最新-全科医学概论(一)课件.ppt

1、全科医学概论全科医学概论(一一)总论总论第一节全科第医学、全科医疗第一节全科第医学、全科医疗、全科医生、全科医生全科医学是什么样学科？全科医学是什么样学科？ 诞生于诞生于20世纪世纪60年代年代 整合了现代生物医学、行为科学和社会科学整合了现代生物医学、行为科学和社会科学 的最新研究成果的最新研究成果 以家庭为服务单位的以家庭为服务单位的“照顾医学照顾医学” 以社区为基础，基层卫生服务以社区为基础，基层卫生服务 防治保康防治保康“一体化一体化”综合服务模式综合服务模式一一.全科医学定义全科医学定义全科医学又称全科全科医学又称全科/家庭医学（家庭医学（general practice/famil

2、y medicine）,是一门面向社是一门面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容，集医疗、医学以及人文社会学科相关内容，集医疗、预防、保健、康复、健康教育以及计划生育预防、保健、康复、健康教育以及计划生育于一体的综合性医学专业学科，是一门临床于一体的综合性医学专业学科，是一门临床二级学科。二级学科。全科医学是一个面向社区与家庭，整合临全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、行为科学以及人文社床医学、预防医学、行为科学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科；学科；

3、 是一个临床二级学科，其范围涵是一个临床二级学科，其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。各类疾病。 强调以（病）人为中心、以强调以（病）人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。健康照顾融为一体。 全科医学的定义全科医学的定义二二.全科医学的发展简史全科医学的发展简史1.诞生于诞生于20世纪世纪60年代。年代。2.1968年美国家庭医疗董事会（年美国家庭医疗董事会（American Board of Family

4、 Practice ABFP)成立。成立。3.1969年正式成为美国第年正式成为美国第20个医学专科委员会，个医学专科委员会，至此标志着家庭医学专业学科的诞生，此即至此标志着家庭医学专业学科的诞生，此即是本学科建立的一个里程碑。是本学科建立的一个里程碑。4.此专业于此专业于20世纪世纪80年代后期传入中国大陆，年代后期传入中国大陆，1993年年11月中华医学会全科医学分会成立，月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学的诞生。标志着我国全科医学的诞生。三三.全科医学学科特点全科医学学科特点1.范围宽广范围宽广2.内容丰富内容丰富3.与其他各专科相互交叉渗透，又内容丰与其他各专科相互交叉渗

5、透，又内容丰富有自己独特的知识技能和态度富有自己独特的知识技能和态度/价值观。价值观。4.是具有科学基础的整体论。是具有科学基础的整体论。学科特点示意图学科特点示意图专医学科科学学四四.全科医疗全科医疗是一种集合了其他许多学科领域内容的一体是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业；是将全科化的临床专业；是将全科/家庭医学理论应用家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗服于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗服务；是一个对个人和家庭提供持续性与综合务；是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业；是一个整合了生物性卫生保健的医学专业；是一个整合了生物医学、临床医学与

6、行为科学的宽广专业。她医学、临床医学与行为科学的宽广专业。她涵盖了所有年龄、性别、每一器官系统以及涵盖了所有年龄、性别、每一器官系统以及各类疾病实体。各类疾病实体。 全科医疗全科医疗“四维四维”服务模式服务模式五五.全科医疗的特点：全科医疗的特点： 长期负责式照顾，是一种长期负责式照顾，是一种“以人为本、以健以人为本、以健康为中心、以需求为导向康为中心、以需求为导向”的主动服务。的主动服务。强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发现并处理疾患；强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康；强调预防疾病和维持健康；强调在社区场所对病人提供服务，并在必要强调

7、在社区场所对病人提供服务，并在必要时协调利用社区内外的其他资源。时协调利用社区内外的其他资源。全科医疗的特点：全科医疗的特点：全科医疗服务内容贯穿人的整个生命周全科医疗服务内容贯穿人的整个生命周期：从妇女围产期保健、新生儿保健、期：从妇女围产期保健、新生儿保健、儿少保健、青少年保健、中年保健、老儿少保健、青少年保健、中年保健、老年保健，乃至濒死期与死亡照顾。生命年保健，乃至濒死期与死亡照顾。生命周期的每个阶段都有其特定的生理、心周期的每个阶段都有其特定的生理、心理与社会方面的健康危险因素与疾患。理与社会方面的健康危险因素与疾患。新婚新婚第第1子出生子出生有学龄有学龄 前儿童前儿童有学龄有学龄

