机电运输事故案例汇编课件.ppt

1、 l 上湾矿生产准备队上湾矿生产准备队“19”19”辅助运输事故辅助运输事故 l 上湾矿上湾矿12291229综采队车辆追尾事故综采队车辆追尾事故l 辅助运输管理办法辅助运输管理办法20112011年年5 5月月3131日中午日中午1111：5050分左右，柳塔煤矿综采队下料工分左右，柳塔煤矿综采队下料工（兼司机）王建军在东部（兼司机）王建军在东部1210712107综放工作面运顺距综放工作面运顺距3 3联巷联巷5m5m处，处，被车辆挤伤。矿调度接到综采队汇报后，立即通知跟班矿领被车辆挤伤。矿调度接到综采队汇报后，立即通知跟班矿领导及相关部门组织抢救，于导及相关部门组织抢救，于12:1012:

2、10分升井后，矿通勤车及时分升井后，矿通勤车及时送往伊旗人民医院，经医院全力抢救无效，于送往伊旗人民医院，经医院全力抢救无效，于13:0513:05分确定分确定死亡。死亡。 通过现场勘测，初步分析事故原因为：王建军驾驶的车辆从通过现场勘测，初步分析事故原因为：王建军驾驶的车辆从3 3联巷往联巷往4 4联巷倒车时，左后轮被一根扁钢卡住轮胎，车辆无联巷倒车时，左后轮被一根扁钢卡住轮胎，车辆无法行驶，此时车的左前轮正好在排水沟的边缘上，当王建军法行驶，此时车的左前轮正好在排水沟的边缘上，当王建军下车准备查看原因关车门时，车辆受晃动左前轮滑入水沟内，下车准备查看原因关车门时，车辆受晃动左前轮滑入水沟内

3、，造成车辆侧倾，导致王建军头部被车箱左侧面挤伤。造成车辆侧倾，导致王建军头部被车箱左侧面挤伤。附图：附图： 1 1、对我矿所用车辆的车况进行详细排查，发现隐患逐条进行整改，、对我矿所用车辆的车况进行详细排查，发现隐患逐条进行整改，处理不了的问题及时上报分管矿领导，确保出车车辆的完好。处理不了的问题及时上报分管矿领导，确保出车车辆的完好。 2 2、要求各区队主要领导在班前会上加强对员工的思想教育，并组织、要求各区队主要领导在班前会上加强对员工的思想教育，并组织员工认真学习公司下发的员工认真学习公司下发的辅助运输管理办法辅助运输管理办法和我矿下发的和我矿下发的辅助运输辅助运输管理办法的补充规定管理

4、办法的补充规定，加强辅助运输管理。，加强辅助运输管理。 3 3、安管办要对车辆完好、超速行驶、人货混装、驾驶人员持证上岗、安管办要对车辆完好、超速行驶、人货混装、驾驶人员持证上岗情况进行严格督查。情况进行严格督查。 4 4、井下运输要严格遵章行驶，在拐弯处、交叉点等危险地点一定要、井下运输要严格遵章行驶，在拐弯处、交叉点等危险地点一定要控制车速，鸣笛确认后通过，在井下行人和行车都要按照规范行进。控制车速，鸣笛确认后通过，在井下行人和行车都要按照规范行进。 5 5、各单位要组织员工积极开展危险源辨识和风险评估工作，、各单位要组织员工积极开展危险源辨识和风险评估工作，重新对岗位危险源辨识，加强人员

5、不安全行为管理，确保本安管理体重新对岗位危险源辨识，加强人员不安全行为管理，确保本安管理体系落实到位。系落实到位。 6 6、加大反、加大反“三违三违”行为的力度，严厉打击各类行为的力度，严厉打击各类“三违三违”行为，行为，严惩严惩“习惯性习惯性”违章。对屡教不改、经常违章的，必须进行停工学习、违章。对屡教不改、经常违章的，必须进行停工学习、加以纠正。加以纠正。 7 7、各级安全管理人员必须扑下身子真抓实干，深入现场，深、各级安全管理人员必须扑下身子真抓实干，深入现场，深入一线，对现场存在的安全生产隐患及人员的不安全行为要认真排查，入一线，对现场存在的安全生产隐患及人员的不安全行为要认真排查，管

6、控到位。管控到位。 到目前为止公司发生类似事故已经多起，下面给大家简要回到目前为止公司发生类似事故已经多起，下面给大家简要回顾一下，希望大家在日常的工作中能够引以为戒，加强自我保护顾一下，希望大家在日常的工作中能够引以为戒，加强自我保护意识，提高安全素质。意识，提高安全素质。序号事 故 名 称事故类型事故时间伤亡情况1 1补连塔煤矿8.31车辆挤伤事故运输2005.8.312005.8.31轻伤2 2石圪台煤矿7.6运输事故运输2006.7.62006.7.6死亡3 3保德煤矿9.25煤机伤人事故机械2006.9.252006.9.25死亡4 4大柳塔煤矿7.23铲车伤人事故运输2010.7.

