石学银-促进术后康复的麻醉管理专家共识解读课件.ppt
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1、促进术后康复的麻醉管理专家共识解读主要内容2.共识的整体框架1.背景3.共识的主要内容解读哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授教授于1997年提出ERAS(加速康复外科)概念,其本人被誉为“加速康复外科加速康复外科”之父之父Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617加速康复外科概念的提出加速康复外科的发展史李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-3现今现今2001年年20世纪世纪90年代年代20世纪世纪70年代年代快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复的一组治疗措施快通道外科由“Fast track”衍生而来, “Fast trac
2、k”最初用于急救患者救助,通过特别设置的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院及治疗。国内描述为“绿色通道”“Fast Track Surgery, FTS”的概念,国外也有称之为“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in surgery”由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术,并将其命名为“Fast Track Surgery”,目的在于加速手术患者的康复加速康复外科产生的原因手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术
3、后恢复需要多层面的干预Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476加速加速康复康复外科外科加速康复麻醉管理是ERAS的重要组成部分Carli F, et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2)227-30.修定手术方案麻醉和镇痛降低手术应激加速康复方法降低手术应激早期营养患者教育护理人员教育在ERAS中,麻醉管理的作用发生转变提供最佳手术条件最小化疼痛保障围麻醉期患者生命安全转变确保患者的合并疾病得到最佳处理促进术后患者康复转变促进康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用降低手术伤害性刺激反应,维持重要
4、器官功能,最小化不良反应(如疼痛、恶心和呕吐等)减少并发症,提高康复质量,从而缩短住院时间,减少住院费用,提高患者满意度目的促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148促进术后康复的麻醉管理共识定稿会2014年7月 2014年12月 2015年3月促进术后康复的麻醉管理专家共识专家组成员 执笔人:石学银、俞卫锋;参与者:于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为序)促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-
5、148主要内容2.共识的整体框架1.背景3.共识的主要内容解读共识的整体框架促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148术前评估、优化与宣教术前准备麻醉前用药术前进食禁饮时间麻醉管理麻醉方式麻醉监测术中保温血糖控制术后管理术后评估优化疼痛管理并发症预防促进手术康复的麻醉管理主要内容主要内容2.共识的整体框架1.背景3.共识的主要内容解读(一)术前评估、优化与宣教术前评估和优化全面的病史采集和患者仔细交谈详细的麻醉前检查:至少包括气道以及心肺功能评估术前测试麻醉风险评估了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划;适当的其他咨询贫血情况:当 Hb 降低至70g
6、/L时输注红细胞;对于具有低灌注证据的患者建议纠正Hb至100g/L,以使组织的供氧最大化术后感染可能:推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素疼痛情况: 术前疼痛评估,对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗凝血功能:预防围手术期急性出血;减少术后深静脉血栓形成的发生术前评估内容术前优化内容促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148术前宣教可能采用的麻醉方式麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案术后的镇痛策略康复各阶段可能出现的问题以及应对策略围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复 术前宣教ERAS得以顺利实施的首要步骤促进术后康复的麻醉管理专家共
7、识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148(二)术前准备麻醉前用药控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应主要目的主要用药作用 2受体激动剂可减少阿片类药物应用 受体阻滞剂减少术后并发症的发生,加速患者康复NSAIDs(非甾体抗炎药)*抑制外周和中枢痛觉敏化,降低术中应激和炎症反应,起到预防性镇痛的作用*应避免使用抑制血小板聚集、增加手术出血风险的 NSAIDs药物促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148正在使用的患者冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者非心脏手术的患者择期手术患者 受体阻滞剂使用需谨慎应
