非心脏结构o主动脉主动脉：主动脉夹层o肺肺： 肺栓塞 气胸 大叶

2、性肺炎 肺动脉高压o胸膜胸膜： 胸膜炎o食管食管： 食道贲门失迟缓症 反流性食道炎o膈肌膈肌： 膈疝o纵膈纵膈： 肿瘤3/28/20225胸痛的可能病因2、胸壁组织：n皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：n胃 十二指肠 胰脏 胆囊4、功能性疼痛：n心神经官能症 过度通气3/28/20226流 行 病 学病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救调度中急救调度中心（）心（）救护车救护车（）（）急诊室急诊室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃肠疾病胃肠疾病5 56 63

3、36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他16161919181826263/28/20227重 要 性危及生命的胸痛 o急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）o肺栓塞肺栓塞(PE)o急性主动脉夹层急性主动脉夹层o(气胸气胸) 3/28/20228如何命中目标 o直觉直觉 o重点排除重点排除o逐一扫描逐一扫描o猜测3/28/20229确 定 与 排 除明确病例特点特征特征o部位、范围o性质、放散o时间（发作和持续）o诱因、加重及缓解因素o规律、

4、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)o与活动、呼吸的关系o既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理3/28/202210查体查体o皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗o心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音o血管：血管：颈静脉怒张、脉搏o神经系统神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 3/28/202211重要的辅助检查重要的辅助检查o必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片o有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 3/28/202212重要的辅助检验重要的辅助检验o心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）肌

5、红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，阴性预测性高，TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性的特异性与敏感性较高）较高）o血常规及血型血常规及血型o凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 3/28/202213o建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组o逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变血管腹部膈下病变o考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查o确诊确诊确 定 与 排 除 3/28/202214胸痛常见疾病谱o肺栓

6、塞o心包炎o胸膜炎o肋软骨炎o颈椎病o气胸oX综合征o植物神经功能紊乱o扩张型心肌病o胃十二指肠和胆道疾病o主动脉夹层o高血压心脏病o缺血性心脏病3/28/202215重要的症状、体征 o胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PEo胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：汗：AMIo胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、）、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PEo突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏或

7、血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层3/28/202216重要的症状、体征 o突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸o呼吸困难：呼吸困难：心力衰竭o呼吸困难发热：呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎o上腹部不适胸骨后烧灼感：上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病3/28/202217急性冠脉综合症（ACS） 1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解o典型的心绞痛典型的心绞痛 3个特点 o非典型的心绞痛非典型的心绞痛2个特点o非心绞痛非心绞痛1个特点 3/28/202218急性冠脉综合症（ACS） 心肌梗死预测因素心肌梗死预

8、测因素o年龄60岁、男性、有心梗病史。o胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。o有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。3/28/202219ACS可能性危险分层评价项目评价项目高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能病史病史主要症状主要症状:胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括已知冠心病史，包括AMI主要症状胸部或主要症状胸部或左上肢疼痛或不左上肢疼痛或不适，年龄适，年龄50岁岁可能的缺血症

9、状：可能的缺血症状：近期应用可卡因近期应用可卡因查体查体新发暂时性二尖瓣返流、低新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部血压、出汗、肺水肿或肺部罗音罗音心脏外血管疾病心脏外血管疾病触摸诱发胸部不触摸诱发胸部不适适心电图心电图新发或可能为新发暂时性新发或可能为新发暂时性ST段偏移段偏移0.05mv或或T波倒波倒置置0.2mv固定的固定的Q波，未证波，未证实为新发的实为新发的ST段段或或T波改变波改变T波平坦波平坦/以以R波为波为主的导联主的导联T波倒置；波倒置；正常心电图正常心电图血清心血清心标志物标志物TnT/TnI升高、升高、CK-MB升升高高正常正常正常正常3/28/2022203

10、/28/202221心脏性和非心脏性胸痛的鉴别o缩窄性 压榨性 烧灼性o“沉重感”o胸骨后 胸部正中o双肩双臂 前臂 手指o颈 颊 颌 牙齿o肩胛间区o运动 情绪激动o寒冷o餐后o其他形式应激o隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛o“猛戳性”随呼吸加重o左乳房下区o心尖部o左半胸o局限于一点o运动后疼痛o由特殊的身体动作诱发性性 质质 部部 位位诱诱 因因支持心肌缺血所致支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致3/28/202222肺 栓 塞o症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。o危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术

11、、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。o心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。o胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。o血检验：血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。o螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。o肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现临床表现3/28/202223肺 栓 塞(PE)总分总分6分分 高度高度; 2-6分分 中度中度; 100次次/分钟分钟1.54W内运动减少内运动减少/外科手术外科手术1.5DVT临床症状和体征临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞与其他诊断相比，很可

12、能为肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血1WellsWells评分评分3/28/202224肺 栓 塞(PE)总分总分 9分分 高度；高度； 5-8分分 中度；中度； 4分分 低度低度GENEVAGENEVA评分评分项目项目评分评分项目项目评分评分PE/DVT史史2PaCO2 100次次/分钟分钟1PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.994321制动制动3年龄年龄 (岁岁) 60-79 8012胸片胸片 肺不张肺不张 膈抬高膈抬高113/28/202225肺 栓 塞(PE)评价评价PE可能可能诊断策略诊断策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT

