生命体征评估与护理课件.ppt

1、 第八章第八章生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理什么是生命体征什么是生命体征 (vital signs)？体温体温 (temperature)脉搏脉搏 (pulse)血压血压 (blood pressure)呼吸呼吸 (respiration)第一节第一节 体温的评估和护理体温的评估和护理一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化二、异常体温评估和护理二、异常体温评估和护理三、体温的测量三、体温的测量体温的形成体温的形成体温是由三大营养物质体温是由三大营养物质 糖糖 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质氧化分解而产生氧化分解而产生产热与散热产热与散热 散热过程 物理方式散热物理方式散热散热部位：散热

2、部位： 皮肤：散热量皮肤：散热量70%70%呼吸：呼吸： 29%29%排泄（尿、粪）：排泄（尿、粪）：1%1% 产热过程产热过程 化学方式产热化学方式产热产热部位：产热部位： 肝脏肝脏 骨骼肌骨骼肌体液因素和神体液因素和神经因素参与产经因素参与产热调节热调节 散热方式散热方式辐射辐射传导传导对流对流蒸发蒸发人体处于气温较低环境中主要的散热方式人体处于气温较低环境中主要的散热方式散热量同皮肤与环境温差、有效辐射面积有关散热量同皮肤与环境温差、有效辐射面积有关散热量与物体接触面积、温差和导热性有关散热量与物体接触面积、温差和导热性有关散热量与气体或液体流动速度、温差大小有关散热量与气体或液体流动速

3、度、温差大小有关温水、酒精拭浴温水、酒精拭浴外界温度等于或高于人体皮肤温度时的主要散外界温度等于或高于人体皮肤温度时的主要散热方式热方式体温调节体温调节体温调节体温调节自主性自主性( (生理性生理性) )体温调节体温调节 行为性体温调节行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节体温的生理变化体温的生理变化成人正常体温成人正常体温部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.036.337.297.399.0 肛温肛温37.536.537.797.799.9 腋温腋温36.536.037.096.898.6 换算公式：换算公式： 9/532 ( 32)5/9体温过高体温过高体温

4、过低体温过低二、异常体温评估及护理二、异常体温评估及护理体温过高体温过高(hyperthermia，发热发热) 任何原因引起产热过多、散热减少、任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高。超过正常范围，称体温过高。原因原因感染性感染性 非感染性非感染性发热程度的判断发热程度的判断低热低热37.537.537.937.9（99.599.5100.2100.2）中等热中等热38.038.038.938.9（100.4100.4102.0102.0）高

5、热高热39.039.040.940.9（102.2102.2105.6105.6）超高热超高热41.041.0以上以上（105.8105.8以上）以上）（以口腔温度为例）（以口腔温度为例）发热过程及症状发热过程及症状体温上升期体温上升期高热持续期高热持续期退热期退热期体温过体温过高高皮肤苍白皮肤苍白畏寒畏寒寒战寒战皮肤干燥皮肤干燥颜面潮红、皮肤灼热、颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏快口唇干燥、呼吸脉搏快头痛、头晕、尿量减少头痛、头晕、尿量减少常见热型常见热型体温过体温过高高稽留热稽留热(continued fever) 弛张热弛张热(remittent fever) 间歇热间歇热(int

6、ermittent fever) 不规则热不规则热(irregular fever) 体温过高的护理体温过高的护理降低体温降低体温：物理降温和药物降温。降温后：物理降温和药物降温。降温后3030分分 钟测体温，并做好记录和交班。钟测体温，并做好记录和交班。加强病情观察加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因：生命体征；伴随症状；原因 及诱因；治疗效果；出入量、体重。及诱因；治疗效果；出入量、体重。补充营养和水份补充营养和水份：流质或半流质（高热量、：流质或半流质（高热量、 高蛋白、高维生素、易消化）；多饮高蛋白、高维生素、易消化）；多饮 水（水（ 3000 ml/3000 ml/日）。日）。体温

7、过体温过高高 体温过高的护理体温过高的护理促进患者舒适促进患者舒适 休息休息：高热者绝对卧床休息；低热者适当休息。：高热者绝对卧床休息；低热者适当休息。 口腔护理口腔护理：早晚、餐后漱口，防止口腔感染。：早晚、餐后漱口，防止口腔感染。 皮肤护理皮肤护理：及时更换衣服、床单，防止压疮等。：及时更换衣服、床单，防止压疮等。心理护理心理护理体温上升期体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰。：了解心理反应，给予精神安慰。高热持续期高热持续期：解除身心不适，满足合理要求。：解除身心不适，满足合理要求。退热期退热期：清洁卫生，补充营养。：清洁卫生，补充营养。体温过体温过高高体温过低体温过低(hypothe

8、rmia) 体温低于正常范围称为体温过低体温低于正常范围称为体温过低 体温低于体温低于3535称为体温不升称为体温不升 原因原因散热过多散热过多产热减少产热减少体温调节中枢受损体温调节中枢受损临床分级临床分级 临床表现临床表现轻度轻度：32323535中度中度：30303232重度重度：3030 瞳孔散大，对光反射消失瞳孔散大，对光反射消失致死温度致死温度：23232525发抖、血压降低、发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏障碍、甚至出现昏迷。迷。体温过低体温过低体温过低的护理体温过低的护理环境温度环境

