系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎课件.ppt

1、1系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院 肾内科肾内科 潘晓霞潘晓霞 潘晓霞2一、概一、概 述述 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（systemic lupus erythe-matosus, SLE ) 是一种常见自身免疫性疾是一种常见自身免疫性疾病，其发生率：病，其发生率： 国外国外 约约50 / 10万人万人 我国我国 70 / 10万人万人 黑人及亚裔人群发病率高于欧美人黑人及亚裔人群发病率高于欧美人潘晓霞3 特特 点点 累及累及多系统、多脏器多系统、多脏器 皮肤、肾脏、血液、神经系统等皮肤、肾脏、血液、神经系统等 具有

2、具有多种自身抗体多种自身抗体 多见于多见于青年女性青年女性，男女之比约为，男女之比约为 1:9 发病年龄高峰发病年龄高峰 1340 岁岁，60岁约岁约5%4二、病因和发病机制潘晓霞5目前仍未真正明了，目前仍未真正明了，多因素多因素参与参与 免疫机制缺陷免疫机制缺陷 自身抗体自身抗体、免疫复合物形成和沉积免疫复合物形成和沉积、免疫调免疫调节障碍节障碍等等 遗传因素遗传因素 雌激素雌激素 环境因素环境因素 病毒感染、病毒感染、药物药物、阳光和紫外线、阳光和紫外线潘晓霞6 自身抗体：自身抗体：多种多样多种多样 抗核抗体：抗核抗体： 抗抗ss-DNA、ds-DNA抗体抗体、抗抗Sm抗体抗体、抗核糖、抗

3、核糖核蛋白（核蛋白（RNP）抗体、抗）抗体、抗SS-A、SS-B抗体等抗体等 抗细胞浆抗体：抗细胞浆抗体： 抗细胞骨架抗体抗细胞骨架抗体 抗细胞膜抗体：抗细胞膜抗体： 抗血小板抗体、抗磷脂抗体等抗血小板抗体、抗磷脂抗体等 抗球蛋白抗体：抗球蛋白抗体： 类风湿因子、类风湿因子、IgM冷球蛋白等冷球蛋白等 其它：其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等潘晓霞7 免疫复合物形成与沉着免疫复合物形成与沉着 - 机制目前尚存争议机制目前尚存争议 循环沉积循环沉积： 中等分子量的可溶性中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球环至肾

4、脏而沉积于肾小球 原位沉积原位沉积： 近年研究，此机制更为重要近年研究，此机制更为重要 DNA对肾小球基底膜（对肾小球基底膜（GBM）有亲和力，能和）有亲和力，能和GBM结合，再吸引抗结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物抗体形成复合物潘晓霞8 免疫调节障碍免疫调节障碍 抗独特型网络紊乱抗独特型网络紊乱 淋巴细胞及其因子调节网络紊乱淋巴细胞及其因子调节网络紊乱 辅助性辅助性T细胞缺陷细胞缺陷 抑制性抑制性T细胞缺陷细胞缺陷 细胞因子产生减少细胞因子产生减少 B细胞高反应性、自发性多克隆激活细胞高反应性、自发性多克隆激活潘晓霞9 遗传遗传 亲属发病明显高于一般人群，近亲发病率亲属发病明显高于一般人群

5、，近亲发病率5%12%，同卵双生，同卵双生69% HLA相关相关 雌激素雌激素 女性发病率高女性发病率高 本病患者雌酮羟基化产物增高，无论男女，本病患者雌酮羟基化产物增高，无论男女，睾丸酮水平降低睾丸酮水平降低潘晓霞10 环境因素环境因素 药物药物 肯定药物：肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等等 机制：可能与肼、胺、巯基团有关机制：可能与肼、胺、巯基团有关 病毒病毒 动物实验：一种慢病毒动物实验：一种慢病毒-C病毒及其片断病毒及其片断 紫外线紫外线 诱发、加重本病诱发、加重本病11三、SLE 临床表现潘晓

6、霞12SLE临床表现临床表现 90%为女性，主要累及青年为女性，主要累及青年，40岁者约岁者约1020%，老年、儿童及男性狼疮并不罕见，老年、儿童及男性狼疮并不罕见 发发 热热 狼疮活动时狼疮活动时 热型不规则，急起高热或长期低热热型不规则，急起高热或长期低热 可为唯一首发症状可为唯一首发症状 畏寒、寒战少见，除了伴有感染时畏寒、寒战少见，除了伴有感染时潘晓霞13 皮皮 肤肤 皮肤红斑皮肤红斑 面部蝶形红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现，大多在紫外线照射后出现 手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑小鱼际部位斑点状红斑 盘状红斑盘状红