8、期儿童期儿童有青少年有青少年子女离家子女离家退休退休新婚新婚空巢期空巢期全科医疗的特点：全科医疗的特点：随着卫生改革的实施，全科医疗被赋予越来越重随着卫生改革的实施，全科医疗被赋予越来越重要的社会责任，因此，其服务涉及的知识技能也要的社会责任，因此，其服务涉及的知识技能也日益拓宽。在知识方面，要对个人和家庭提供长日益拓宽。在知识方面，要对个人和家庭提供长期负责式的服务，就应对于健康水平（而不仅是期负责式的服务，就应对于健康水平（而不仅是疾病）的测量、疾病的预测、各年龄段不同症状疾病）的测量、疾病的预测、各年龄段不同症状的含义、疾患对家庭的冲击和家庭资源的利用等的含义、疾患对家庭的冲击和家庭资源

9、的利用等有所了解；要提供以人口为基础的服务，就需要有所了解；要提供以人口为基础的服务，就需要更多的流行病学、统计学知识，以及与社区健康更多的流行病学、统计学知识，以及与社区健康促进相关的各种工作能力；要做好医疗保险系统促进相关的各种工作能力；要做好医疗保险系统的的“守门人守门人”，就需要更全面地关注全科医疗服，就需要更全面地关注全科医疗服务中成本务中成本- -效果的要求、社区卫生服务及全科医效果的要求、社区卫生服务及全科医疗管理技术；要影响卫生政策和卫生资源投向，疗管理技术；要影响卫生政策和卫生资源投向，就需要与服务对象和决策者进行更经常而有效的就需要与服务对象和决策者进行更经常而有效的个对话

10、；等等。个对话；等等。五五.全科医生全科医生1.定义定义 全科医生又称全科全科医生又称全科/家庭医师（家庭医师（general practitioner）或家庭医生（）或家庭医生（family doctor）,是执行全科医疗的卫生服务提是执行全科医疗的卫生服务提供者。供者。五五.全科医生全科医生是是“在病人家里、诊所或医院里向个人提供在病人家里、诊所或医院里向个人提供人性化、基层、连续性医疗服务的医生。他人性化、基层、连续性医疗服务的医生。他承担对自己的病人所陈述的任何问题做出初承担对自己的病人所陈述的任何问题做出初步决定的责任，在适当的时候请专科会诊。步决定的责任，在适当的时候请专科会诊。为

11、了共同的目的，他通常与其他全科医生以为了共同的目的，他通常与其他全科医生以团队形式一起工作，并得到医疗辅助人员、团队形式一起工作，并得到医疗辅助人员、适宜的行政人员和必要设备的支持。其诊断适宜的行政人员和必要设备的支持。其诊断由生物、心理、社会几个方面组成，并为了由生物、心理、社会几个方面组成，并为了促进病人健康而对其进行教育性、预防性、促进病人健康而对其进行教育性、预防性、治疗性的干预治疗性的干预（英国皇家全科医学院的定（英国皇家全科医学院的定义）义）。”全科医生全科医生是：是：“经过家庭医疗这种范围宽广的医学专经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医师。家庭医师具有独特的态业教育训练

12、的医师。家庭医师具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每一个成员提供持续性与综合性的照顾、健康一个成员提供持续性与综合性的照顾、健康维持和预防服务，无论其性别、年龄或健康维持和预防服务，无论其性别、年龄或健康问题类型是生物医学的、行为的或社会的。问题类型是生物医学的、行为的或社会的。这些专科医师由于其背景与家庭的相互作用，这些专科医师由于其背景与家庭的相互作用，最具资格服务于每一个病人，并作为所有健最具资格服务于每一个病人，并作为所有健康相关事务的组织者，包括适当的利用顾问康相关事务的组织者，包括适当的利用顾问医师、卫生服务以及社区资源医师、卫生

13、服务以及社区资源（美国（美国AAFP定义）定义）。”全科医生全科医生中国的定义中国的定义：全科医生是对个人、家庭和社：全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。其服的全过程、全方位负责式管理的医生。其服务涵盖不同的性别、年龄的对象及其所涉及务涵盖不同的性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、社会各界层的健康问题；他的生理、心理、社会各界层的健康问题；他应能在所有与健康相关的事务上，为每一个应能在所有与健康相关的事务上，为每一个