9、温度 22222424保暖措施保暖措施 提高机体体温提高机体体温加强监测加强监测 生命体征生命体征 病因治疗病因治疗 积极宣教积极宣教三、体温的测量三、体温的测量 水银体温计水银体温计摄氏体温计和华氏体温计摄氏体温计和华氏体温计电子体温计电子体温计电子体温计电子体温计可弃式的体温计可弃式的体温计可弃式的体温计可弃式的体温计体温计的消毒体温计的消毒目的目的 防止交叉感染防止交叉感染时间时间 体温计测量体温后体温计测量体温后 方法方法 水银体温计消毒法水银体温计消毒法 电子体温计消毒法电子体温计消毒法体温计的检查体温计的检查目的目的 保证体温计的准确性保证体温计的准确性时间时间 使用新体温计前，定

10、期消毒体温计后使用新体温计前，定期消毒体温计后方法方法 体温计甩在体温计甩在3535以下以下, ,同一时间放入已测同一时间放入已测好的好的4040以下水中以下水中,3,3分钟后检视，若误差分钟后检视，若误差0.20.2或玻璃管有裂缝或玻璃管有裂缝, ,不能使用。不能使用。体温测量的方法体温测量的方法 目的目的判断体温有无异常判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴动态监测体温变化，分析热型及伴随症状随症状协助诊断协助诊断, ,为预防、治疗、康复、护为预防、治疗、康复、护理提供依据理提供依据体温测量的方法体温测量的方法用物准备用物准备体温表体温表 记录本记录本笔笔腋腋 温温肛肛 温温注意事

11、项注意事项1.1.测量体温前检查测量体温前检查 检查体温计是否完好，水检查体温计是否完好，水银柱是否在银柱是否在3535以下。以下。2.2.不宜测口温不宜测口温 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量。疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量。3.3.不宜测腋温不宜测腋温 腋下有创伤、手术、炎症、出汗腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多者，肩关节受伤或消瘦者禁忌腋温测量。较多者，肩关节受伤或消瘦者禁忌腋温测量。4.4.不宜测肛温不宜测肛温 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量。死者禁忌肛温测量。5.5.特殊病

12、人专人守护特殊病人专人守护 如婴幼儿、危重患者、躁如婴幼儿、危重患者、躁动患者，防止意外。动患者，防止意外。注意事项注意事项6.6.不慎咬破体温计不慎咬破体温计 首先应首先应立即立即清除玻璃碎屑，再清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出。物，加速汞的排出。7.7.避免影响测量的因素避免影响测量的因素 如运动、进食、冷热饮、如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息休息3030分钟后分钟后再测量。再测量。 8.8.新入院患者体温的测量新入院患者体温的测

13、量 每日测量体温每日测量体温4 4次，连次，连测测3 3天，天，3 3天后体温仍正常改为每天测天后体温仍正常改为每天测2 2次。次。9.9.手术患者体温的测量手术患者体温的测量 术前术前1 1天天8pm8pm测量体温，术测量体温，术后每天测后每天测4 4次，连续测次，连续测3 3天，体温恢复正常改为每天，体温恢复正常改为每天测量天测量2 2次。次。健康教育健康教育向患者及家属解释体温监测的重要性向患者及家属解释体温监测的重要性, ,学会学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性。确性。介绍体温的正常值及测量过程中的注意事介绍体温的正常值及测量过程中的注

14、意事项项教会对体温的动态观察，提供体温过高、教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力。体温过低的护理指导，增强自我护理能力。总结总结 体温的散热方式体温的散热方式 成人正常体温值以及影响因素成人正常体温值以及影响因素 体温过高的发热过程以及表现体温过高的发热过程以及表现 高热病人的护理高热病人的护理 测量体温的注意事项测量体温的注意事项1、病人不慎咬破体温计时，应立即、病人不慎咬破体温计时，应立即A.清除口腔内玻璃碎屑清除口腔内玻璃碎屑B.口服蛋清水或牛奶口服蛋清水或牛奶C.请医生处理请医生处理D.食含纤维丰富的食物食含纤维丰富的食物E.立即饮水立即饮水 （A）

15、2、高热病人退热期提示出现循环衰竭的症、高热病人退热期提示出现循环衰竭的症状是：状是：A.皮肤苍白、寒战皮肤苍白、寒战 B.脉搏细速，四肢湿冷，出汗脉搏细速，四肢湿冷，出汗C.大量出汗，疲乏无力大量出汗，疲乏无力 D.脉搏增快，面部潮红脉搏增快，面部潮红E.血压升高，皮肤潮红血压升高，皮肤潮红 （B）3、患者张某，、患者张某，58岁，诊断为岁，诊断为菌痢菌痢，护，护士测量口温时得知其士测量口温时得知其5分钟前饮过热水，分钟前饮过热水，为此应该为此应该 A.嘱其冷开水漱口后再测嘱其冷开水漱口后再测 B.暂停测一次暂停测一次 C.参照上次测量值记录参照上次测量值记录D.该测直肠温度该测直肠温度 E.告知患者告知患者30分钟后再测口腔温度分钟后再测口腔温度 （E）