7、232010.7.23重伤5 5上湾煤矿9.11运煤车伤人事故运输2010.9.112010.9.11死亡 20052005年年8 8月月3131日日6 6时时1010分，补连塔煤矿发生分，补连塔煤矿发生一起车辆挤伤人员事故，造成一人多发性肋骨一起车辆挤伤人员事故，造成一人多发性肋骨骨折。骨折。 2005年8月31日6：10时，连采一队跟班队长杨某驾3-2福田长马槽车开到32301辅运68联巷前15米处停车，车停在左帮，下车向附近整理电缆的张某询问当前生产情况后向车走去，当打开左车门时，车突然向右帮滑行拐去，车尾左部挤伤了杨某。当时张某听到呼叫后，立即喊出工作面作业的班长田某和其他两位工人，共

8、同将杨某抬上肇事车辆，约7：10送到总医院。经检查杨某多发性肋骨骨折。 发生溜车处巷道底板较平，坡度约3度,机电管理部门对已升井的车辆进行检查，手刹有效，车上无当班点检记录。 1. 1.停车未拉手刹，且未熄火。违反停车未拉手刹，且未熄火。违反道路交通安全法道路交通安全法中的条款。中的条款。 2.2.停车位置选择不当（靠左侧停车、停在下坡处）。停车位置选择不当（靠左侧停车、停在下坡处）。 3.3.本人安全自保意识不强，应急处理不当。本人安全自保意识不强，应急处理不当。 4.4.队内及车辆管理部门对驾车人员安全和业务教育不够。队内及车辆管理部门对驾车人员安全和业务教育不够。 5. 5.矿里关于井下

9、车辆停放的规定和要求不详细。矿里关于井下车辆停放的规定和要求不详细。 1.全矿立即对所有司机进行一次业务培训。 2.车队对全矿车辆进行一次全面完好检查。 3.安管办利用大班前会进行事故案例分析。 4.进一步细化和完善辅助运输车辆管理办法。 5.由机电科组织车队技术人员,立即制定出井下车辆启动、运行、停放、会车等详细规定和要求。 20062006年年7 7月月6 6日日16:2516:25时石圪台煤矿时石圪台煤矿7120271202运顺运顺1010联巷联巷发生一起辅助运输死亡事故。铲车上的移变侧滑与原放发生一起辅助运输死亡事故。铲车上的移变侧滑与原放好的移变碰在一起，将李某（好的移变碰在一起，将

10、李某（2222岁，岁，1 1年工龄）头部挤年工龄）头部挤在两台移变之间，经抢救无效死亡在两台移变之间，经抢救无效死亡。 20062006年年7 7月月6 6日早班，连采一队租用生产服务中心日早班，连采一队租用生产服务中心912912铲车从铲车从7120471204运顺运顺1919联巷往联巷往7120271202运顺运顺1010联巷搬家倒移变，当班搬了三台移变。联巷搬家倒移变，当班搬了三台移变。1616：2525时，最后一台移变运到时，最后一台移变运到1010联巷，卸车安放移变时联巷，卸车安放移变时, ,电工李某准备电工李某准备去拿枕木垫在移变下，此时铲车上的移变侧滑与原放好的移变碰在一去拿枕木

11、垫在移变下，此时铲车上的移变侧滑与原放好的移变碰在一起，将此处的李某头部被两台移变挤伤。起，将此处的李某头部被两台移变挤伤。912912车司机吕某立即喊来连车司机吕某立即喊来连采一队的采一队的2 2名作业人员，将伤者李某抬到五十铃车上，立即送往矿区名作业人员，将伤者李某抬到五十铃车上，立即送往矿区职工医院抢救，因头部伤势严重，经抢救无效死亡。职工医院抢救，因头部伤势严重，经抢救无效死亡。 1 1、李、李某安全意识不强，工作经验缺乏，没有认真执行搬家安全安全意识不强，工作经验缺乏，没有认真执行搬家安全技术措施，在移变未放稳的情况下，站立于最危险的地方；技术措施，在移变未放稳的情况下，站立于最危险

12、的地方； 2 2、移变在、移变在912912车铲板上没有进行捆绑，放置不牢固，司机违反车铲板上没有进行捆绑，放置不牢固，司机违反“铲车作业规程铲车作业规程”； 3 3、912912车司机吕车司机吕某与电工李与电工李某在卸移变过程中违章操作在卸移变过程中违章操作912912车（车（人员处在危险位置时，要停止卸载操作），造成移变倾斜侧滑；人员处在危险位置时，要停止卸载操作），造成移变倾斜侧滑； 4 4、放置移变的联巷地板不平整，不符合临时配电点使用要求。、放置移变的联巷地板不平整，不符合临时配电点使用要求。 1 1、大型部件在搬运过程中必须捆绑牢固，装卸时在设备未处于稳定状、大型部件在搬运过程中必

13、须捆绑牢固，装卸时在设备未处于稳定状态时，严禁人员出现在车辆、设备旋转和倾倒的范围内。严格执行态时，严禁人员出现在车辆、设备旋转和倾倒的范围内。严格执行“行车不行车不行人，行人不行车行人，行人不行车”的规定。的规定。 2 2、对石圪台煤矿连采一队停产整顿，组织安全培训；矿认真组织业务、对石圪台煤矿连采一队停产整顿，组织安全培训；矿认真组织业务部门重审全矿所有部门重审全矿所有作业规程作业规程，由各队技术员组织全员学习贯彻，并进行，由各队技术员组织全员学习贯彻，并进行考试；考试； 3 3、所有区队必须坚持队干部跟班作业制度，现场指挥安全生产。、所有区队必须坚持队干部跟班作业制度，现场指挥安全生产。

