生理性起搏新概念课件.ppt

1、 生理性起搏新概念生理性起搏新概念 选择性选择性部位起搏部位起搏南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院徐徐 伟伟2009-09-25 2009-09-25 上海上海生理性起搏的循证医学生理性起搏的循证医学Danish Study 结论结论 在病窦患者中，心房起搏与心室起搏相比，在病窦患者中，心房起搏与心室起搏相比，提高生存率，减少提高生存率，减少AFAF和血栓的发生，减少心力和血栓的发生，减少心力衰竭衰竭Andersen H, Nielsen JC. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial

2、 versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome Lancet 1997; 350: 1210-16.生理性起搏的循证医学生理性起搏的循证医学CTOPP 结论结论v在预防心血管疾病引起的中风或死亡中，生理性起搏（双腔或在预防心血管疾病引起的中风或死亡中，生理性起搏（双腔或心房）与心室起搏之间无差异心房）与心室起搏之间无差异v生理性起搏减少生理性起搏减少AF的危险性的危险性Kerr CR, Connolly SJ, Abdollah H, et al. Canadian Trial of Physiological Pacing: Effect

3、s of Physiological Pacing During Long-Term Follow-Up. Circulation 2004; 109: 357-62 减少房颤的作用中减少房颤的作用中AAIAAI明显优于明显优于DDDDDD，提示提示DDDDDD的右室起的右室起搏起了关键性的不搏起了关键性的不良作用良作用1.81.51.412.75.57051015Andersen1987Brandt1992CTOPP2000 AAI/R DDD/R 年房颤发生率年房颤发生率进一步的研究发现进一步的研究发现01234020406080100Cum%VPRisk of AF relative t

4、oDDDR patient with Cum%VP=001234020406080100Cum%VPRisk of AF relative to VVIR patient with Cum%VP=0结论：累计心室起搏比例可以成为结论：累计心室起搏比例可以成为AFAF独立风险预测独立风险预测因子因子 (心室起搏每增加心室起搏每增加1%,AF的发生也增加的发生也增加1%)MOST Sub-study MOST Sub-study 研究结果研究结果Dashed lines represent 95% confidence boundariesSweeney MO, Hellkamp AS, Elle

5、nbogen KA, et al. Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction. Circulation 2003;107(23):2932-2937 Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing

6、for Promoting Atrioventricular Conduction这是起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：这是起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少不必要的右室起搏可以减少减少持续性房颤的风险持续性房颤的风险具有房室优先功能与传统双腔起搏组相比：1. 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏2. 试验组的持续性房颤风险性降低40%3. 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤 引起的射频消融治疗

7、和心衰住院率SAVE PACe 研究结论研究结论：生理性起搏的循证医学生理性起搏的循证医学 大规模临床试验的结果令人失望，所谓的大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理生理性起搏性起搏”并不能提高患者生存率并不能提高患者生存率根本原因根本原因 右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心使左右心室激动不同步室激动不同步,带来有害的血流动力学效应带来有害的血流动力学效应v房室顺序激动房室顺序激动v频率应答起搏频率应答起搏v房室顺序激动房室顺序激动v频率反应性起搏频率反应性起搏v减少不必要的右室心尖部起搏减少不必要的右室心尖部起搏v保持心室电活动和机械收缩的同步性

8、保持心室电活动和机械收缩的同步性 生理性起搏的再定义生理性起搏的再定义生理性起搏新概念（生理性起搏新概念（1）v对具有自身房室传导功能的患者，减少不必要对具有自身房室传导功能的患者，减少不必要的右室心尖部起搏的右室心尖部起搏“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV传导病人来说,需要使病人的心室起搏比例最小化” -美国心脏学会美国心脏学会, 循环杂志循环杂志, 2005年年1月月17日日2007 2007 年的年的ESC ESC Pacing and CRT GuidelinesPacing and CRT Guidelines 针对病态窦房针对病态窦房结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一

9、次明确提出了结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了MPVMPV概念及概念及最小化心室起搏的治疗策略。最小化心室起搏的治疗策略。（MPV= MPV= M Minimization of inimization of P Pacing in acing in V Ventricularentricular）生理性起搏发展的生理性起搏发展的新新方向方向20072007年年ESCESC明确指出：明确指出： 40% 0%ESC明确提出：明确提出：病窦的病人，应该选择具有最小化右室起搏功能的双腔起搏器病窦的病人，应该选择具有最小化右室起搏功能的双腔起搏器 对于必须心室起搏的患者，例如高度对