14、服务对象当好健康代理人。服务对象当好健康代理人。全科医生的角色全科医生的角色1.对病人与家庭对病人与家庭 v医生医生 v健康监护人健康监护人 v咨询者咨询者 v教育者教育者 v卫生服务协调者卫生服务协调者2.对医疗保健部门与对医疗保健部门与保险公司保险公司 v 守门人守门人 v 团队管理与教育者团队管理与教育者 3.对社会对社会 v 社区社区/家庭成员家庭成员 v 社区健康监护组织社区健康监护组织与监测者与监测者全科医生的角色全科医生的角色 （1 1）. .对病人与家庭对病人与家庭医生医生：负责常见健康问题的诊治和全方位过程：负责常见健康问题的诊治和全方位过程管理，包括疾病的早期发现、干预、康

15、复与管理，包括疾病的早期发现、干预、康复与终末期服务。终末期服务。健康监护人（代言人）健康监护人（代言人）：负责健康的全面维护，：负责健康的全面维护，促进健康生活方式的形成；定期进行适宜的促进健康生活方式的形成；定期进行适宜的健康检查，早期发现并干预危险因素；作为健康检查，早期发现并干预危险因素；作为病人与家庭的医疗代言人对外交往，维护其病人与家庭的医疗代言人对外交往，维护其当事人的利益；当事人的利益；全科医生的角色全科医生的角色咨询者咨询者：提供健康与疾病的咨询服务，聆听：提供健康与疾病的咨询服务，聆听与体会病人的感受，指导服务对象自我保健。与体会病人的感受，指导服务对象自我保健。教育者教育

16、者：利用各种机会和形式，对服务对象：利用各种机会和形式，对服务对象进行深入细致的健康教育，保证教育的全面进行深入细致的健康教育，保证教育的全面性、科学性和针对性，并进行教育效果评估；性、科学性和针对性，并进行教育效果评估；（1 1）. .对病人与家庭对病人与家庭全科医生的角色全科医生的角色卫生服务协调者：卫生服务协调者：负责为服务对象提供协调性服务，包括负责为服务对象提供协调性服务，包括动用家庭、社区、社会资源和各级各类动用家庭、社区、社会资源和各级各类医疗保健资源；与专科医生形成有效的医疗保健资源；与专科医生形成有效的双向转诊关系。双向转诊关系。（1 1）. .对病人与家庭对病人与家庭全科医

17、生的角色全科医生的角色（2 2）. .对医疗保健与保险体系对医疗保健与保险体系双重守门人双重守门人：作为首诊医生和医疗保健体系的：作为首诊医生和医疗保健体系的“门门户户”，为病人提供所需的基本医疗保健，将大多数，为病人提供所需的基本医疗保健，将大多数病人的健康问题解决在社区，对少数需要专科医疗病人的健康问题解决在社区，对少数需要专科医疗者联系有选择的会诊与转诊；作为医疗保险体系的者联系有选择的会诊与转诊；作为医疗保险体系的“门户门户”，向保险系统登记注册，取得，向保险系统登记注册，取得“守门人守门人”资格，并严格依据有关规章制度和公正原则、成本资格，并严格依据有关规章制度和公正原则、成本/效果

18、原则从事医疗保健活动，与保险系统共同办好效果原则从事医疗保健活动，与保险系统共同办好管理化医疗保健；管理化医疗保健；全科医生的角色全科医生的角色团队管理与教育者团队管理与教育者：作为社区卫生团队的核心人物，在日常医作为社区卫生团队的核心人物，在日常医疗保健工作中管理人、才、物，协调好医疗保健工作中管理人、才、物，协调好医际、医护、医患关系，以及与社区社会各际、医护、医患关系，以及与社区社会各方面的关系；组织团队成员的业务发展、方面的关系；组织团队成员的业务发展、审计和继续教育活动，保证服务质量和学审计和继续教育活动，保证服务质量和学术水平术水平 。 （2 2）. .对医疗保健与保险体系对医疗保

19、健与保险体系 全科医生的角色全科医生的角色社区社区/ /家庭成员家庭成员：作为社区和家庭中重要的一员，参与其中作为社区和家庭中重要的一员，参与其中的各项活动，与社区和家庭建立亲密无间的各项活动，与社区和家庭建立亲密无间的人际关系，建立和谐社区与和谐家庭。的人际关系，建立和谐社区与和谐家庭。社区健康组织与监测者社区健康组织与监测者： 动员组织社区各方面积极因素，协助建立动员组织社区各方面积极因素，协助建立与管理社区健康网络。与管理社区健康网络。（3 3）. .对社会对社会 3.3.全科医生的素质全科医生的素质 （1）. 强烈的人文情感：对病人具有高度同情强烈的人文情感：对病人具有高度同情心和高度