14、 4 4、加大现场督查工作力度，督查、加大现场督查工作力度，督查“三大规程三大规程”和安全技术措施在生产和安全技术措施在生产过程中的执行情况；过程中的执行情况； 5 5、加大对辅助运输司机的安全培训教育力度。、加大对辅助运输司机的安全培训教育力度。2010-7-232010-7-23 20102010年年7 7月月2323日八点班人员到工作面时，零点班掘进作业已结束，支日八点班人员到工作面时，零点班掘进作业已结束，支护到位，人员正在搞标准化工作，零点班班长牛晓斌驾驶铲车正在清理护到位，人员正在搞标准化工作，零点班班长牛晓斌驾驶铲车正在清理6 6号支巷浮煤。号支巷浮煤。 当牛晓斌铲满浮煤后，驾驶

15、铲车从当牛晓斌铲满浮煤后，驾驶铲车从6 6号支巷退出，在对面号支巷退出，在对面1 1联巷掉头后直接将铲车开到破碎机处卸掉浮煤，此时在破碎机行人侧栅栏联巷掉头后直接将铲车开到破碎机处卸掉浮煤，此时在破碎机行人侧栅栏外的八点班辅助工周桂春看到铲车已退出，准备进入破碎机前清理破碎机外的八点班辅助工周桂春看到铲车已退出，准备进入破碎机前清理破碎机铲斗处洒下的浮煤。周桂春刚走到破碎机栅栏处，看到破碎机的铲斗外侧铲斗处洒下的浮煤。周桂春刚走到破碎机栅栏处，看到破碎机的铲斗外侧有人爬着，意识到出了事故，立即大声喊叫并停止破碎机，牛晓斌听到喊有人爬着，意识到出了事故，立即大声喊叫并停止破碎机，牛晓斌听到喊叫立

16、即停下后退的铲车（此时铲车距破碎机叫立即停下后退的铲车（此时铲车距破碎机3.53.5米）。吴涛听到喊叫后到米）。吴涛听到喊叫后到达现场，发现韦强面向破碎机铲斗半蹲着（自己起身），矿灯被夹在刮板达现场，发现韦强面向破碎机铲斗半蹲着（自己起身），矿灯被夹在刮板下，矿帽落地，面部左侧受伤，跟班队干吴涛立即汇报调度室，组织担架下，矿帽落地，面部左侧受伤，跟班队干吴涛立即汇报调度室，组织担架并在第一时间升井抢救（安监员检查车此时刚好到工作面）。并在第一时间升井抢救（安监员检查车此时刚好到工作面）。 依据调查和现场调查分析，韦强到交接班地点后，可能尾随吴涛来依据调查和现场调查分析，韦强到交接班地点后，可能

17、尾随吴涛来到破碎机处，看到破碎机正在运转，急于检查昨天检修时缩短运输机链到破碎机处，看到破碎机正在运转，急于检查昨天检修时缩短运输机链后的运行情况，于是就直接进入工作面半蹲在破碎机尾部观察，铲车司后的运行情况，于是就直接进入工作面半蹲在破碎机尾部观察，铲车司机牛晓斌驾驶铲车过来时，由于铲车装有浮煤，为防止浮煤散落，铲斗机牛晓斌驾驶铲车过来时，由于铲车装有浮煤，为防止浮煤散落，铲斗处于最高位置，部分视线被浮煤堵挡，没有看到破碎机尾部的韦强，铲处于最高位置，部分视线被浮煤堵挡，没有看到破碎机尾部的韦强，铲斗从背部将韦强推倒，致使事故的发生。斗从背部将韦强推倒，致使事故的发生。 1 1、韦强安全意识

18、差，对现场危险源辨识不到位，交接班制度执、韦强安全意识差，对现场危险源辨识不到位，交接班制度执行不严格，在零点班生产期间，没有发出信号，擅自通过警戒栅栏进行不严格，在零点班生产期间，没有发出信号，擅自通过警戒栅栏进入作业区域是导致事故的主要原因。入作业区域是导致事故的主要原因。 2 2、铲车司机牛晓斌对现场安全评估不够，卸料前没有观察破碎、铲车司机牛晓斌对现场安全评估不够，卸料前没有观察破碎机周围是否有人员是导致事故发生的直接原因。机周围是否有人员是导致事故发生的直接原因。 3 3、八点班跟班队干吴涛、班长尚忠利现场交接班管理不严格、八点班跟班队干吴涛、班长尚忠利现场交接班管理不严格、不到位。

19、不到位。 4 4、连采三队日常安全教育不到位，现场危险源辨识不全面，对、连采三队日常安全教育不到位，现场危险源辨识不全面，对本队高危人群的管理不到位。本队高危人群的管理不到位。 1 1、交接班车辆到达交接班区域后停车熄火，所有人员就地下车在交接班区域、交接班车辆到达交接班区域后停车熄火，所有人员就地下车在交接班区域栅栏外等待跟班队干部的接班命令。栅栏外等待跟班队干部的接班命令。 2 2、交班人员在规定的停机时间必须停止一切作业，并将设备停到安全位置，、交班人员在规定的停机时间必须停止一切作业，并将设备停到安全位置，所有设备离机断电后，由班组长或跟班队干部负责组织所有人员撤出作业区域集中所有设备

