术前评估和准备分析课件.ppt

1、术前评估与准备术前评估与准备常州市中医医院麻醉科 许旭东 v 三级甲等中医院v 重点专科：国家级2个，省级4个，市级6个v 年开展麻醉10000例v 麻醉科研究方向：老年患者的麻醉处理和并发症防治；多模式镇痛；神经阻滞；中西医结合疼痛治疗。常州市中医医院简介常州市中医医院简介3/24/2022术前评估与准备的几个方面术前评估与准备的几个方面患者病情患者病情 手手 术术 麻麻 醉醉术前评估与准备目的术前评估与准备目的p降低手术死亡率降低手术死亡率术前优化患者的健康状况术前优化患者的健康状况p提高生存质量提高生存质量 制定最恰当的围术期管理实施方案制定最恰当的围术期管理实施方案p尽快恢复功能尽快恢

2、复功能改善围术期及远期预后改善围术期及远期预后p降低围术期费用降低围术期费用调整风险的机会术前评估与准备术前评估与准备 提供一个机会提供一个机会p 比如：降低心动过速患者的心率比如：降低心动过速患者的心率 降低斑块紧张性降低斑块紧张性 控制高血压控制高血压 围术期戒烟围术期戒烟 强化营养强化营养 增强免疫力增强免疫力 减轻血管炎症减轻血管炎症 训练增强患者的耐力训练增强患者的耐力/ /体能体能 术前评估与准备术前评估与准备 ASA ASA评分评分术前评估与准备术前评估与准备 呼吸系统呼吸系统术后肺部并发症危险因素慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手术慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行

3、胸腹部手术PaO245mmHgPaO245mmHg吸烟史吸烟史哮喘史，支气管肺部并发症哮喘史，支气管肺部并发症肺活量肺活量60%60%，通气储备，通气储备70%70%，(FEV1.0/FVC%)60%(FEV1.0/FVC%)60%或或50%FVC15ml/kg50%FVC15ml/kgMVVMVV小于预计值小于预计值30%30%，手术禁忌，手术禁忌术前需行肺功能测定术前评估与准备术前评估与准备 呼吸系统呼吸系统u年龄年龄7070岁岁u病态肥胖病态肥胖u胸外科手术胸外科手术u上腹部手术上腹部手术u吸烟、咳嗽史吸烟、咳嗽史u任何肺部疾病任何肺部疾病u 屏气试验 平静呼吸后屏气时间15秒，或深呼吸

4、数次，再深呼吸后屏气时间5秒，阻塞性通气功能障碍。u 吹火柴试验 火柴点燃举于距病人口部15cm处，让病人吹灭，如不能被吹灭，可以估计病人的FEV1.0/FVC%55次分次分 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 BUNBUN50mg/dl 50mg/dl 或血钾或血钾3.0mg/dl3.0mg/dl术前可纠正 术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统术前无法改变衰老衰老主动脉严重狭窄主动脉严重狭窄急诊手术急诊手术心脏扩大心脏扩大心力衰竭病史心力衰竭病史ECGECG提示的心绞痛（或心绞痛、心肌缺血史）提示的心绞痛（或心绞痛、心肌缺血史）ECGECG显示显示STST段改变或者段改变或者T T波低平

5、倒置、异常波低平倒置、异常QRSQRS波形波形明显的二尖瓣杂音明显的二尖瓣杂音术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统18u 不必要的使用升压药u 低血压u 低体温u 红细胞压积过高或过低u 手术时间过长术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统可以避免和调整的术中因素u 未经控制的高血压加剧术中血流动力学波动，后果可能相当严重u 关键是看有无重要脏器损害u 当血压低于180/110mmHg时，一般不延期手术u 充分镇静镇痛：手术前晚或手术日晨应予以口服安定类药物镇静术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统高血压术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统冠心病病人能否手术术

6、前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统决策图u 增加心肌氧供的途径：保持收缩压、血红蛋白含量、血氧饱和度增加心肌氧供的途径：保持收缩压、血红蛋白含量、血氧饱和度u 目标：减少心肌氧耗、降低心率、室壁张力和心肌收缩力目标：减少心肌氧耗、降低心率、室壁张力和心肌收缩力u 主要方法主要方法 -受体阻滞剂受体阻滞剂降低心肌收缩力和心率降低心肌收缩力和心率 血管扩张剂血管扩张剂降低室壁张力降低室壁张力 钙通道阻断剂钙通道阻断剂 阿斯匹林、他汀类药物阿斯匹林、他汀类药物 术前评估与准备术前评估与准备 循环系统循环系统冠心病术前准备u 免疫力下降：白细胞、粒细胞功能受损u 脑缺血损伤程度的决定性因素u

