最新-严重创伤病人的麻醉课件.ppt

1、随着现代交通业、工业的发展，因交通事故、随着现代交通业、工业的发展，因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成工伤等各种灾害性事件造成严重创伤病人严重创伤病人的数的数量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率已居已居第三位第三位。这类病人病情复杂这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有大出特别是严重创伤伴有大出血、严重休克需急诊手术时血、严重休克需急诊手术时，稍一延误即可造稍一延误即可造成病人的迅速死亡。成病人的迅速死亡。 一般情况一般情况：230230例严重创伤病人，男例严重创伤病人，男173173例，女例，女5757例；例；20-4020-40岁占岁占88%88

2、%受伤原因受伤原因：80%80%为车祸，其他为工伤、挤压伤、刀刺为车祸，其他为工伤、挤压伤、刀刺伤等伤等伤情类别伤情类别：腹腔脏器伤：腹腔脏器伤144144例，腹部外伤并脑或四肢例，腹部外伤并脑或四肢骨折伤骨折伤1414例，胸腹复合伤例，胸腹复合伤1919例，骨盆伤例，骨盆伤1616例，多发性骨折、软组织撕裂伤例，多发性骨折、软组织撕裂伤3737例例死死 亡亡 率率：2.6%2.6%，但死亡原因与麻醉无关，但死亡原因与麻醉无关常胜和常胜和. 严重创伤病人的麻醉体会严重创伤病人的麻醉体会. 化工劳动保护（工业卫生化工劳动保护（工业卫生与职业病分册）与职业病分册）, 1999, 20(1): 29

3、-30. 严重创伤病人的麻醉严重创伤病人的麻醉包括五方面的内容：包括五方面的内容：术前采取相应治疗措施增强生命器官功能术前采取相应治疗措施增强生命器官功能对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态细了解各系统与器官的功能状态尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常异常积极防治术后并发症积极防治术后并发症一、严重创伤病人病情的评估一、严重创伤病人病情的评估包括以下内容：包括以下内容：(一一) ASA病情评

4、估分级病情评估分级(二二) 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 (三三) 创伤评分创伤评分(TS) (四四) CRAMS评分评分 (五五) 严重创伤病人生命器官功能不全的评估严重创伤病人生命器官功能不全的评估 1格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法(GCS) 2伤情分型：伤情分型： (1)轻型：轻型：13-15分，意识障碍在分，意识障碍在20min以内以内 (2)中型：中型：9-12分，意识障碍分，意识障碍20min至至6h (3)重型：重型：3-8分，伤后昏迷至少分，伤后昏迷至少6h以上或伤以上或伤 后后24h内意识情况恶化再次昏迷者内意识情况恶化再次昏迷者评分计算

5、方法：评分计算方法：TS=A+B+C+D十十EA：昏迷评分：昏迷评分(GCS) ：1415为为5分，分，1113为为4分，分， 810为为3分，分，57为为2分，分，34为为1分分B：呼吸频率：呼吸频率(bpm)： 2024为为4分，分，2535为为3分，分， 35为为2分，分，90mmHg为为4分，分，7089mmHg为为3分，分， 5069mmHg为为2分，分，049mmHg为为1分，无脉搏分，无脉搏为为0分分E：毛细血管再充盈试验：毛细血管再充盈试验：正常为正常为2分，延迟为分，延迟为1分，分，无反应为无反应为0分分TS的意义：的意义：（1）TS为为14-16分，生理变化小，存活率为分，

6、生理变化小，存活率为96%（2）TS为为1-3分，生理变化很大，死亡率超过分，生理变化很大，死亡率超过96%（3）TS为为4-13分，生理变化明显，存活率为分，生理变化明显，存活率为96%（4）通常将）通常将TS小于小于12分为重伤标准分为重伤标准 用循环用循环(C) 、呼吸、呼吸(R) 、腹部、腹部(A)、运动、运动(M)和和语言语言(S)五个参数的英文字头为名建立了五个参数的英文字头为名建立了CRAMS评分体系评分体系 意义：意义： 分值分值7的伤员属轻伤，死亡率为的伤员属轻伤，死亡率为15； 分值分值6者为重伤，死亡率为者为重伤，死亡率为62 1心功能评估心功能评估 2肺功能评估肺功能评