20、离机断电后，由班组长或跟班队干部负责组织所有人员撤出作业区域集中到交接班区域栅栏内。到交接班区域栅栏内。 3 3、接班人员离开交接班地点后上班人员方可乘车，跟班队干下达命令后方可、接班人员离开交接班地点后上班人员方可乘车，跟班队干下达命令后方可启动车辆离开。启动车辆离开。 4 4、交接班时，上班没有停止生产前，接班人员任何人不得进入作业区域，有、交接班时，上班没有停止生产前，接班人员任何人不得进入作业区域，有特殊情况时，必须由跟班队干负责，在破碎机处栅栏外发出信号（红绿灯和对讲特殊情况时，必须由跟班队干负责，在破碎机处栅栏外发出信号（红绿灯和对讲机），得到许可后，方可进入作业区域。机），得到许

21、可后，方可进入作业区域。 20062006年年9 9月月2525日日2323时时2525分，保德煤矿分，保德煤矿8811088110胶运顺槽胶运顺槽2121联巷开口处，发生一起机械伤亡事故。见习煤机司机张某联巷开口处，发生一起机械伤亡事故。见习煤机司机张某（2121岁）擅自到运行煤机尾部，被挤在煤机运输机尾右侧岁）擅自到运行煤机尾部，被挤在煤机运输机尾右侧与煤帮之间，经抢救无效死亡。与煤帮之间，经抢救无效死亡。 9 9月月2525日连采三队中班正常掘进生产，当班共日连采三队中班正常掘进生产，当班共1212人。人。2222：2020到到8811088110胶运顺槽内距胶运顺槽内距2020联巷前联

22、巷前5050米处掘米处掘8811088110胶运顺槽与胶运顺槽与8810988109回风顺槽之间的回风顺槽之间的2121联巷。司机朱某开机清理浮煤，掘进开帮联巷。司机朱某开机清理浮煤，掘进开帮2 2米，在米，在2323：2525左右煤机司机左右煤机司机朱某将煤机退后朱某将煤机退后2m2m，边拉底边进刀，当煤机截割到位后，回头看梭车是，边拉底边进刀，当煤机截割到位后，回头看梭车是否到位时，发现见习司机张某被挤在煤机运输机尾右侧与煤帮之间，停否到位时，发现见习司机张某被挤在煤机运输机尾右侧与煤帮之间，停机后立即将张某送往府谷县医院进行抢救，因伤势过重，在机后立即将张某送往府谷县医院进行抢救，因伤势

23、过重，在0 0：4242抢救无抢救无效死亡。效死亡。1 1、直接原因、直接原因 张某违反作业规程中的张某违反作业规程中的“工作区域必须行人不行车、行车不行工作区域必须行人不行车、行车不行人；煤机副司机将电缆摆放好后必须到安全地点待命人；煤机副司机将电缆摆放好后必须到安全地点待命”之规定；违之规定；违反了反了煤矿工人安全知识煤矿工人安全知识5050条条第第1515条条“按照行人不行车，行车不行按照行人不行车，行车不行人的规定，不要与车辆同行人的规定，不要与车辆同行” ” 。 张某未经煤机司机同意，擅自到达张某未经煤机司机同意，擅自到达煤机尾部，被挤伤致死，是造成本次事故的直接原因。煤机尾部，被挤

24、伤致死，是造成本次事故的直接原因。二、间接原因二、间接原因2 2、间接原因、间接原因 （1 1）煤机司机朱某在操作连采机过程中，没有仔细观察周围的情况）煤机司机朱某在操作连采机过程中，没有仔细观察周围的情况，没有发现有人进入工作区域，是造成本次事故的主要原因。，没有发现有人进入工作区域，是造成本次事故的主要原因。 （2 2）班长马某为张某的师傅，对徒弟现场安全管理工作没有尽到监）班长马某为张某的师傅，对徒弟现场安全管理工作没有尽到监管责任。管责任。 （3 3）当班带班副队长，对现场安全管理组织不到位。）当班带班副队长，对现场安全管理组织不到位。 （4 4）连采三队对张某安全培训教育不够，安全措

25、施落实不到位。）连采三队对张某安全培训教育不够，安全措施落实不到位。 （5 5）保德煤矿对新工人安全技能和安全培训教育不到位，各级领导）保德煤矿对新工人安全技能和安全培训教育不到位，各级领导安全生产责任制落实不到位。安全生产责任制落实不到位。 （6 6）驻矿安监处监察监管不力。）驻矿安监处监察监管不力。 20092009年年7 7月月2727日日2323时时2020分，黄玉川煤矿连采二队队长曹某，跟班副分，黄玉川煤矿连采二队队长曹某，跟班副队长张某组织零点班召开了班前会。队长张某组织零点班召开了班前会。2828日日0 0时时4040分，连采二队零点班成分，连采二队零点班成员按任务分工到井下各工