20、责任感。要具有博爱之心及广施仁心和高度责任感。要具有博爱之心及广施仁术而不图索取的奉献精神。术而不图索取的奉献精神。（2）. 出色的管理意识：具有强者的自信心、出色的管理意识：具有强者的自信心、自控力和决断力，敢于并善于独立承担责任、自控力和决断力，敢于并善于独立承担责任、控制局面。控制局面。（3）.执着的科学精神：具有严谨的科学态度执着的科学精神：具有严谨的科学态度一丝不苟的工作作风、敏捷的思维方式和果一丝不苟的工作作风、敏捷的思维方式和果敢的处理问题的能力，并积极参与各种教学、敢的处理问题的能力，并积极参与各种教学、科研、学术交流以及继续医学教育。科研、学术交流以及继续医学教育。全科医生的

21、基本素质全科医生的基本素质q强烈的人文情感 q出色的管理意识 q执着的科学精神 q崇高的敬业精神 4.全科医生的专业训练与学术组织全科医生的专业训练与学术组织 （1）.专业训练专业训练起点起点本科毕业后的住院医师培训阶段。本科毕业后的住院医师培训阶段。时间时间为为3-4年（理论年（理论+实践）。实践）。资格资格学习结束后需参加国家级全科学习结束后需参加国家级全科/家庭家庭医学学会的正式考试，通过者获得全科家庭医学学会的正式考试，通过者获得全科家庭医师资格（专科医师称号）。医师资格（专科医师称号）。再注册再注册各国学会都要求全科家庭医师参各国学会都要求全科家庭医师参加各种形式的终生继续医学教育加

22、各种形式的终生继续医学教育 4.全科医生的专业训练与学术组织全科医生的专业训练与学术组织（2 2）. .学术组织学术组织世界家庭医生学会世界家庭医生学会WONCA(World Organization of National Colleges, Academies, and Academic Association of General Practitioners)WONCAWONCA又名又名World Organization Family DoctorWorld Organization Family Doctor1972年在澳大利亚墨尔本成立，是年在澳大利亚墨尔本成立，是WHO在社区在社

23、区卫生工作方面的伙伴。卫生工作方面的伙伴。19941994年中国正式加入年中国正式加入WONCAWONCA。20032003年中国成功主办了年中国成功主办了WONCAWONCA亚太地区年会亚太地区年会1994WHO-WONCA1994WHO-WONCA联合工作报告联合工作报告医疗服务适应个人与社区：以人为中心、以健康医疗服务适应个人与社区：以人为中心、以健康为导向、以社区为基础。家庭医生既是医疗服务为导向、以社区为基础。家庭医生既是医疗服务的提供者、决策者、与个人和社区的交流者，又的提供者、决策者、与个人和社区的交流者，又是管理者和卫生保健团对的成员。是管理者和卫生保健团对的成员。人人拥有家庭

24、医生：社区人员与家庭医生形成一人人拥有家庭医生：社区人员与家庭医生形成一种持久的信任关系。种持久的信任关系。家庭医生必须训练合格：家庭医生所受的专业培家庭医生必须训练合格：家庭医生所受的专业培训使他们能够照顾病人、可靠地排除严重的疾患，训使他们能够照顾病人、可靠地排除严重的疾患，并对慢性病人提供持续性负责式的服务。训练合并对慢性病人提供持续性负责式的服务。训练合格的家庭医生应该在卫生保健系统中充分施展其格的家庭医生应该在卫生保健系统中充分施展其才能，获得适宜的专业身份，并取得应得的报酬。才能，获得适宜的专业身份，并取得应得的报酬。第二节全科医疗的基本原则第二节全科医疗的基本原则基层医疗保健基层

25、医疗保健人格化照顾人格化照顾综合性照顾综合性照顾连续性服务连续性服务可及性服务可及性服务协调性服务协调性服务以家庭为单位以家庭为单位以社区为基础以社区为基础以生物心理社会医学模式为理论基础以生物心理社会医学模式为理论基础以预防为导向以预防为导向团队合作精神团队合作精神全科医疗基本原则（全科医疗基本原则（1）基层医疗保健基层医疗保健（primary care） v以门诊为主体，首诊服务 v主动关心 v社区常见健康问题1.疾病的首次诊断与治疗 2.心理诊断与治疗 3.个性化的早期发现、早期诊断 4.医患全方位沟通（交流健康信息） 5.对慢性病的持续性健康照顾 6.“一体化”综合性健康照顾全科医疗基

