眩晕鉴别诊断讲解课件.ppt

1、头晕眩晕的鉴别诊断 头晕眩晕的鉴别诊断 ?病历.女性，52岁。发生眩晕、恶心、呕吐3年，近半个月发作频繁，就诊。 ?三年前，无原因出现发作新眩晕、恶心。有时伴呕吐，有时伴视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏生、喜静。发作不伴有头痛，发作时头位变化可加重。每次发作23h，休息后可缓解。 ?颅脑MRI可见脑腔隙。 ?报告：腔隙性脑梗死 ?ENT未见异常。 ?病例2.男性，52岁。因突发眩晕伴恶心6h，入院。 ?患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕、视物旋转和恶心，随又躺下，再起时又出现症状，故不敢起床，中午慢慢起床，后来珍。目前头部不动时，眩晕不颤，转头时容易出现眩晕。 ?曾经于1年前有

2、过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 ?查体 神经系统未见异常 ENT未见异常 ?颅脑CT未见异常 心电图未见异常 椎基底动脉供血不足 ?头晕Dizzness 颈椎病或颈性眩晕 ?眩晕Vertigo 梅尼埃病 前庭周围性眩晕 头晕/眩晕的表现及概念 加拿大多伦多大学耳鼻喉科专家Chan.在论述头晕的鉴别诊断时指出:“鉴于多种不同疾病过程中均可能导致头晕(dizzness),患者对其症状描述，对于确定头晕的病因至关重要”。应该要求患者使用“头晕”以外的其它词语对其症状进行描述，因为这对不同的患者可能代表不同的意义。 常见词语包括:眩晕(Vertigo)、不稳(Unste

3、adiness)、头晕(light-headness)、全身无力(generalized Weakness)、晕厥(Synecope)。 一.头晕与眩晕区别 头晕 眩晕眩晕 头晕、头沉 睡眠障碍 运动错觉 大脑不清晰感 食欲改变 旋转感 头胀 心血管症状 翻江倒海 头重脚轻 糖尿病 摇摆不定 不稳感 恶心 波浪起伏 呕吐 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴复位体征 二.头晕/眩晕的病因分类 非前庭系统 前庭系统 心血管系统血压高低 周围性 心律失常、血液病 良性发作性位置性眩晕 内分泌病、糖尿病 梅尼埃病 环境及活动、高温中暑 前庭神经元炎 久立、过劳 迷路炎、淋巴管漏 癫痫、晕厥前状态

4、中枢性 头部外伤综合症 后循环缺血 脑梗、脑出血 药物影响、中毒 脑肿瘤 眼肌麻痹 抑郁焦虑状态 三.头晕/眩晕的常见及少见病因 北京海军总医院神经内科605例分析 后循环缺血(posterior circulation ischenia PCI) 142例 23.47% 良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal smal positional vertigo BPPV)138例 22.81% 高血压 120例 19.83% 偏头痛 120例 19.83% 其它 (包括颈椎病、梅尼埃病、迷路炎、突发性耳聋、帕金森综合症)共56例 26% ?由此可见最常见5种病因分别为： ?后循

5、环缺血（PCI） ?良性阵发性位置性眩晕（BPPV） ?偏头痛、高血压、精神源性头晕（焦虑、抑郁状态） ? 研究表明，BPPV已成为眩晕患者最常见的一种病因。偏头痛导致的头晕/眩晕（特别是老人和儿童）也日益增多。因而在我们的印象中一些眩晕病的病因，包括中枢前庭疾病（脑瘤、炎症）梅尼埃病、前庭神经元炎等则已成为导致眩晕的一些次要原因。 国外的研究也得到相似结论，2001年Neuhauser等对神经科头晕门诊200例病例进行分析结果显示：BPPV 占31% 精神源性占20% 偏头痛等占7% 2006年 Brandt等对5353例头晕门诊分析同样发现BPPV是最常见原因 四.头晕/眩晕临床特点 BP

6、PV 头位变化时发作，起卧床、抬头或转头保持一定位置后，症状消失，直立行走时症状不明显。 每次发作以秒计算，多在10s以内。 发作时为眩晕 冰水试验、Dix-Hallpike诱发试验呈阳性 无听力下降及耳鸣，少数有恶心、呕吐 偏头痛性眩晕/头晕（migrainous vertigo） 女：男=4:1 任何年龄均可发生，多发生在2050 岁。 发作：反复发作自发性眩晕，伴恶心，有时有呕吐(吐后症状减轻)畏声、畏光、喜静、烦躁、少数可短暂意识模糊，可有视物模糊。 发作时间：持续1h内(数十秒至数小时)，一般经过 睡眠次日好转。 无或有明显头痛，头位变化时晕感加重，无方向性。或有偏头痛史，随年龄增长

7、可出现偏头痛形式的转变，例如儿童期表现为头晕/眩晕，青春期后表现为偏头痛，进入老年期后再转为头晕/眩晕 前庭功能正常或单侧半规管轻瘫。 精神性眩晕或头晕（psychogenic dizzness） 眩晕或头晕的时间长，呈持续性，无变化 伴随症状多（躯体化症状） 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观病因，例如颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估 前庭神经（元）炎 前驱症状，发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕伴恶心、呕吐 眩晕多在12周减轻，34周缓解 可有自发性眼震，多向健侧快相 不伴耳鸣及耳聋，无中枢症状 温度试验一侧轻瘫或全瘫 梅尼埃病（Meniexe dise