26、作地点开始工作。凌晨员按任务分工到井下各工作地点开始工作。凌晨4 4时，破碎机停运。时，破碎机停运。5 5时时0606分，班长李某卸完浮煤，驾驶铲车原路返回至分，班长李某卸完浮煤，驾驶铲车原路返回至41014101辅运巷距工作辅运巷距工作面面2525米处，发现不知什么时候擅自离开工作岗位自行来此地点的看破米处，发现不知什么时候擅自离开工作岗位自行来此地点的看破碎机工人谢某被铲车不慎挤压受伤，便立即叫来跟班副队长张某，并碎机工人谢某被铲车不慎挤压受伤，便立即叫来跟班副队长张某，并立刻汇报队长曹某，同时迅速组织当班人员将谢某护送升井。凌晨立刻汇报队长曹某，同时迅速组织当班人员将谢某护送升井。凌晨5

27、 5：5050，受伤人员被送到地面，副矿长王某负责迅速送往呼和浩特，受伤人员被送到地面，副矿长王某负责迅速送往呼和浩特253253医院医院进行抢救。进行抢救。1212：0000，经抢救无效死亡。，经抢救无效死亡。 1.2.11.2.1直接原因直接原因看破碎机工人（即死者谢某）违反劳动纪律，擅自离开工作岗位自行来到看破碎机工人（即死者谢某）违反劳动纪律，擅自离开工作岗位自行来到41014101辅运顺槽距工作面辅运顺槽距工作面2525米处铲车工作区域，且没有打开矿灯（询问同班作米处铲车工作区域，且没有打开矿灯（询问同班作业人员证实），被正在行驶的铲车挤压在顺槽煤帮，是导致事故发生的直接业人员证实）

28、，被正在行驶的铲车挤压在顺槽煤帮，是导致事故发生的直接原因。原因。1.2.21.2.2间接原因间接原因1.2.2.11.2.2.1责任制度落实不到位。黄玉川煤矿铲车司机岗位责任制中明确规定：责任制度落实不到位。黄玉川煤矿铲车司机岗位责任制中明确规定：铲车作业过程中必须严格执行铲车作业过程中必须严格执行“行车不行人、行人不行车行车不行人、行人不行车”和和“铲车开机前，铲车开机前，必须确认前、后及周围无人员时，方可启动铲车必须确认前、后及周围无人员时，方可启动铲车”。但是事发当班铲车司机。但是事发当班铲车司机没有严格执行此规定，在卸完浮煤返回时没有仔细确认铲车周围是否有人。没有严格执行此规定，在卸

29、完浮煤返回时没有仔细确认铲车周围是否有人。 1.2.2.21.2.2.2安全质量标准化管理不到位。经现场勘察，事发地点的铲车靠安全质量标准化管理不到位。经现场勘察，事发地点的铲车靠近左煤帮侧的防爆照明灯故障（没有灯泡），没有达到安全质量标准化规定近左煤帮侧的防爆照明灯故障（没有灯泡），没有达到安全质量标准化规定的设备完好标准，是铲车司机没能及时发现铲车行驶区域有人员的主要原因的设备完好标准，是铲车司机没能及时发现铲车行驶区域有人员的主要原因之一。之一。 1.2.2.3 1.2.2.3本质安全管理体系落实不到位。黄玉川矿连采队铲车司机危险源管本质安全管理体系落实不到位。黄玉川矿连采队铲车司机危险

30、源管理卡中明确规定：理卡中明确规定：“铲车要与巷道两帮保持一定距离；铲车照明灯具必须保铲车要与巷道两帮保持一定距离；铲车照明灯具必须保持完好持完好”。但铲车司机在启动铲车前并没有按照本质安全管理体系要求，进。但铲车司机在启动铲车前并没有按照本质安全管理体系要求，进行危险辨识和风险评估，并按照管理标准和管理措施消除危险源后再进行作行危险辨识和风险评估，并按照管理标准和管理措施消除危险源后再进行作业。另外，经询问连采二队事发当班部分人员，反映很少参与危险源辨识和业。另外，经询问连采二队事发当班部分人员，反映很少参与危险源辨识和风险评估等工作，说明在体系建设过程中没有认真落实坚持风险评估等工作，说明

31、在体系建设过程中没有认真落实坚持“自下而上、自自下而上、自上而下上而下”的工作原则，致使部分员工没有真正掌握危险辨识和风险评估方法。的工作原则，致使部分员工没有真正掌握危险辨识和风险评估方法。 1.2.2.41.2.2.4安全监察人员配备不足。黄玉川煤矿安健环部现有安全监察人员配备不足。黄玉川煤矿安健环部现有1111名人员，其中跟班安检员只有名人员，其中跟班安检员只有5 5名，而矿上目前有名，而矿上目前有1111个掘进个掘进面，导致不能很好地做到对现场进行有效的监督监察。面，导致不能很好地做到对现场进行有效的监督监察。 1.2.2.5 1.2.2.5安全教育培训工作亟待强化。经询问，连采二队安

