护理诊断和护理记录课件.ppt（15页）

1、江苏教育出版社健康评估配套CAI课件 护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。江苏教育出版社健康评估配套CAI课件个人个人家庭家庭 社区社区对对 现存的现存的 潜在的潜在的 健康问题健康问题 生命过程生命过程 反应的反应的临床判断临床判断 江苏教育出版社健康评估配套CAI课件三部分陈述：三部分陈述：P(problemP(problem) ) E(etiologyE(etiology) ) S(signsS(signs and symptoms) and symptoms) 二部分陈述：二部分陈述：P P E E或或S S E E一部分陈述一部分

2、陈述：P P便秘（S）：与摄入含纤维素的食物减少有关（E） 便秘：大便干硬、34天排一次；与水分及纤维素的摄入减少有关 潜在的精神健康增强 江苏教育出版社健康评估配套CAI课件1.现存的护理诊断（actual nursing diagnoses） 便秘：与长期卧床有关2.有危险的护理诊断（risk nursing diagnoses） 3.可能的护理诊断（possible nursing diagnoses） 4.健康的护理诊断（wellness nursing diagnoses） 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 执行治疗方案有效 有自我形象紊乱的可能：与乳腺癌根治手术有关 江苏教育

3、出版社健康评估配套CAI课件1规范使用NANDA认可的护理诊断名称。2. 在陈述相关因素时，应使用“与有关”的方式。3. 知识缺乏的陈述方式是“知识缺乏：缺乏方面的知识”。 江苏教育出版社健康评估配套CAI课件 为不能通过护士的独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需与其他医务人员尤其是医生共同合作才能解决的问题。 均以“潜在并发症：”开始 江苏教育出版社健康评估配套CAI课件 1.护理诊断是对病人现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断，用以指导护理，是护士使用的名词。需随病人反应的变化而进行及时的调整。 2.医疗诊断是对疾病做出病因、病理解剖和病理生理的诊断，用以指导治疗，是医

4、生使用的名词。医疗诊断在疾病发展过程中相对固定。 江苏教育出版社健康评估配套CAI课件收集资料 整理、分析资料 选择合适的护理诊断 1. 1.一个护理诊断只能针对病人一个护理诊断只能针对病人的一个问题。的一个问题。2.2.护理诊断的名称必须是公护理诊断的名称必须是公 认的。认的。3.3.护理诊断必须有充足的护理护理诊断必须有充足的护理诊断为依据。诊断为依据。4.4.护理诊断应含相关因素。护理诊断应含相关因素。5.5.护理诊断是一个动态的过程，护理诊断是一个动态的过程，随着病情的变化而变化。随着病情的变化而变化。江苏教育出版社健康评估配套CAI课件 江某，男，江某，男，5050岁，行胃大部分切岁

5、，行胃大部分切除术后除术后8 8小时未解尿，情绪紧张，主诉小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。一囊性包块。 护理诊断：尿潴留，与脊髓麻醉有关。护理诊断：尿潴留，与脊髓麻醉有关。江苏教育出版社健康评估配套CAI课件肖某，女，肖某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大、小便失禁。于深昏迷状态，出现大、小便失禁。 1. 1.意识障碍：深昏迷，与麻醉意外有关。意识障碍：深昏迷，与麻醉意外有关。 2.2.排便失禁：与麻醉意外有关。排便失禁：与麻醉意外有关。 3.3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关。完全性尿失禁：与麻醉意外有关。4.4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷，大、有皮肤完整性受损的危险：与昏迷，大、小便失禁，肥胖有关。小便失禁，肥胖有关。 江苏教育出版社健康评估配套CAI课件客观真实 及时完整 规范清晰 江苏教育出版社健康评估配套CAI课件江苏教育出版社健康评估配套CAI课件