7、 代谢紊乱u 血管损伤，特别是冠脉病变u 应激反应受损和自主运动神经功能异常u 抑制心肌收缩力u 手术时机：空腹血糖维持在6.1-7.2mmol/L，最高不超过11.2mmol/L，无酮血症，尿酮体阴性。术前评估与准备术前评估与准备 内分泌系统内分泌系统糖尿病1、术前午夜开始禁食水，放一杯橙汁备急用。2、术晨6点开始静脉输注5%GS，速度125ml/h/70Kg。3、开始输液后，皮下注射半平日清晨剂量胰岛素。4、术中继续输注5%GS，速度不小于125ml/h/70Kg。5、患者回到恢复室后监测血糖浓度，调整治疗方案。术前评估与准备术前评估与准备 内分泌系统内分泌系统糖尿病术前血糖控制 A计划术

8、前评估与准备术前评估与准备 内分泌系统内分泌系统糖尿病术前血糖控制 B计划1、术前晚间测定餐前血糖浓度，备好15ml 50%葡萄糖。2、静脉输注5%GS，速度为50ml/h/70Kg。3、输液泵持续泵入正规胰岛素（50U入250mlNS）。4、输液泵速度：胰岛素（U/h）=血糖浓度（mg/dl）/150。5、每4小时测一次血糖，控制血糖浓度在100200 mg/dl 。6、术中输注不含糖的液体。 3/24/2022v 最重要防止甲亢危象v 药物治疗至症状控制，情绪稳定。v 基础代谢率控制在20%范围内；v 心率控制正常，80 bpm左右；v T3、T4正常？v 体重增加，恢复正常。术前评估与准

9、备术前评估与准备 内分泌系统内分泌系统甲状腺功能亢进 手术机会3/24/2022v 一般不延迟或取消手术术前评估与准备术前评估与准备 肝功能异常肝功能异常术前评估3/24/2022增加营养改善凝血功能纠正低蛋白血症纠正贫血消除腹腔积液，改善呼吸功能术前12d予抗生素治疗纠正水、电解质平衡紊乱与酸碱失衡。术前评估与准备术前评估与准备 肝功能异常肝功能异常术前准备3/24/2022术前评估与准备术前评估与准备 血液系统血液系统红细胞压积3/24/2022手术禁忌v 最低血小板计数为50109/Lv 延长时间：PT3秒，APTT10秒准备v 血小板：10U提高36109/L，一般23U/10Kgv

10、新鲜冰冻血浆：包含所有凝血因子v 血浆凝血因子制剂：冷沉淀，凝血酶原复合物等术前评估与准备术前评估与准备 血液系统血液系统凝血功能3/24/2022慢性的低钠、低钾v 钠：130150mmol/Lv 钾：3.05.7mmol/L 急性的电解质异常，伴有心血管、神经系统症状，即使是轻度的，也需纠正术前评估与准备术前评估与准备 电解质电解质3/24/2022v 热度并不是延期手术的理由，关键是原因 疾病病理变化？ 呼吸道感染的先兆？ 天气和药物关系？ 隐匿性感染灶？ 恶性高热？术前评估与准备术前评估与准备 发热发热3/24/2022v 抗高血压药持续服用至手术日晨v 利尿药持续服用至手术日晨v 地

11、高辛持续服用至手术日晨v 抗抑郁药、精神病治疗药持续服用至手术日晨v 甲状腺用药持续服用至手术日晨v 避孕药持续服用至手术日晨v 滴眼药持续服用至手术日晨v 治疗烧心或反酸药持续服用至手术日晨v 麻醉性镇痛药持续服用至手术日晨v 抗癫痫药持续服用至手术日晨术前用药指南术前用药指南3/24/2022v 哮喘用药持续服用至手术日晨v 激素（口服或吸入）持续服用至手术日晨v 他汀类药物持续服用至手术日晨v 阿司匹林通常继续，整形手术和视网膜手术前停7天v COX-2抑制剂持续服用至手术日晨v NSAIDS通常继续，整形手术和视网膜手术前停7天v 维生素、铁剂、雌激素手术当日停药v 外用药手术当日停药

12、v 口服降糖药手术当日停药v 万艾可或类似药物术前36小时停用术前用药指南术前用药指南3/24/2022v 华法林术前停药4天v 波立维术前7天停药v 草药和非维生素类补品术前7天停用v 单胺氧化酶抑制剂术前停药3周术前用药指南术前用药指南3/24/2022（1）成人择期性手术：麻醉前12小时开始禁食，在4小时内禁饮，如末餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小时，禁饮2小时。（2）严重创伤病人、急腹症病人、产妇：由于其胃排空延迟，应按“饱胃”病人对待。（3）小儿：研究认为，术前2小时进清液并不增加误吸的危险，建议： 36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮23小时。 36个月者禁食8小时，禁饮23小时 术前评估与准备术前评估与准备 禁食时间禁食时间v 患者病情v 手术种类：肿瘤？择期OR限期？急诊？时间与创伤？v 麻醉医师水平v 硬件和软件条件v 手术室利用率v 全麻和区域麻醉？v 复合麻醉？术前评估与准备术前评估与准备 麻醉方法麻醉方法手术是个系统工程v 知己知彼，百战不殆v 患者安全的重要保证v 麻醉科医生水平的体现v 问题：麻醉科医生是否需要提前介入术前准备？术前评估与准备术前评估与准备 总结总结Thank you