32、全教育培训工作亟待强化。经询问，连采二队部分人员对急救的基本常识不尽掌握；没有对每日一题的学习部分人员对急救的基本常识不尽掌握；没有对每日一题的学习掌握情况进行每月一考；没有在班前会认真开展员工岗位风险掌握情况进行每月一考；没有在班前会认真开展员工岗位风险辨识自述活动；部分员工对本岗位的应知应会知识没有真正掌辨识自述活动；部分员工对本岗位的应知应会知识没有真正掌握；死者不随身携带自救器（现场勘察时挂在破碎机附近），握；死者不随身携带自救器（现场勘察时挂在破碎机附近），员工自保互保的安全意识有待进一步提高。员工自保互保的安全意识有待进一步提高。 1.3.11.3.1该事故是一起该事故是一起“三违

33、三违”事故，特别是死者谢某严重违反事故，特别是死者谢某严重违反劳动纪律，擅自离岗，关闭矿灯在运输线路上睡岗，导致死亡劳动纪律，擅自离岗，关闭矿灯在运输线路上睡岗，导致死亡事故发生。这一违章行为，我们可以看出：事故发生。这一违章行为，我们可以看出：1 1、如果不擅自离、如果不擅自离岗，就不会发生死亡事故；岗，就不会发生死亡事故；2 2、既使离岗，不睡觉，也不会导、既使离岗，不睡觉，也不会导致死亡事故发生；致死亡事故发生；3 3、离岗、睡岗，如果不关闭矿灯，司机看、离岗、睡岗，如果不关闭矿灯，司机看见灯光，事故也许不会发生；见灯光，事故也许不会发生；4 4、如果不在运输线路上睡岗，、如果不在运输线

34、路上睡岗，事故就不会发生。我们应该吸取的教训是：要加强劳动纪律，事故就不会发生。我们应该吸取的教训是：要加强劳动纪律，严禁脱岗、睡岗、顶岗，严禁酒后上岗、带病上岗、疲劳上岗。严禁脱岗、睡岗、顶岗，严禁酒后上岗、带病上岗、疲劳上岗。这是保证安全最基本的要求。这是保证安全最基本的要求。 1.3.21.3.2铲车司机李某没有严格按规程作业。铲车司机岗位责铲车司机李某没有严格按规程作业。铲车司机岗位责任制中明确规定：铲车作业过程中必须严格执行任制中明确规定：铲车作业过程中必须严格执行“行车不行人、行车不行人、行人不行车行人不行车”和和“铲车开机前，必须确认前、后及周围无人员铲车开机前，必须确认前、后及

35、周围无人员时，方可启动铲车时，方可启动铲车”。如果铲车司机在行车前，仔细观察工作。如果铲车司机在行车前，仔细观察工作区域，发现有人，则可以避免事故。所以我们在作业前要细致区域，发现有人，则可以避免事故。所以我们在作业前要细致地观察作业环境是否安全，如果不安全不作业。地观察作业环境是否安全，如果不安全不作业。 1.3.3 1.3.3如果铲车灯光完好，铲车司机就能看到睡岗的谢某如果铲车灯光完好，铲车司机就能看到睡岗的谢某工友，就不会发生死亡事故。所以设备完好是保证安全的基础。工友，就不会发生死亡事故。所以设备完好是保证安全的基础。 1.3.41.3.4如果铲车运行过程中与巷道保持一定的距离，就不会

36、发生如果铲车运行过程中与巷道保持一定的距离，就不会发生运输死亡事故。所以我们要进一步规范车辆与巷道、管路、设备等设运输死亡事故。所以我们要进一步规范车辆与巷道、管路、设备等设施的安全距离应该不得小于施的安全距离应该不得小于700700毫米。毫米。 1.3.5 1.3.5现场检查不到位，没有安监员等管理人员及时发现睡岗的现场检查不到位，没有安监员等管理人员及时发现睡岗的谢某，如果能及时发现制止，就能避免事故。所以我们应该加强现场谢某，如果能及时发现制止，就能避免事故。所以我们应该加强现场安全管理，特别要加强跟班干部和安监员的管理，必须巡查到位。安全管理，特别要加强跟班干部和安监员的管理，必须巡查

37、到位。 1.3.6 1.3.6教育培训不到位，死者谢锋及班长对作业规程掌握得不全教育培训不到位，死者谢锋及班长对作业规程掌握得不全面，所以我们要按照干什么、学什么、会什么的原则，加强员工培训。面，所以我们要按照干什么、学什么、会什么的原则，加强员工培训。 1.3.7 1.3.7加强班组建设是安全管理的基础，现场管理存在严重漏洞，加强班组建设是安全管理的基础，现场管理存在严重漏洞，班长没有执行规程，违章作业。实现班组管理的规范化、标准化、制班长没有执行规程，违章作业。实现班组管理的规范化、标准化、制度化、长效化。度化、长效化。 20102010年年9 9月月1010日日1919点，连采一队召开小

38、夜班班前会，于点，连采一队召开小夜班班前会，于 1919点点4040分分入井，入井，2020点点0505分到达工作面，按照规定程序进行现场交接班。由于锚分到达工作面，按照规定程序进行现场交接班。由于锚杆机主油管断裂停在杆机主油管断裂停在1220212202旺采工作面辅运顺槽，交班人员撤离工作面旺采工作面辅运顺槽，交班人员撤离工作面后，带班队长路永在组织本班人员强调本班安全注意后，将主运顺槽后，带班队长路永在组织本班人员强调本班安全注意后，将主运顺槽内的连续采煤机退到内的连续采煤机退到1 1-2-2煤西二盘区集中辅运大巷内煤西二盘区集中辅运大巷内8181联巷处，并清理联巷处，并清理了主运顺槽内的