10、于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性、永久性AF伴长间歇等，可选择较伴长间歇等，可选择较 生理的起搏部位，生理的起搏部位，减少传统的心尖起搏对减少传统的心尖起搏对心脏血流动力学带来的不利影响心脏血流动力学带来的不利影响生理性起搏新概念（生理性起搏新概念（2） 较生理的起搏部位较生理的起搏部位 v右室流出道间隔部（右室流出道间隔部（RVOT）vHis束旁起搏束旁起搏各种流出道各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果(一一)RVOT/RVA作者作者发表年代发表年代病例数病例数病例的种类病例的种类观察的指标观察的指标结果结果备注备注1De co

11、ckDe cock199219921515Cardiac Cardiac indexindex17%17%2GuidiciGuidici199219928989SSS+AVBSSS+AVBCardiac Cardiac indexindex21%21%COCO19%19%3BuckinghaBuckingham m199719971111COCOCOCOQRS withQRS with无变化无变化4VictorVictor199919991414III-AVB+III-AVB+房速房速4 4个月后个月后自身对照自身对照EF45%EF45%EFEF无变化无变化心房心房RVOTRVOTEF45%E

12、F45%NYHANYHA无变化无变化心室心室RVARVAExercise Exercise timetime无变化无变化各种流出道各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果(二)作者作者发表年发表年代代病例数病例数病例的种类病例的种类观察的指标观察的指标结果结果(RVOT/RVA)(RVOT/RVA)备注备注5SchwaabSchwaab199919991414III-AVBIII-AVBEFEFQRS withQRS with6BuckinghaBuckingham m200020002020no HFno HFdp/dtdp/dt7Tangen

13、guTangengu200120012424年轻人年轻人FACFAC优越优越long termlong termMPI(MPI(核素显像核素显像) )优越优越SSS+AVBSSS+AVB8TseTse200220022424III-AVBIII-AVBQRS withQRS with134ms/151ms134ms/151ms核素显像核素显像六个月六个月1818个月个月灌注缺损灌注缺损25%/50%25%/50%33%/83%33%/83%心肌壁运动异常心肌壁运动异常25%/42%25%/42%33%/75%33%/75%EFEF55%/55%55%/55%56%/47%56%/47% 选择性

14、部位起搏对血流动力学影响选择性部位起搏对血流动力学影响v RVA vs. RVOT/室间室间隔起搏隔起搏v 研究规模小，数量有限研究规模小，数量有限均均 100 名患者名患者, 大多数大多数 20 患者患者!入选病例适应症不同入选病例适应症不同,有的伴有的伴房性心律失常房性心律失常心室起博的百分比不同心室起博的百分比不同大多数随访时间短大多数随访时间短对照的方式不同对照的方式不同,有的自身对有的自身对照照,有的是对照组有的是对照组v 方法学不同方法学不同电极导线位置电极导线位置起搏模式起搏模式观察的指标不同观察的指标不同急性血液动力学影响RVA betterRVOT betterDe Cock

15、, Europace 2003;5:275-278各种流出道各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果(三)作者作者发表年代发表年代病例数病例数病例的种类病例的种类观察的指标观察的指标结果结果(RVOT/RVA)(RVOT/RVA)备注备注9KappawichKappawich20042004儿童儿童dp/dtdp/dt10DeshmukhDeshmukh200420045454low EF,AFlow EF,AFEFEF直接的直接的HISHIS起起博博dp/dtdp/dt11VictorVictor200620062828AF,AF,射频后的射频

16、后的三度三度3 3个月后个月后自身对照自身对照EFEFEF45%EF45%组组:42%/37%:42%/37%心房心房RVOTRVOTEF45%EF40%EF40%COCO优越优越EF40%EF40%SWSW优越优越dp/dtdp/dt优越优越EFEF优越优越QRS withQRS with优越优越右室间隔部起搏对左室功能的影响右室间隔部起搏对左室功能的影响 20062006年年Victor Victor 将将2828例永久性房颤、例永久性房颤、EFEF=45%=45%、房室结消融后植入房室结消融后植入DDDDDD起搏器，在右室心尖部和间起搏器，在右室心尖部和间隔部分别植入一根电极导线，在隔部

17、分别植入一根电极导线，在AAIAAI和和VVIVVI模式下进模式下进行起搏，行起搏，3 3个月后交换起搏位点个月后交换起搏位点RVOTRVAP值值LVEF（425）%（374）%P0.01QRS（1454）ms（1704）msP0.01右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响v 陈柯萍等比较了陈柯萍等比较了RVOT和右室心尖部起搏对心脏和右室心尖部起搏对心脏同步化指标的急性期影响同步化指标的急性期影响 主肺动脉射血时间差（主肺动脉射血时间差（PPEI-APEI） 左心室收缩不同步指数（左心室收缩不同步指数（Ts-SD）PPEI-APEIPPEI-APEITs-S