26、本原则（全科医疗基本原则（2）人格化(个体化)服务，以病人为中心Personalized Care；Patient - centered Care；Whole - person Care 系统论，整体论 病人 病 人 “关切” empathy 全科医疗基本原则（全科医疗基本原则（3） 全科医疗基本原则（全科医疗基本原则（4）q从生到死（生命周期） q健康-疾病-康复（疾病周期，三级预防） q持续责任（任何时间地点，如出差、旅游、住院等） 实现途径 v建立家庭保健合同 v建立预约就诊制度 v建立慢性病随访制度 v建立急诊制度 v建立居民健康档案全科医疗基本原则（全科医疗基本原则（5） 可及性服务

27、可及性服务(accessible care) 全科医疗基本原则（全科医疗基本原则（6） 协调性服务协调性服务 ( (coordinated care) ) 全科医疗基本原则（全科医疗基本原则（7）q 全科全科/家庭医生了解家庭医生了解个人及其家庭组成个人及其家庭组成，甚至其成员之间相互关系，甚至其成员之间相互关系 q 全科全科/家庭医生掌握其服务对象的家庭医生掌握其服务对象的家庭家庭生活周期理论生活周期理论/ /规律，对家庭周期不同规律，对家庭周期不同阶段可能存在地重要事件、压力、矛阶段可能存在地重要事件、压力、矛盾所引起的健康问题能及时处理，有盾所引起的健康问题能及时处理，有时能发现患者与病

28、人的关系，发现真时能发现患者与病人的关系，发现真正的病人正的病人细胞核细胞外液细胞器细胞质细胞膜以家庭为单位（以家庭为单位（family as a vital of unit） 全科医疗基本原则（全科医疗基本原则（8）以社区为基础（community-based care）q 社区、社区资源、社区卫生服务需求清楚 q 社区为导向的基层医疗（community-oriented primary care, COPC），能将社区中个体和群体的健康照顾紧密结合在一起，相互补充，相互促进 q 社区以常见病、慢性病的服务需求为主39 全科医疗基本原则（全科医疗基本原则（9）以生物心理社会医学模式为理论基

29、础个体家庭社区社会生态系统系统 器官组织 细胞 亚细胞 分子生理 心理 社会40 全科医疗基本原则（全科医疗基本原则（10）以预防为导向以预防为导向（prevention-oriented care）健康状态无症状期未分化期分化期全科医疗二级医疗三级医疗水面41 全科医疗基本原则（全科医疗基本原则（11）团队合作的工作方式（团队合作的工作方式（team work）q门诊团队 q社区团队 q医疗团队 q社会团队 q康复团队 q社区护士 q康复医生 q营养医师 q口腔医师 q儿科医师 q中医师 q理疗师 q接诊员 q社会工作者全科全科 医师医师42 专科医疗与全科医疗在方法学上的区别专科医疗与全科

30、医疗在方法学上的区别专科医疗全科医疗服务模式“科学”模式“照顾”模式价值科学性科学性艺术性公益性效果科研成果科研成果服务对象的体验方法生物医学还原论整体医学观和系统整体性第三节全科医学与相关学科的关系第三节全科医学与相关学科的关系43 专科医疗与全科医疗在具体特征上的区别专科医疗与全科医疗在具体特征上的区别特征特征专科医疗专科医疗全科医疗全科医疗服务人口服务人口不固定不固定较少且稳定较少且稳定服务范围服务范围狭窄（系统器官细胞）狭窄（系统器官细胞） 医疗为主医疗为主宽广（生物宽广（生物-心理心理-社会）社会） 防治保康教计防治保康教计“一体化一体化” 服务内容服务内容疑难急重症疑难急重症常见健

31、康问题常见健康问题服务手段服务手段高科技高科技基本技术基本技术服务方法服务方法分门别类分门别类综合服务综合服务服务职责服务职责间断性间断性持续性持续性服务理念服务理念以疾病为中心，救死扶伤，以以疾病为中心，救死扶伤，以医生为中心，病人被动服从医生为中心，病人被动服从以健康为中心，全面管理，以健康为中心，全面管理，以人为中心，病人主动参与以人为中心，病人主动参与44 全科医疗与专科医疗的联系全科医疗与专科医疗的联系q各司其职，提高卫生资源的利用效率； q业务上互补互利，既解决健康问题，又推动医学发展； q“接力棒”式服务，提供“无缝式”健康照顾；社会医学社区卫生服务机构全科医学与社会医学、社区医