8、术前至少 2天(争取1周)起始,从小剂量开始,按血压、心率逐步上调剂量(围术期的目标心率为 60-80次/min,同时收缩压100mmHg)。术后应继续使用围术期起始不常规进行受体阻滞剂治疗,应该在仔细权衡获益 风险后,根据个体化原则做出临床决定在择期血管手术前可根据血压和心率使用 受体阻滞剂,并注意剂量的调整因为冠心病、心绞痛、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用 受体阻滞剂的患者, 围术期应该继续使用 受体阻滞剂促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148推荐术前使用可快速透过血脑屏障的NSAIDs药物促进术后康复的麻醉管理专家
9、共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148抑制可快速透过血脑屏障的NSAIDs药物中枢敏化外周敏化术中应激和炎症反应降低预防性镇痛XX术后疼痛的发生包括中枢敏化和外周敏化外周神经元外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.刺激刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知感知 感觉到疼痛Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84中枢敏化外周敏化Shorten, G
10、等著,邓小明等译. 术后疼痛管理:循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37手术创伤带来的不仅是疼痛,还有炎症和应激反应炎症应 激血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺选择性COX-2帕瑞昔布可快速透过血脑屏障静脉单次注射帕瑞昔布静脉单次注射帕瑞昔布40mg后,后,15分钟分钟后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布Mehta V, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008 Mar;83(3):430-5.一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动
11、力学研究,研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况时间(min)脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml)15非选择性NSAIDs(氟比洛芬酯、酮咯酸等)通过血脑屏障的能力有限Parepally JMR, et al. Pharmaceutical Research. 2006;23(5):873-881.布洛芬的在脑组织中的稳态药物浓度只有血浆药浓度的12%氟比洛芬、酮洛芬和萘普生与之相似,在脑组织中浓度很低大多数NSAIDs在脑脊液中浓度同样很低(血浆浓度的15%)应避免使用抑制血小板聚集、增加手术出血风险的NSAIDs药物促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2
12、015; 35(2):141-148Niemi TT, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1997 Nov;41(10):1353-8非选择性NSAIDs减少血栓素A2生成抑制血小板聚集增加出血风险非选择性NSAIDs抑制血小板作用非选择性NSAIDs增加术后出血风险Elia N, et al. Anesthesiology. 2005. 103:1296-1304一项荟萃分析纳入52项RCT研究,以分析非阿片类药物在多模式镇痛中的作用。其中9项研究关注了非选择性NSAIDs引起出血的情况,纳入分析的非选择性NSAIDs包括酮咯酸、双氯芬酸及酮洛芬等一项荟萃分析表
13、明,非选择性NSAIDs增加术后出血风险,OR 4.54 (95%CI, 1.5413.42)非选择性NSAIDs增加严重出血(指需要手术止血、输血或其他研究者定义的严重出血的情况)的风险,OR 6.08 (95%CI, 1.3327.9)而使用选择性COX-2抑制剂的研究(14项)未出现相关的外科出血并发症帕瑞昔布不影响血小板聚集及出血时间Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476血小板聚集百分率(%)自基线变化:自基线变化:*P0.001 vs. 酮咯酸组;酮咯酸组;*P0.001 vs. 安慰剂组安慰剂组
14、出血时间出血时间(s)非老年非老年组组帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg bid IV组组 (n=15)安慰剂组安慰剂组(n=15)酮咯酸酮咯酸 30 mg qid IV组组(n=15)0100200300400500基线基线给药前给药前30min 2 h4 h6 h第第8天天*P0.05 帕瑞昔布帕瑞昔布vs.酮咯酸酮咯酸*术前禁食禁饮时间推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物,不超过400ml)至术前2-3h,仍推荐术前 6h起禁食固体食物进食高碳水化合物的作用减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉减弱术后胰岛素抵抗减少术后氮和蛋白质损失维持肌力加速患者康复促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂
15、志.2015; 35(2):141-148(三)麻醉管理麻醉方式管理:局部麻醉术中联合区域阻滞硬膜外阻滞联合切口局部浸润麻醉作用:减少阿片类药物用量,从而促进患者术后快速恢复、早期胃肠道进食和下床活动方式:蛛网膜下腔阻滞作用:有效地缓解疼痛,抑制手术应激方式:胸段硬膜外阻滞作用:可减轻术后疼痛,减少术后阿片类药物需求量以及阿片相关的不良反应,提高患者满意度,减少术后恶心呕吐发生,缩短住院时间局部麻醉分类对于开放手术,推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞;然而对于腹腔镜手术,推荐蛛网膜下腔阻滞或吗啡 PCEA,替代硬膜外阻滞快通道外科中应用局部浸润麻醉联合监测麻醉或镇静,可能为加速
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