7、斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位耳、上胸、上肢等部位潘晓霞14 皮皮 肤肤 光敏感光敏感 雷诺氏现象雷诺氏现象 紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现表现 指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起引起 弥漫或斑秃状弥漫或斑秃状脱发脱发潘晓霞15 关节、肌肉关节、肌肉 多关节痛多关节痛，关节红肿或畸形少见，关节红肿或畸形少见X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成 肌肉痛肌肉痛，有时伴近端肌萎缩，有时伴近端肌萎缩 骨无菌性坏死骨无菌性坏死，常发生于股骨

8、头、肱骨颈、，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位胫骨等部位 血管痉挛、血管炎血管痉挛、血管炎 长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素潘晓霞16 心心 脏脏 可单独或同时累及可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织冠状动脉和传导组织 心包炎：心包炎： 临床：胸痛临床：胸痛 体检：心包摩擦音体检：心包摩擦音 X线：心影增大线：心影增大 心超：心包积液心超：心包积液 心包液：浆液纤维素性或血性，可找到心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞细胞潘晓霞17 心肌炎心肌炎 心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失

9、常严重心率失常 心内膜炎心内膜炎 心尖区收缩及舒张期杂音心尖区收缩及舒张期杂音 冠状动脉病变冠状动脉病变 高血压、长期服用激素、病程长者高血压、长期服用激素、病程长者 临床：不典型心绞痛临床：不典型心绞痛 运动试验阳性，运动试验阳性，EKG：ST-T段压低段压低 肺心病肺心病潘晓霞18 胸膜、肺胸膜、肺 胸膜炎胸膜炎 胸痛、胸膜摩擦音胸痛、胸膜摩擦音 狼疮性肺炎狼疮性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张 胸腔积液胸腔积液 肺出血肺出血 临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛

10、临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛潘晓霞19 神经系统神经系统 约约10%的患者为首发症状的患者为首发症状 临床临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等癫痫、甚至昏迷等 脑电图、脑脊液脑电图、脑脊液C4测定测定 周围神经病变周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤：眼睑下垂、复视、眼球震颤 少数：无菌性脑膜炎少数：无菌性脑膜炎潘晓霞20 消化系统消化系统 口腔粘膜溃疡口腔粘膜溃疡 腹水腹水 腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等 肝脏损害肝脏损害 脾肿大脾肿大 淋巴结淋巴结 淋巴结肿大淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作，颈

11、部为主，阵发性发作潘晓霞21 血液系统血液系统 常见：正常色素细胞性贫血常见：正常色素细胞性贫血 6%15%自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 其它：血小板减少、白细胞降低其它：血小板减少、白细胞降低 三系单独或同时降低三系单独或同时降低 LE细胞细胞潘晓霞22 眼眼 复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊 合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎 眼底点状出血、视乳头水肿、渗出眼底点状出血、视乳头水肿、渗出 月月 经经 常不规则常不规则 循环中有抗凝物者出血量多循环中有抗凝物者出血量多潘晓霞23四、四、LN 临床表现临床

12、表现潘晓霞24 LN肾脏表现可分以下几型：肾脏表现可分以下几型： 轻轻 型型 肾病综合征（肾病综合征（NS）型）型 慢性肾炎型慢性肾炎型 急性肾衰（急性肾衰（ARF）型）型 肾小管损伤型：肾小管损伤型：RTA等等 抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（Acl）型）型潘晓霞25 轻型：轻型： 约占约占20%，无症状，血压正常，仅尿常规检查异，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常功能正常 肾病综合征（肾病综合征（NS）型：）型： 约占约占3050%，伴或不伴血尿、高血压、肾功能，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。受累。24h

13、尿蛋白定量尿蛋白定量3.5g，血浆白蛋白，血浆白蛋白30分钟分钟（防（防猝死）。猝死）。 静脉静脉H2 受体阻滞剂、抗菌素保护。受体阻滞剂、抗菌素保护。潘晓霞42 激素副作用激素副作用(1) 脂代谢异常：脂代谢异常： 向心性肥胖、满月脸、水牛背等向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2) 蛋白质代谢异常：蛋白质代谢异常： 促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成 皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制儿童生长发育受抑制潘晓霞43(3) 糖代谢异常：糖代谢异常： 血糖升高血糖升高，类固醇性糖尿病，类固醇性糖尿病(4) 消化系统：应激性溃疡