7、估3肝功能评估肝功能评估 4肾功能评估肾功能评估5失血量的评估（失血量的评估（ml） 部位部位中度损伤中度损伤重度损伤重度损伤上肢上肢50050010001000小腿小腿50050020002000大腿大腿1000100035003500骨盆骨盆1000100040004000腹部腹部1000100050005000胸部胸部1000100040004000二、严重创伤病人的病情特点二、严重创伤病人的病情特点1病情紧急病情紧急2病情严重病情严重3病情复杂病情复杂4疼痛剧烈疼痛剧烈 5饱胃饱胃 l1不能耐受深麻醉不能耐受深麻醉l2难以配合麻醉难以配合麻醉 l3难以避免呕吐、误吸难以避免呕吐、误吸l

8、4麻醉药作用时间明显延长麻醉药作用时间明显延长l5常伴有不同程度脱水、酸中毒常伴有不同程度脱水、酸中毒 l6常需支持循环功能常需支持循环功能 l1. 确保气道通畅及供氧确保气道通畅及供氧l2确保静脉路通畅及迅速补足血容量确保静脉路通畅及迅速补足血容量 l3纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 l4解除病人疼痛解除病人疼痛 l5监测监测 (1) 对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但不使血压降低、药，消除病人紧张及恐惧，但不使血压降低、呼吸抑制为前提呼吸抑制为前提 (2) 对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药对已昏迷或垂危病人只应用抗胆

9、碱药 (3) 对处于休克病人，最好是小量、分次静脉给药对处于休克病人，最好是小量、分次静脉给药 (4) 麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉(一一) 部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、 循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人 (二二) 椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代偿期，原则上在休克好转前，禁用椎管内麻醉偿期，原则上在休克好转前，禁用椎管内麻醉 (三三) 全身麻醉：严

10、重创伤如为多发骨折，头颈、全身麻醉：严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻躯干损伤病人，都应选用全麻失血量：失血量：400-8500ml（平均（平均1500ml），输液），输液800-10200ml（平均（平均3500ml）麻醉选择麻醉选择：230例严重创伤病人中，气管插管静吸复例严重创伤病人中，气管插管静吸复合全麻合全麻207例，连硬外麻醉例，连硬外麻醉23例例治疗结果治疗结果：治愈：治愈224例，死亡例，死亡6例（占例（占2.6%），但死亡），但死亡原因与麻醉无关原因与麻醉无关常胜和常胜和. 严重创伤病人的麻醉体会严重创伤病人的麻醉体会.化工劳动保护（工业卫生与职业化工劳动

11、保护（工业卫生与职业病分册）病分册）, 1999, 20(1): 29-30.严重创伤病人肌松药的选择：严重创伤病人肌松药的选择：1、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物应警惕高钾血症物应警惕高钾血症2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药药3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少 1、脉率与动脉压、脉率与动脉压 2、尿量、尿量3、中

12、心静脉压、中心静脉压4、体温监测、体温监测 5、血细胞比容、血细胞比容 6、动脉血乳酸盐、动脉血乳酸盐 7、动脉血气、动脉血气 (一一) 循环管理：循环管理： 1维持良好血压水平维持良好血压水平 2控制心律失常控制心律失常 3支持心泵功能支持心泵功能 4改善微循环改善微循环 (二二) 呼吸管理呼吸管理 1SpO2监测监测 2PETC02监测监测 胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受损，其胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受损，其死亡率为死亡率为6.3%，多合并严重休克、心包填塞，多合并严重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环呼吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环骤停，应该及时

13、发现和处理。骤停，应该及时发现和处理。 麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用不宜应用N20，可考虑辅用局麻或肋间神经，可考虑辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻。阻滞，以维持浅全麻。l临床资料临床资料: 28: 28例病人例病人, ,男男2121例例, ,女女7 7例例. .l胸部闭合伤胸部闭合伤1717例例, ,开放损伤开放损伤1111例例, ,合并休克合并休克1616例，血例，血气胸气胸1515例。例。l麻醉方式：全麻麻醉方式：全麻2323例，静脉复合例，静脉复合3 3例，其他例，其他1 1例例l麻

14、醉用药：对病人影响小的麻醉药麻醉用药：对病人影响小的麻醉药l结果：一例昏迷截瘫伴结果：一例昏迷截瘫伴ARDSARDS和肾功能损害，于术后和肾功能损害，于术后2 2天出院，其他均治愈出院。天出院，其他均治愈出院。l么孝恩么孝恩,韩艾伦韩艾伦,韩秀绵韩秀绵,等等. 胸部严重创伤病人的麻醉处理胸部严重创伤病人的麻醉处理. 北京军区医北京军区医药药,1997,9(2):124-125.一般情况：一般情况：郭新春郭新春, 卢梅静卢梅静,袁玉香袁玉香,等等. 腹部严重创伤病人麻醉体会腹部严重创伤病人麻醉体会. 邯郸医学高等专科邯郸医学高等专科学校学报学校学报,1999, 12(2):121-122.l麻醉