32、学的关系0 0101020203030404050506060707080809090患病率食物中毒计划生育人口东市区中市区西市区社会医学社区卫生服务机构全科医学与社会医学、社区医学的关系全科医学与社会医学、社区医学的关系0 0101020203030404050506060707080809090患病率食物中毒计划生育人口东市区中市区西市区社区医学社会医学社区卫生服务机构全科医学与社会医学、社区医学的关系0 0101020203030404050506060707080809090患病率食物中毒计划生育人口东市区中市区西市区社区医学社会医学社会医学社区卫生服务机构社区卫生服务机构全科医学与社

33、会医学、社区医学的关系0 0101020203030404050506060707080809090患病率食物中毒计划生育人口东市区中市区西市区社区医学社区医学46 全科医学与全科医学与“替代医学替代医学”或或“互补医学互补医学”的关系的关系 （alternative medicine/ complementary medicine）q在现代医学尚不能解决的病痛、不能根除的疾病方面，非主流医学便可以发挥其替代或与现代医学互补的作用，因此它们被称为“替代医学”或“互补医学” 。 48 (一一).古代古代“郎中郎中”式的医治者（式的医治者（healer） v古代朴素的自然哲学理论经验积累 v手段：

34、不是干预疾病本身，而是刺激病人体内的自主调节系统，使之发生有利于健康的转变 v目的：协助病人从病态自然恢复到身体与精神的平衡状态，即协助病人“自愈”并非完全靠医生去“治愈” 49 1. 17世纪前的欧洲医生：仅培养内科医生2. 通科医生的诞生 ：18世纪美洲大陆“移民热”3. 通科医生的命名及其资格标准的建立 诞生于18世纪美洲，而命名于19世纪的欧洲4. 通科医生的服务特点：多面手医生51 l 19世纪初英国的Lancet杂志首次将这类具有多种技能的医生称为“general practitioner”，即通科医生简称GPs。所以，通科医生是诞生于18世纪的美洲，而命名于19世纪的欧洲。 世纪

35、是通科医生的时代，通科医生占。52 1. 医学专科化与通科医疗的衰落 （1）医学的专科化 Johns Hopkins 医学院 （2）医学的专科化对通科医生地位的影响年通科医生仅剩不到 2. 年后期专科医学局限性的显现与通科医疗复兴 （1）专科医疗的局限性 （2）通科医疗的复兴与全科医学的诞生 （3）WONCA的诞生与发展53 1.“以医院为中心，以专科医生为主导，以消灭生物学疾病为目标” 2.医生成为对疾病自然进程线索的搜寻者，患者言听计从。 3.由于卫生资源的配置不合理，通科医疗被冷落 4.由于疾病谱的改变，人们十分怀念通科医疗54 l1960s1970s，美国、加拿大两国又将全国性全科医师

36、学会更名为家庭医师学会。family physician、family practice、family medicine。 l在美国，在美国，1969年家庭医学被批准为第年家庭医学被批准为第20个个医学专科，标志着家庭医学的诞生。医学专科，标志着家庭医学的诞生。 55 56 (一)、人口迅速增长与人口老龄化 (二)、疾病谱和死因谱的变迁 (三)、医学模式的转变 (四)、医疗费用的迅速增加 (五)、卫生保健需求的市场化57 年代世界人口时间间隔1830年10亿1930年20亿100年1960年30亿30年1975年40亿15年1987年7月11日50亿12年1997年60亿10年58 59 年代

37、总人口每增加1亿所用时间194919645亿 7亿7年半196419747亿 9亿5年197419959亿 12亿7年60 q现在每撕下一页日历，就有近现在每撕下一页日历，就有近6 6万新生儿降万新生儿降临炎黄大地。水、耕地、森林、矿藏临炎黄大地。水、耕地、森林、矿藏.几乎所有的资源平均数都在缩小；几乎所有的资源平均数都在缩小； 从从19741974年到年到19951995年的年的2121年间，人口在巨大惯性下增年间，人口在巨大惯性下增加了加了3 3亿，每增加亿，每增加1 1亿人口所用的时间又延长亿人口所用的时间又延长至至7 7年。年。 现在人口出生率稳定在现在人口出生率稳定在2020以下，以