14、消化系统：应激性溃疡(5) 电解质紊乱：电解质紊乱： 潴钠、排钾，潴钠、排钾，水肿、高血压等水肿、高血压等(6) 对对感染感染抵抗力减弱抵抗力减弱潘晓霞44(7) 造血系统：造血系统： 多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8) 性功能障碍：性功能障碍： 月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9) 神经、精神障碍神经、精神障碍(10) 眼：白内障眼：白内障(11) 运动系统：运动系统： 肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死潘晓霞45激素应用注意事项：激素应用注意事项： 低盐、低糖、低脂饮食；

15、低盐、低糖、低脂饮食； 合并使用合并使用H2受体阻滞剂；受体阻滞剂； 控制高血压和控制高血压和/或高血糖；或高血糖； 尽早使用活性尽早使用活性VitD衍化物，补钙；衍化物，补钙； TB史合并预防性抗痨；史合并预防性抗痨； 定期痰、尿细菌和霉菌培养；定期痰、尿细菌和霉菌培养； 肝功能损害，强的松肝功能损害，强的松 强的松龙强的松龙潘晓霞462、 免疫抑制剂（免疫抑制剂（ ISA） 与激素合用。与激素合用。ISA：环磷酰胺（：环磷酰胺（CTX） 环孢素环孢素A 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA） 霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF） 雷公藤多甙雷公藤多甙 FK506、脱氧精胍菌素、脱氧精胍菌素、Leflunom

16、ide (LEF)潘晓霞472.1 CTX整个细胞周期均有作用，主要增生整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑制效果好，对相，抗体抑制效果好，对T细胞介导免疫细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。非特异性炎症反应有作用。 美国美国NIH总结（总结（1992年）：年）：CTX冲击治疗减冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。衰竭。潘晓霞48静脉剂型：国产静脉剂型：国产CTX 进口进口CTX（安道生（安道生Endoxan） 进口异环磷酰胺（和乐生进口异环磷酰胺（和乐生Holaxan）剂量：剂量：0.50.8g/m2体表面积体表面积(0.61.2

17、/g/次次)， q34w/次次q46w/次次q23m/次。次。累积量：累积量： 1012g潘晓霞49 CTX副作用副作用 胃肠道反应：恶心、呕吐等胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发脱发 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 诱发感染诱发感染 肝脏损害肝脏损害 骨髓抑制：白细胞降低骨髓抑制：白细胞降低 性腺抑制：月经不规则、闭经等性腺抑制：月经不规则、闭经等 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等潘晓霞502.2 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤： 1 2 mg/kg/d，po 肝毒性、骨髓抑制肝毒性、骨髓抑制2.3 雷公藤多甙：雷公藤多甙： 10 20 mg/次，次，2 3次次/d，po胃肠道反应、白细胞降低

18、、肝功能损胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、害、 性腺抑制性腺抑制潘晓霞512.4 环孢素环孢素A （cyclosporine A） 剂量：剂量： 5 mg/kg/d，疗程，疗程36月，月， 95%，疾病活动指标，疾病活动指标 关节痛、关节压痛关节痛、关节压痛 常见部位：腕、掌指、近端指间关节常见部位：腕、掌指、近端指间关节 对称性、持续性，时轻时重，疼痛时常伴压痛对称性、持续性，时轻时重，疼痛时常伴压痛 关节肿关节肿 关节畸形关节畸形 多见于较晚期患者多见于较晚期患者潘晓霞64 关节表现：关节表现： 特殊关节：特殊关节： 颈椎：颈椎：颈痛、活动受限，严重出现半脱位压迫颈痛、活动受限，严重出