39、浮煤。了主运顺槽内的浮煤。2222时检修工到达工作面将故障锚杆机从辅运顺时检修工到达工作面将故障锚杆机从辅运顺槽倒到主运顺槽处理故障设备（槽倒到主运顺槽处理故障设备（2323时修好）。煤机司机刘旺盛将煤机时修好）。煤机司机刘旺盛将煤机倒到辅运顺槽，倒到辅运顺槽，2222时时1515分开始生产分开始生产， 班长折飞则在主运顺槽察看锚杆机的故障处理，凌晨班长折飞则在主运顺槽察看锚杆机的故障处理，凌晨1 1时班长折飞则时班长折飞则离开主运顺槽进入离开主运顺槽进入8080联巡岗，并详细询问给料破碎机司机杜猛飞皮带运联巡岗，并详细询问给料破碎机司机杜猛飞皮带运转情况，之后进入辅运顺槽转情况，之后进入辅运

40、顺槽工作面查看工程质量。工作面查看工程质量。1 1时时1010分王崇双进入工分王崇双进入工作面接煤，此时折飞则正在距辅运巷拐弯作面接煤，此时折飞则正在距辅运巷拐弯9m9m处靠辅运顺槽右帮面朝工作处靠辅运顺槽右帮面朝工作面查看工程质量，当运煤车摆正时，运煤车司机看到有灯闪了一下，紧面查看工程质量，当运煤车摆正时，运煤车司机看到有灯闪了一下，紧急停车，发现折飞则倒地，头朝工作面，但是意识非常清醒。运煤车司急停车，发现折飞则倒地，头朝工作面，但是意识非常清醒。运煤车司机急忙叫煤机司机及带班队长。带班队长路永在立即安排员工组织抢救机急忙叫煤机司机及带班队长。带班队长路永在立即安排员工组织抢救并向矿调度

41、室、值班矿领导进行了汇报并向矿调度室、值班矿领导进行了汇报，于于1 1时时5050分将伤者送往神东总医分将伤者送往神东总医院组织抢救，院组织抢救，6 6时时2020分因伤势严重，转往鄂尔多斯市中心医院，分因伤势严重，转往鄂尔多斯市中心医院，7 7时时4040分分到达鄂尔多斯市中心医院，经抢救无效于到达鄂尔多斯市中心医院，经抢救无效于8 8时时1010分死亡。分死亡。 1 1、班长折飞则在工作面设备运行的情况下违章进入工作面，进班长折飞则在工作面设备运行的情况下违章进入工作面，进入时未与运煤车司机联系沟通，违反作业规程入时未与运煤车司机联系沟通，违反作业规程“行人不行车行人不行车 行车不行车不行

42、人行人”规定，安全意识不强。规定，安全意识不强。 2 2、运煤车司机王崇双在开运煤车进入辅运顺槽时，未仔细查看运煤车司机王崇双在开运煤车进入辅运顺槽时，未仔细查看工作面情况。工作面情况。 3 3、连采一队安全技术措施落实不到位，对职工的教育培训不到连采一队安全技术措施落实不到位，对职工的教育培训不到位。位。 4 4、带班队长对现场安全管理工作没有尽到监管责任。、带班队长对现场安全管理工作没有尽到监管责任。 1 1、加强辅助运输管理，必须严格执行、加强辅助运输管理，必须严格执行“行人不行车、行人不行车行人不行车、行人不行车”制制度。重点要督查车辆完好、超速行驶、人货混装、驾驶人员持证上岗情况。度

43、。重点要督查车辆完好、超速行驶、人货混装、驾驶人员持证上岗情况。井下运输要严格遵章行驶，在拐弯处、交叉点等危险地点一定要控制车速，井下运输要严格遵章行驶，在拐弯处、交叉点等危险地点一定要控制车速，鸣笛确认后通过。在井下无论行人和行车都要按照规范行进。鸣笛确认后通过。在井下无论行人和行车都要按照规范行进。 2 2、加强个人防范能力，提高自主保安意识，严格按规程作业。、加强个人防范能力，提高自主保安意识，严格按规程作业。 3 3、各类司机在启动设备时，一定要仔细观察周围的人员及设备情况，、各类司机在启动设备时，一定要仔细观察周围的人员及设备情况，确认无任何危险时再开机作业。确认无任何危险时再开机作

44、业。 4 4、开展查隐患、反、开展查隐患、反“三违三违”活动，严格按照公司和矿安全处罚规定，活动，严格按照公司和矿安全处罚规定，严厉打击严厉打击“三违三违”人员，严格落实安全隐患整治措施。人员，严格落实安全隐患整治措施。 5 5、加强安全技术培训，全面落实全员持证上岗工作，进一步提高员工、加强安全技术培训，全面落实全员持证上岗工作，进一步提高员工的安全操作技术水平和自保、互保安全意识。进行分工种全方位的安全技的安全操作技术水平和自保、互保安全意识。进行分工种全方位的安全技能知识培训，突出抓好职工三级安全教育、特种岗位安全教育和新员工作能知识培训，突出抓好职工三级安全教育、特种岗位安全教育和新员