38、下，并且在不断下降，按国际通用标准，中国已并且在不断下降，按国际通用标准，中国已属于低生育率国家属于低生育率国家 q20102010年达年达1414亿，本世纪中叶达峰值：亿，本世纪中叶达峰值：1616亿亿61 q社会劳动人口比例下降，老年人赡养系数明显增大，社会负担加重； q老年人生理、心理方面特殊需求，医疗保健需求 老年人生理功能衰退 患慢性退行性疾病 行为能力减退 社会地位和家庭结构改变带来的心里、情感障碍62 l目前，全球老年人口总数为6.29亿 l到2050年，60岁以上老人总数达20亿，占总人口21%，人口老龄化指数100%0.422.053.3812.271.482.210.963

39、0 02 24 46 68 8101012121414非洲非洲亚洲亚洲欧洲欧洲美洲美洲目前目前2050年2050年63 恶性肿瘤恶性肿瘤135.59/10135.59/10万；万； 脑血管病脑血管病111.01/10111.01/10万；万； 心脏病心脏病95.77/1095.77/10万；万； 呼吸系病呼吸系病72.64/1072.64/10万；万； 损伤和中毒损伤和中毒31.92/1031.92/10万；万； 内分泌、营养和代谢及免疫疾病内分泌、营养和代谢及免疫疾病17.18/1017.18/10万；万； 消化系病消化系病17.06/1017.06/10万；万； 泌尿、生殖系病泌尿、生殖系

40、病8.55/108.55/10万；万； 精神病精神病5.37/105.37/10万；万； 神经系病神经系病5.20/105.20/10万。万。 表表3 2005年年部部分分市市、县县前前十十位位疾疾病病死死亡亡专专率率及及死死亡亡原原因因构构成成 市 县 顺位 死亡原因 (ICD-10) 死亡专率 (1/10万) 构成 % 死亡原因 (ICD-10) 死亡专率 (1/10万) 构成 % 1 恶性肿瘤 126.0 22.9 呼吸系病 123.8 23.5 2 脑血管病 116.6 21.2 脑血管病 111.7 21.2 3 心脏病 98.2 17.9 恶性肿瘤 107.1 20.3 4 呼吸系

41、病 69.0 12.6 心脏病 62.1 11.8 5 损伤及中毒 45.3 8.3 损伤及中毒 44.7 8.5 6 消化系病 18.1 3.3 消化系病 17.1 3.2 7 内分泌营养和代谢疾病 13.8 2.5 泌尿生殖系统 7.0 1.3 8 泌尿生殖系病 8.6 1.6 内分泌营养和代谢疾 病 6.2 1.2 9 精神障碍 5.2 1.0 肺结核 2.9 0.6 10 神经系病 4.6 0.8 精神障碍 2.3 0.4 十种死因合计 92.0 十种死因合计 91.9 65 l埃博拉病毒 l嗜肺军团菌 l汉滩病毒 lHIV l朊病毒 l冠状病毒 l禽流感病毒66 WHO全球主要死因归

42、类调查，全球主要死因归类调查，1991生活方式与行为生活方式与行为遗传因素遗传因素社会因素社会因素气象条件气象条件医疗条件医疗条件67 WHO 1991年全球主要死因归类调查行为生活方式行为生活方式卫生卫生 服务服务 8生物生物 因素因素 15环境环境17 因素因素6068 疾病谱和死因谱的改变对卫生服务提疾病谱和死因谱的改变对卫生服务提 出了新的挑战：出了新的挑战： （1）致病因子/危险因子复杂性； （2）病理过程的长期性：多因多果； （3）CURE CARE 医疗照顾需要长期连续、就近、医患 双方共同参与，照顾重于医疗干预。 69 l什么是医学模式？ l医学模式的转变经历了以下几个阶段：

43、神灵主义 (spiritualism medical model) 自然哲学(nature philosophical medical model) 机械论(mechanistic medical model) 生物医学模式(biomedical model) 生物心理社会医学模式(bio-psycho-social medical model)70 生物医学模式特点生物医学模式特点生物心理社会医学模式特生物心理社会医学模式特点点还原论（单因单果）还原论（单因单果） Reductive method 1.无法解释某些疾病无法解释某些疾病的心理社会病因，以的心理社会病因，以及疾病造成的种种不及疾