19、现半脱位压迫脊髓脊髓 肩、髋关节肩、髋关节：局部痛，活动受限：局部痛，活动受限 颞颌关节颞颌关节：讲话、咀嚼时痛、张口困难：讲话、咀嚼时痛、张口困难 关节功能障碍关节功能障碍潘晓霞65 关节功能障碍分级关节功能障碍分级 I 级级 能照常进行日常生活和工作能照常进行日常生活和工作 II 级级 可进行一般的日常生活和某种工作可进行一般的日常生活和某种工作 参与其它项目活动受限参与其它项目活动受限 III 级级 一般的日常生活可自理一般的日常生活可自理 参与某种工作或其它项目活动受限参与某种工作或其它项目活动受限 IV 级级 日常生活和参与工作的能力均受限日常生活和参与工作的能力均受限潘晓霞66 关

20、节外表现关节外表现 类风湿结节：类风湿结节： 20%30% 位于关节隆突部或受压部位，质硬、无压痛、位于关节隆突部或受压部位，质硬、无压痛、对称分布对称分布 肺：肺间质病变、胸膜炎、结节样改变肺：肺间质病变、胸膜炎、结节样改变 肾：少数并发淀粉样变肾：少数并发淀粉样变 干燥综合征干燥综合征 其他：心包炎、神经系统、血液系统等其他：心包炎、神经系统、血液系统等潘晓霞67四、实验室检查四、实验室检查 血常规：血常规：轻轻中度贫血中度贫血 免疫学检查：免疫学检查： 血沉血沉 ，活动性指标，活动性指标 C 反应蛋白反应蛋白 ，活动性指标，活动性指标 类风湿因子类风湿因子(+)，60%70% IgG 、

21、补体、补体 或或 关节滑液关节滑液潘晓霞68 关节关节X线检查线检查 疾病诊断、关节病变分期、疾病演变监测疾病诊断、关节病变分期、疾病演变监测 关节病变分期关节病变分期： I期期 关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松 II期期 关节间隙狭窄关节间隙狭窄 III期期 关节面出现虫凿样改变关节面出现虫凿样改变 IV期期 关节半脱位关节半脱位 关节破坏后纤维性、骨性强直关节破坏后纤维性、骨性强直潘晓霞69五、诊五、诊 断断 美国风湿病学院美国风湿病学院1987年诊断标准：年诊断标准： 1. 晨僵持续至少晨僵持续至少1小时小时/d，病程至少，病程至少6周周 2. 有有

22、3个关节肿胀，至少个关节肿胀，至少6周周 3. 腕、掌指、近指关节肿至少腕、掌指、近指关节肿至少6周周 4. 对称性关节肿至少对称性关节肿至少6周周 5. 有皮下结节有皮下结节 6. 手手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄） 7. RF(+)（滴度（滴度1:20） 有上述有上述 7 项中项中 4项，可诊断类风关项，可诊断类风关潘晓霞70六、鉴别诊断六、鉴别诊断 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 青年男性，非对称下肢大关节炎，家族史，青年男性，非对称下肢大关节炎，家族史，HLA-B27(+) 骨性关节炎骨性关节炎 50岁，负重关节，运动后痛、休息后缓解，岁，

23、负重关节，运动后痛、休息后缓解，RF(-) 风湿性关节炎风湿性关节炎 青少年，四肢大关节游走性痛，全身症状，青少年，四肢大关节游走性痛，全身症状，ASO ， RF(-) 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 银屑病关节炎银屑病关节炎 有多年皮肤银屑病史，有多年皮肤银屑病史，RF(-)潘晓霞71七、治七、治 疗疗 缺乏根治治疗方案缺乏根治治疗方案 一般治疗一般治疗 休息休息 关节：急性期关节：急性期 制动制动 恢复期恢复期 功能锻炼、物理治疗功能锻炼、物理治疗 卧床休息卧床休息 急性期、发热、内脏受累急性期、发热、内脏受累潘晓霞72 药物治疗：个体化，早期应用，单药或联合药物治疗：个体化，早期应用，单药或联合 非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs） 布洛芬、消炎痛、扶他林等布洛芬、消炎痛、扶他林等 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX)、金制剂、青霉胺、雷公藤、硫唑、金制剂、青霉胺、雷公藤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素嘌呤、环磷酰胺、环孢素A 糖皮质激素糖皮质激素 有关节外症状有关节外症状 关节炎明显而关节炎明显而NSAIDs不能控制或慢作用抗风湿药不能控制或慢作用抗风湿药未起作用时未起作用时潘晓霞73 外科手术治疗外科手术治疗滑膜切除滑膜切除关节置换关节置换 较晚期关节畸形或失去功能者较晚期关节畸形或失去功能者潘晓霞74谢谢 谢谢 ！