18、DTs-SD右室间隔部右室间隔部-23.41-23.4140.1340.13右室心尖部右室心尖部-34.85-34.8548.7248.72P P值值0.050.050.050.05右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响 徐伟等比较了徐伟等比较了3535例右室起搏依赖患者随机分为例右室起搏依赖患者随机分为RVOTRVOT和右室心尖部起搏，随访二年后观察对心脏同步化指和右室心尖部起搏，随访二年后观察对心脏同步化指标的中长期影响标的中长期影响 观察指标：观察指标： 主肺动脉射血时间差（主肺动脉射血时间差（PPEI-APEIPPEI-APEI） 左心室收缩不同步指数

19、左心室收缩不同步指数（Ts-SDTs-SD） 右室间隔部右室间隔部右室心尖部右室心尖部P值值PPEI-APEI-25.669.07-36.710.000.076Ts-SD13.3442.960.001右室流出道起搏对心脏左室功能的影响右室流出道起搏对心脏左室功能的影响徐伟等比较了徐伟等比较了3535例右室起搏依赖患者随机分为例右室起搏依赖患者随机分为右室间右室间隔部隔部和右室心尖部起搏，随访二年后，左室射血分和右室心尖部起搏，随访二年后，左室射血分数和左室舒张末期内径的中长期变化数和左室舒张末期内径的中长期变化 左室射血分数（左室射血分数（LVEFLVEF） 左室舒张末期内径（左室舒张末期内径

20、（LVEDDLVEDD）右室间隔部右室间隔部右室心尖部右室心尖部P值值LVEFLVEF55.624.03 52.472.100.001LVEDDLVEDD5.100.765.280.400.048 临床研究临床研究： Effect of Pacing the Right Ventricular Mid-SeptumTract in Patients with Permanent Atrial Fibrillation and Low Ejection Fraction CARMINE MUTO（Italy） 273例持续例持续 AF、LVEF30、因缓慢性心律失常、因缓慢性心律失常接受接受 V

21、VIR起搏治疗患者分为二组起搏治疗患者分为二组 间隔部：间隔部： 113例例 心尖部：心尖部： 120例例 分别在分别在1、3、6、12、18M观察观察NYHA分级和分级和EF值值 观察观察18个月结果个月结果v NYHA分级分级 术前术前 18个月个月 间隔部间隔部 2.90.4 1.70.3 p0.01 心尖部心尖部 3.00.5 3.30.6 NSv LVEF 间隔部间隔部 282% 331% p90% 结结 论论 右室间隔部起搏和传统的右室心尖部相比右室间隔部起搏和传统的右室心尖部相比对左室功能正常患者心衰指标的改善没有显示明对左室功能正常患者心衰指标的改善没有显示明显的优越性显的优越

22、性间隔部起搏长期随访结果间隔部起搏长期随访结果 Lewicka Lewicka Nowak Nowak等将等将2727例右室起搏依赖的患者分例右室起搏依赖的患者分为为RVOTRVOT与与RVARVA二组，长期随访观察二组，长期随访观察BNPBNP、LVEFLVEF、二尖、二尖瓣返流面积瓣返流面积植入前RVOT(n=13)RVA(n=14)LVEF（547）%（5611）%二尖瓣返流0.70.50.90.3随访时间（936）月（899）月随访90个月RVOT(n=13)RVA(n=14)LVEF（539）%（478）% *二尖瓣返流0.70.51.30.4 *BNP428430103485 *间

23、隔部起搏长期随访结果间隔部起搏长期随访结果Long-Term StudiesTse et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:1451.= RVOT Pacing= RVA PacingMore long-term studies needed!上述的研究结果显示上述的研究结果显示v流出道间隔部位的起搏比右室心尖部中等度改善流出道间隔部位的起搏比右室心尖部中等度改善了患者的血流动力学了患者的血流动力学v对于依赖右室起搏的患者，右室流出道间隔部位对于依赖右室起搏的患者，右室流出道间隔部位起搏可以减少长期右室心尖部起搏带来的起搏可以减少长期右室心尖部起搏带来的心室失心室失同

24、步化同步化作用作用v对有左室心功能不全的患者右室流出道间隔部位对有左室心功能不全的患者右室流出道间隔部位起搏尤其明显和重要起搏尤其明显和重要 总总 结结v对于有左室心功能不全的依赖起搏患者采用右室对于有左室心功能不全的依赖起搏患者采用右室流出道间隔部位起搏可以流出道间隔部位起搏可以减少右室心尖部起搏带减少右室心尖部起搏带来的失同步化作用，来的失同步化作用，改善心功能，但还需大样本改善心功能，但还需大样本的临床研究进一步证实的临床研究进一步证实v对于左室心功能正常的患者右室流出道间隔部位对于左室心功能正常的患者右室流出道间隔部位起搏是否具有长期有益的影响尚不清楚，需要长起搏是否具有长期有益的影响尚不清楚，需要长期的观察研究期的观察研究