8、ases） 病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂、 内外淋巴混合前庭感觉纤维、钾离子麻痹 四大表现：旋转性眩晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐 反复发作眩晕，每次数小时 听力减退，随发作次数而明显 耳鸣持续性 耳内胀满感 温度试验，半规管功能低下 听力曲线高频下降 椎基底动脉（Vertebrobasilarinsufficiency VBI） 过去称椎基底动脉供血不足，现在被PCI概念所代替 患者多伴有动脉粥样硬化的病因，高血压、糖尿病或高脂血症 起病往往发作比较急，症状持续短暂24小时，多数在1h之内，有时可持续数分钟或十余分钟 症状包括眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻痹等 PCI与

9、头晕与头晕 基底动脉 内听动脉 耳蜗动脉 小脑下动脉 内听位 前庭动脉 PCI的概念是由VBI演变而来，正逐步取代原来的VBI概念 后循环缺血占缺血性卒中的20%左右，后循环又称椎基底动脉，其血供特点为变异较多，侧支循环较少，而且供应的神经结构极其重要，图示内耳血液供应 如果内听动脉发生缺血，会同时出现耳聋和眩晕症状。如果使前庭动脉缺血，则症状以眩晕为主。 PCI的定义同时包括了后循环的VBI和脑梗死。另外，颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。 ?1980年Adams等对32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI，与32例同龄同性别对照着颈椎放射学的表现进行比较，平均年龄为77.6岁。 ?结果未

10、见两组的放射学表现存在显著差异。包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的严重程度。因此没有理由将X光作为诊断VBI的常规检查。 ?2003年Weintraub等1108例存在各种对心脑血管危险因素的患者，进行转颈后多普勒超声检查，其中136例患有不明原因的后循环症状的患者中，只有几例（9.6%）有椎动脉颅外段受压。 28例患者出现转头时症状，包括眩晕9例，头晕11例，晕厥样症状4例，视物不清4例。 但颈动脉颅外段受压仅有5例，而且无一例为头晕/眩晕。 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状患者之间，椎动脉颅外段受压比率无显著差异（4.3%对7.4%） 目前关于颈性眩晕的临床研究存在以下

11、三个缺点： （1）无法证实诊断。 （2）缺乏特异性实验诊断方法。 （3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却没有或轻度颈痛。 因此，对颈性眩晕研究有一定理想意义，却无实际临床相关性。 PCI最常见病因，任然是动脉粥样硬化，其主要发病机制为栓塞或痉挛（40%） 虽然头晕/眩晕是PCI常见表现，但头晕/眩晕病因并不是PCI,特别是单纯存在头晕或眩晕症状者极少会是PCI. 在PCI诊断方面注意一下几点： 对于疑为PCI着应用MRI 颅内血管造影更有价值 血压不高或偏低时扩血管药慎用 Oix-Hallpike检查 头晕/眩晕的诊断 详细询问病史、发作形式、持续时间、发病时，年、月、

12、日 有无意识障碍 鉴别眩晕和非眩晕 诱发因素 与体位关系、精神状态 、睡眠 伴随神经系统和全身表现 有无听力减退及耳鸣 健康状态 有无三高、偏头痛 目前用药情况 诊断流程诊断流程 病史 无N系统体征 耳科检查 鼓膜穿孔、 流脓、肉芽 无听力障碍 鼓膜正常 中耳炎 Dix-Hallpike 胆脂瘤 梅尼埃病 阴性 阳性 突聋伴眩晕 迷路瘘管 前庭神经元炎 良性阵发性 其它 其它 位置性眩晕 病史 有偏头痛 、 头部外伤史、 发烧 CT /MRI CT扫描 有中枢神经系统 感染，脑膜炎 正常 颞骨骨折 其它 颅内出血 基底性偏头痛 颅内压增高 短暂性脑缺血 异常 脑瘤、脑梗死、脱髓鞘性病 其它 非

13、眩晕性头晕 病史及体格检查(必须) 有异常生命体征 脱水、血容量低、心律失常 感染、败血症、高或低血压 有胸痛、心悸 装有人工起搏器 应做心电图 站立时头晕 体位性低血压、氧饱和度低 新增用药或用药改变 考虑药源性因素、测血药浓度 用抗晕厥药 神经功能缺陷 CT OR MRI 精神障碍、甲状腺病、其它 病例分析病例分析 前述病例1. 女，52岁，发作性眩晕、恶心、呕吐 三年，近半年频繁发作，经神经科治疗，询问病 史有偏头痛史，诊断为偏头痛性眩晕。 前述病例2 . 男，52岁，晨起时，向左转身，突现眩晕、视物旋转、恶心。再起时又出现，故不起床，曾诊为颈性眩晕及椎动脉供血不足。 经头颅CT检查及心

14、电图检查未见异常 根据典型临床表现诊断为BPPV 病例3 . 男性，68岁，发作性眩晕伴活动中倾倒3个月入院。患者在活动中常常出现头晕，持续短暂，行走时无原因跌倒。 神经科会诊 眼球仅可水平运动，上、下视均不能，下肢腱反射亢进。左侧Babinski征阳性，向后倾倒阳性。 诊断：进行性核上性麻痹。 病例4 . 男性，72岁，心慌、胸闷一天，头晕半天入院。患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，双侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，休息后减轻。 查体：可见轻度水平眼震，无明显神经系统阳性体征。 为除外脑梗死，进行CT检查，未见异常。 初步诊断：PCI ,不除外BPPV 次日，患者周身大汗，头晕、恶心加重，行走不稳， 且出现嗜睡。 即行MRI检查 显示脑干大面积梗死，终于不治。 所以，在当今条件下，尽可能早选择MRI，避免误诊。 注意： 1.对眩晕病人详细问病史，除外神经科、内科病。 2.活血药慎用。