13、治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断3/28/202226主动脉夹层主动脉夹层o70岁以上的男性占75 o危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压o高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失3/28/202227o查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等o10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。o没有单一的发现可以排除主动脉夹

14、层o突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。的病例。主动脉夹层主动脉夹层3/28/202228自发性气胸自发性气胸o胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。o危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。o症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。o查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音o胸片胸片：立位可明确诊断。3/28/202229o患者患者o家庭医生家庭医生o急诊调度中心急诊调度中心o急救车救护急救车救护o医院医院胸痛胸痛“快速通道快速通

15、道” 5个关键部个关键部分分3/28/202230胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部个关键部分分患者：患者：o开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。o症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。o50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。o对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。3/28/202231家庭医生家庭医生o根据医疗记录与简单的检查做出诊断，o当突发的症

16、状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施o如果患者不能在30内到达医院，有必要进行院前的容栓。胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部个关键部分分3/28/202232急诊调度中心急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)o确定症状的轻重程度o确定急诊调度的先后次序o电话通知有关医疗机构o必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部个关键部分分3/28/202233急救车救护急救车救护o稳定病情，建立初步诊断o立即开始治疗以缓解症状o预防并发症o入院前的ECGo降低院内延迟o指导入院前的治疗胸痛胸痛“快

17、速通道快速通道” 5个关键部个关键部分分3/28/202234医院医院o急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，o如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始容栓治疗。o如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，o入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部个关键部分分3/28/202235小 结o胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例o危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸动脉夹层、气

18、胸o鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验o四种危重症胸痛的诊断要点四种危重症胸痛的诊断要点o胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部分个关键部分3/28/202236o查体：左胸第查体：左胸第4-54-5肋间可见巴掌大红色皮疹，肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约其间散在密集疱疹，直径约2-32-3毫米，前沿至毫米，前沿至胸骨正中，后方沿胸骨正中，后方沿4-54-5肋间断续斜行向上至脊肋间断续斜行向上至脊柱左缘。柱左缘。o诊断：带状疱疹诊断：带状疱疹（此例患者在疼痛（此例患者在疼痛3-43-4天后才出现皮疹）天后才出现皮疹） 3/28/202237C

19、ase 1o张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2011,12,21,4:20pm入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。 PE：BP82/50mmHg 痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部()。oECG示 II,III,avF导联ST段弓背抬高 心肌酶学：正常o诊断：？o处理：？ 吸氧 监护 低右 ASP 罂粟碱 UK 50万100万50万 3/28/2022383/28/202239Case 2o陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2010,10,6,7:11入

20、急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病 心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg, 双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部()。oECG：窦速 左室肥厚劳损o诊断：？o处理：？ 硝普钠 倍他乐克 吗啡3/28/2022403/28/2022413/28/2022423/28/2022433/28/202244Case 3o李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突

21、下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。PE:BP 140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及左上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿AMS正常，改诊为“急性胃炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经CPR无效，死亡。oB超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常oECG:未做o诊断：？3/28/202245Case 4o李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2009.3.16.4:25pm入EICU。诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛

22、缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。PE: BP112/78mmHg, R 38次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹()。oSPO2 56% ，血气PaO2 46mmHg PaCO2 45mmHg ，胸片未拍o诊断：？o处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分， SPO2 96% ，症状迅速缓解o相反例子：因未能及时判断，病人最后昏迷。3/28/202246Case 5o刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽

23、1天于2010.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头痛、发热，未测体温，自服感冒药后热退，但仍然乏力、纳差，一直卧床。昨日中午下床小便后突起胸痛、气促、晕倒，无神志丧失，后出现咳嗽，无痰中带血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界正常，心率112次/分，律齐，心音稍低钝，P2亢进，腹部无明显异常体征。oCVP 25cmH2Oo诊断：？o检查及处理：？ 3/28/2022473/28/2022483/28/202249胸痛胸痛18导联心电图导联心电图正

24、常或无特异改变正常或无特异改变进一步查血清心肌标记物、必要时进一步查血清心肌标记物、必要时UCG无缺血或梗死证据无缺血或梗死证据有缺血或梗死证据有缺血或梗死证据ECG有缺血改变有缺血改变双上肢双上肢Bp、P明显差别明显差别呼吸困难、低氧、呼吸困难、低氧、有心负荷加重有心负荷加重心包摩心包摩擦音擦音腹部脏器病腹部脏器病史腹部体征史腹部体征剧烈运动剧烈运动胸部外伤胸部外伤其他非心其他非心原性疾病原性疾病按缺血性胸痛处理按缺血性胸痛处理CT/磁共振磁共振异常异常ECT肺通气灌肺通气灌注扫描阳性注扫描阳性UCG阳性阳性腹部腹部B超超阳性阳性胸片阳性胸片阳性主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞急性心

25、包炎急性心包炎急腹症急腹症气胸气胸根据相应根据相应诊断处理诊断处理胸痛患者诊断流程胸痛患者诊断流程3/28/202250 多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理， 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生。 CPC（危险分层，分流患者，早期处理）导管室CCU 手 术室 胸痛中心（胸痛中心（CPC）与快速通道）与快速通道 （Fast track）的建立）的建立3/28/202251谢谢！谢谢！3/28/202252晚 安！谢谢人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。