45、工作业前的安全技术交底。全面落实全员持证上岗工作，进一步提高员工的安业前的安全技术交底。全面落实全员持证上岗工作，进一步提高员工的安全操作技术水平和自保、互保安全意识。充分利用班前会、班后会进行事全操作技术水平和自保、互保安全意识。充分利用班前会、班后会进行事故案例学习，提高员工安全意识人员和减少和杜绝不安全行为故案例学习，提高员工安全意识人员和减少和杜绝不安全行为。 6 6、全体员工中广泛深入地进行安全教育活动，提高安全意识，加强、全体员工中广泛深入地进行安全教育活动，提高安全意识，加强安全管理，落实安全责任制，层层分解，人人把关。安全管理，落实安全责任制，层层分解，人人把关。 7 7、加强

46、综采和连采搬家倒面及其它重点工程的安全管理工作，消除安、加强综采和连采搬家倒面及其它重点工程的安全管理工作，消除安全生产过程中的盲区死角。全生产过程中的盲区死角。上湾矿生产准备队上湾矿生产准备队“1 1 9 9” ”辅助运输事辅助运输事故故 1 1月月9 9日早班，生产准备队员工高某、王某、刘某等在日早班，生产准备队员工高某、王某、刘某等在1220612206辅运顺槽进行帮锚杆支护作业。由于煤电钻电缆长度辅运顺槽进行帮锚杆支护作业。由于煤电钻电缆长度不足，接班后将煤电钻综保从不足，接班后将煤电钻综保从1313联倒至联倒至1010联，并将电缆挂联，并将电缆挂起。起。1010时时3030分，车队司

47、机杨某驾驶着分，车队司机杨某驾驶着“神神B0571B0571号号”防爆车防爆车拉着通风队的两名员工准备到拉着通风队的两名员工准备到1220612206工作面检查传感器的工工作面检查传感器的工作情况，途经作情况，途经1220612206辅运顺槽辅运顺槽1212联时，电缆挂住车辆的左前联时，电缆挂住车辆的左前轮，行至轮，行至1313联时联时, ,由于电缆吃力绷劲将放在由于电缆吃力绷劲将放在1010联的综保拽倒联的综保拽倒拉出拉出10m10m左右，将已经挂好的左右，将已经挂好的1010联处跨顶电缆、煤帮的电缆联处跨顶电缆、煤帮的电缆拽下，电缆钩损坏并将正在拽下，电缆钩损坏并将正在12121313联中

48、间站在水管架上（联中间站在水管架上（高高70cm70cm）挂电缆的生产准备队员工王某带倒，造成右腿大）挂电缆的生产准备队员工王某带倒，造成右腿大腿骨折。腿骨折。事事 故故 经经 过过生产准备队生产准备队“1 1 9 9” ”辅助运输事故辅助运输事故 1 1、车队管理不到位，没有认真吸取历次事故教训，司、车队管理不到位，没有认真吸取历次事故教训，司机杨欢欢违反机杨欢欢违反上湾煤矿车辆运行管理办法上湾煤矿车辆运行管理办法，在经，在经过有人作业地点时超速行驶。过有人作业地点时超速行驶。2 2、作业人员王勇安全意识差，见车辆经过时未主动进、作业人员王勇安全意识差，见车辆经过时未主动进行避让继续作业是造

49、成此次事故的次要原因。行避让继续作业是造成此次事故的次要原因。3 3、当班跟班队长没有抓住工作重点，现场指挥不力，、当班跟班队长没有抓住工作重点，现场指挥不力，是造成此次事故的又一原因。是造成此次事故的又一原因。4 4、相关业务部门对辅助运输日常管理不到位，生产准、相关业务部门对辅助运输日常管理不到位，生产准备队未对在施工过程中需倒设备、挂电缆的工序写入备队未对在施工过程中需倒设备、挂电缆的工序写入措施，业务部门审批不严，也是造成此次事故的原因措施，业务部门审批不严，也是造成此次事故的原因之一。之一。事事 故故 原原 因因生产准备队生产准备队“1 1 9 9” ”辅助运输事故辅助运输事故 1

50、1、认真贯彻执行、认真贯彻执行上湾煤矿车辆运行管理办法上湾煤矿车辆运行管理办法的有关规定，车辆通的有关规定，车辆通过行人或临时作业点时，必须减速慢行，提前将速度控制在过行人或临时作业点时，必须减速慢行，提前将速度控制在5Km/h5Km/h之内，之内，作业人员停止所有作业，待车辆通过后，方可继续作业。作业人员停止所有作业，待车辆通过后，方可继续作业。2 2、对生产准备队帮支护作业规程进行补充完善，细化各工序的工作标、对生产准备队帮支护作业规程进行补充完善，细化各工序的工作标准，组织作业人员开展风险再辨识活动，由机电信息中心对矿辅助运输准，组织作业人员开展风险再辨识活动，由机电信息中心对矿辅助运输