15、选择：麻醉选择：l1. 严重肝、脾破裂的出血量大，治疗应越早越严重肝、脾破裂的出血量大，治疗应越早越好，同时应努力纠正失血性休克当休克初步改好，同时应努力纠正失血性休克当休克初步改善后，应立即在气管内浅麻醉下手术善后，应立即在气管内浅麻醉下手术l2. 对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，情对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞况也较好，可选用连续硬膜外阻滞 l脂肪栓塞脂肪栓塞 为骨折后的常见并发症，发生率为为骨折后的常见并发症，发生率为7.7%，死亡率高达，死亡率高达16.3%。l病因？两种学说：病因？两种学说：l1. 机械或血管外源说：创伤局部的脂肪细胞破机械或

16、血管外源说：创伤局部的脂肪细胞破坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管l2. 化学或血管内源说：创伤反应使血脂乳化状化学或血管内源说：创伤反应使血脂乳化状态不稳定，脂类代谢异常，脂肪颗粒堆集，形态不稳定，脂类代谢异常，脂肪颗粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管。成脂肪球而阻塞肺血管。l脂肪栓塞脂肪栓塞分三型：分三型：l1.暴发型，发病急，病情重，常可于数暴发型，发病急，病情重，常可于数小时内死亡小时内死亡l2.非暴发型，发病于伤后非暴发型，发病于伤后12天天l3.亚临床型，多发生于伤后亚临床型，多发生于伤后16天天l脂肪栓塞脂肪栓塞的诊断：的诊断：l1.呼吸困难和意识障

17、碍，呼吸困难和意识障碍，PaO2下降下降l2.主要体征：皮肤和粘膜出血主要体征：皮肤和粘膜出血l3.肺部肺部X片呈现不均匀的密度增加片呈现不均匀的密度增加l4.血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快l5.尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加l6.发热、脉快发热、脉快脂肪栓塞脂肪栓塞的治疗的治疗：l1. 1. 维持有效循环血容量维持有效循环血容量l2. 2. 纠正低氧血症纠正低氧血症l3.3. 应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性炎症反应、预防肺水肿的发生炎症反应、预防肺水肿的发生l4. 4. 防止脑缺氧防止脑缺氧l5

18、. 5. 治疗骨折治疗骨折 因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理均应以不影响肾功能为前提。均应以不影响肾功能为前提。 如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞；如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞； 如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻；如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻； 伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡萄糖液加胰岛素静脉滴注；萄糖液加胰岛素静脉滴注； 对代谢性酸中毒者，用对代谢性酸中毒者，用5碳酸氢钠液治疗，碳酸氢钠液治疗，同时可碱化尿液，要维持一定的尿量。同时可碱化尿液，要维持一定的尿量。 一、弥散性血

19、管内凝血一、弥散性血管内凝血二、成人型呼吸窘迫综合征二、成人型呼吸窘迫综合征三、急性肾功能衰竭三、急性肾功能衰竭l刘菊英刘菊英 主编主编. . 临床麻醉实习手册临床麻醉实习手册. . 北京北京: : 人民卫生出版社人民卫生出版社, , 20052005年年, , 第一版第一版, 349-360., 349-360.l刘俊杰刘俊杰, , 赵俊赵俊 主编主编. . 现代麻醉学现代麻醉学. . 北京北京: : 人民卫生出版社人民卫生出版社, , 19871987年年, , 第一版第一版, 811-820., 811-820.l徐启明徐启明, , 李文硕李文硕 主编主编. . 临床麻醉学临床麻醉学.

20、. 北京北京: : 人民卫生出版社人民卫生出版社, , 20002000年年, , 第一版第一版, 333-348., 333-348.l常胜和常胜和. .严重创伤病人的麻醉体会严重创伤病人的麻醉体会. .化工劳动保护（工业卫生与职化工劳动保护（工业卫生与职业病分册）业病分册）, 1999,20(1):29-30., 1999,20(1):29-30.l么孝恩么孝恩, ,韩艾伦韩艾伦, ,韩秀绵韩秀绵, ,等等. . 胸部严重创伤病人的麻醉处理胸部严重创伤病人的麻醉处理. . 北北京军区医药京军区医药,1997,9(2):124-125.,1997,9(2):124-125.l郭新春郭新春, ,卢梅静卢梅静, ,袁玉香袁玉香, ,等等. . 腹部严重创伤病人麻醉体会腹部严重创伤病人麻醉体会. . 邯郸邯郸医学高等专科学校学报医学高等专科学校学报,1999, 12(2):121-122.,1999, 12(2):121-122.