44、病造成的种种不适适 2.无法解释生物学与无法解释生物学与行为科学的相关性，行为科学的相关性，更无法解释慢性病人更无法解释慢性病人的心身疾患和生活质的心身疾患和生活质量下降等问题量下降等问题整体论、系统论整体论、系统论 （多因多果）（多因多果） Holistic method 将还原论整合到系统论的框架将还原论整合到系统论的框架中，认为人的生命是一个开放中，认为人的生命是一个开放的系统，通过与周围环境的相的系统，通过与周围环境的相互作用以及系统内部的调控能互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况力决定健康状况71 l医学模式的转变是医学发展的必然，医学模式的转变是医学发展的必然，医学模式的每一次

45、转变都是医学科学医学模式的每一次转变都是医学科学进步的标志！进步的标志！ 72 l医疗卫生费用的过快增长医疗卫生费用的过快增长 l卫生资源的不合理使用卫生资源的不合理使用 l“健康是一项基本人权健康是一项基本人权”？73 1998年年5月第月第51届世界卫生大会届世界卫生大会WHO提出提出“21世纪人人享有卫生保健世纪人人享有卫生保健”全球战略目标：全球战略目标： （1）使全体人民增加期望寿命并提高生活质量；）使全体人民增加期望寿命并提高生活质量； （2）在国家之间和国家内部改进）在国家之间和国家内部改进健康公平健康公平； （3）使全体人民利用可持续发展的卫生系统提供）使全体人民利用可持续发展

46、的卫生系统提供的服务。的服务。l 卫生经费占GNP比例4.4%5.3%7.5%9.4%11.7%14.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%195019601970198019902000年代75 l 亿美元16301777098501000020040060080010001200195019601970198019902000年代76 1950年1981年平均住院医疗费/天15.62$284.30$平均住院费/人次126.52$2160.70$77 l 3.92%3.57%3.94%4.64%5.51%6.14%5.96%7.0%0.00%1.

47、00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%8.00%19491955196019701975198019812000年代卫生经费占GNP百分比78 l在在1990年以前，低位运行。年以前，低位运行。 l1990年，卫生总费用七百余亿元，年，卫生总费用七百余亿元， l2000年，四千七百六十四亿元年，四千七百六十四亿元 l占占GDP的比重的比重1980年为年为3.28%, 1990年为年为3.87%, 1995年为年为3.88%。1999WHO最低标准（最低标准（5%），次年），次年超过世界平均水平（超过世界平均水平（5.3%），达到），达到5.7%。 79 年份总费用占

48、GDP19803.281990700亿元3.8719995WHO最低标准20004764亿元5.75.3为世界平均水平80 1. 1961年Kerr White 等对社区居民患病与利用医疗资源情况的调查 2. 理想的卫生保健体系：正三角形（金字塔形），不同级别的医疗保健机构各司其职，提高卫生资源利用的成本效益。 81 1000人750人250人5人专科会诊9人住院82 基层医疗二级医疗三级医疗常见健康问题 高危人群 健康人群需专科医疗会诊疑难杂症83 (一)、卫生保健的新趋势要求医学教育改革 (二)、医疗服务系统要承担群体和个体的三 级预防任务 (三)、发展照顾医学 (四)、重塑形象推进卫生改

49、革84 爱丁堡宣言（爱丁堡宣言（1988）：）： v 社区卫生服务在卫生保健体系中的作用；社区卫生服务在卫生保健体系中的作用； v社区是医学教育训练和科研的的重要场社区是医学教育训练和科研的的重要场所；所； v全科医生是社区卫生服务的学术核心和全科医生是社区卫生服务的学术核心和业务骨干。业务骨干。85 1. 生物医学模式的健康观生物医学模式的健康观 2. WHO关于健康的定义关于健康的定义 3. 全科医疗中的三级预防措施全科医疗中的三级预防措施 86 1. 关于“医学目的”的讨论 2. 医学目的的转变 3. cure care ：治愈医学与照顾医学 87 1.对抗疾病和延长生命 2.促进和维护健康 3.解除疼痛和疾苦1.预防疾病和损伤，促进和维护健康 2.解除疾病引起的痛苦 3.治疗和照顾患者和无法治愈者 4.避免早死，追求安详传统的医学目的新的医学目的88 1. 医生本身就是治病的良药； 2. 高技术医学对医患关系的影响：21世纪 医患纠纷将是媒体重要的焦点之一； 3. 发展全科医疗，重塑医生形象、推进 卫生改革。