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1、第四章支气管哮喘 支气管哮喘要点支气管哮喘要点l 哮喘是一种有多种细胞和细胞组分参与的气道慢哮喘是一种有多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病性炎症性疾病l 参与细胞：嗜酸粒细胞、中性粒细胞、参与细胞：嗜酸粒细胞、中性粒细胞、 T T细胞、细胞、肥大细胞（肥大细胞（炎细胞炎细胞）、平滑肌细胞、气道上皮细）、平滑肌细胞、气道上皮细胞（胞（结构细胞结构细胞）等）等l 主要致病因素包括遗传和和环境主要致病因素包括遗传和和环境l 发作性咳嗽、胸闷、喘息、可逆性气流受限发作性咳嗽、胸闷、喘息、可逆性气流受限l 平喘药包括控制气道炎症药及缓解症状药平喘药包括控制气道炎症药及缓解症状药l 达到并维持哮喘

2、控制为本病治疗目标达到并维持哮喘控制为本病治疗目标 支气管哮喘支气管哮喘n 概述概述u最常见慢性病之一，全球约最常见慢性病之一，全球约3亿患者亿患者u全球患病率全球患病率1-30%1-30%不等，我国约不等，我国约0.5 -5%0.5 -5%；发达国家发展；发达国家发展中国家，城市农村中国家，城市农村u病死率病死率1.6-36.7%1.6-36.7%，我国哮喘病死率已为最高国家之一，我国哮喘病死率已为最高国家之一u病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关u该病特征该病特征：气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应：气道慢性炎症、气道对多种

3、刺激因素的高反应性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构；症性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构；症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间、晨起发状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间、晨起发作或加重，多自行或治疗后缓解作或加重，多自行或治疗后缓解u80%80%以上患者可达到临床控制以上患者可达到临床控制 支气管哮喘支气管哮喘n 病因及发病机制病因及发病机制u病因病因 具有复杂的多基因遗传现象，亲缘越近，患病率越高具有复杂的多基因遗传现象，亲缘越近，患病率越高l 全基因组关联研究（全基因组关联研究（GWASGWAS）：多个）：多个 哮喘易感基因位点，哮喘易感基因位点，5

4、q125q12，2222，2323 17q12-17 17q12-17，9q249q24l 有无易感基因，受环境影响较大有无易感基因，受环境影响较大 环境因素包括环境因素包括l 变应原因素：室内（尘螨、宠物）变应原因素：室内（尘螨、宠物） 室外（花草粉）、职业性（油漆、室外（花草粉）、职业性（油漆、 饲料）、食物（水产、蛋奶）、药物（抗生素、阿司匹林）饲料）、食物（水产、蛋奶）、药物（抗生素、阿司匹林） 非变应原：大气污染、吸烟、肥胖、运动等非变应原：大气污染、吸烟、肥胖、运动等 支气管哮喘支气管哮喘u发病机制：发病机制： 气道免疫气道免疫-炎症机制炎症机制l 气道慢性炎症形成机制气道慢性炎症

5、形成机制 发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等 变应原进入，辅助性变应原进入，辅助性Th2Th2产生细胞因子产生细胞因子IL4IL4，5 5，1313等，刺等，刺激激B细胞产生细胞产生 IgEIgE，吸附于上述细胞，变应原再次进入与，吸附于上述细胞，变应原再次进入与其结合，肥大细胞脱颗粒；其结合，肥大细胞脱颗粒；ILIL直接刺激上述细胞，使之聚直接刺激上述细胞，使之聚集在气道，更多分泌炎性介质，导致气道慢性炎症集在气道，更多分泌炎性介质，导致气道慢性炎症 肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒组胺、白三烯（组胺、白三烯（LT sLT s）、

6、血小板活化）、血小板活化因子（因子（PAFPAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECFECF）、嗜酸性细）、嗜酸性细胞阳离子蛋白（胞阳离子蛋白（ECPECP）、主要碱性蛋白（）、主要碱性蛋白（MBPMBP）等炎性介质）等炎性介质 介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增加、气道慢性炎症、管腔狭窄加、气道慢性炎症、管腔狭窄速发相哮喘反应（速发相哮喘反应（IARIAR）过敏发生机制过敏发生机制支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制l 气道高反应（气道高反应（AHRAHR） 指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，出现过强

7、、过指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，出现过强、过早收缩反应早收缩反应 基本特征：可通过支气管激发试验量化和评估；有症状的基本特征：可通过支气管激发试验量化和评估；有症状的患者几乎存在患者几乎存在AHRAHR；无症状的；无症状的AHRAHR发生典型哮喘风险增加发生典型哮喘风险增加 AHRAHR有家族倾向性，受遗传因素的影响有家族倾向性，受遗传因素的影响 气道慢性炎症是导致气道慢性炎症是导致AHRAHR重要机制之一：慢性炎症使得气重要机制之一：慢性炎症使得气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等 AHRAHR高者非全都哮喘，吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢高者非全都哮

8、喘，吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢阻肺等亦可出现阻肺等亦可出现AHRAHR，但程度相对轻，但程度相对轻支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制l 气道重构气道重构 是哮喘的重要病理特征是哮喘的重要病理特征 表现：反复发作、控制差表现：反复发作、控制差 气道上皮黏液化生、平滑气道上皮黏液化生、平滑 肌肥大肌肥大 / /增生，血管增生、增生，血管增生、 上皮下胶原沉积和纤维化上皮下胶原沉积和纤维化 重构与持续存在的气道炎重构与持续存在的气道炎 症、气道上皮受损与修复有关症、气道上皮受损与修复有关 血管内皮生长因子、转化生长因子（血管内皮生长因子、转化生长因子（TGFTGF）、白三烯等亦）、白三烯等亦

9、参与气道重构参与气道重构支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制 神经调节（神经神经调节（神经-受体失衡）机制受体失衡）机制l 支配支气管神经支配支气管神经3类：肾上腺素能神经、胆碱能神经、非类：肾上腺素能神经、胆碱能神经、非肾上腺非胆碱能神经肾上腺非胆碱能神经（NANCNANC），），均可调节支气管口径大小均可调节支气管口径大小l 肾上腺素能肾上腺素能受体、胆碱能受体、胆碱能M1M1、M3M3受体、受体、NANCNANC能能P P物质（物质（SPSP）受体及神经激肽等兴奋，支气管收缩、口径变小；肾上腺受体及神经激肽等兴奋，支气管收缩、口径变小；肾上腺能能受体、胆碱能受体、胆碱能M2M2受体、受

10、体、NANCNANC能释放的血管活性肽（能释放的血管活性肽（VIPVIP）一氧化氮（一氧化氮（NONO）作用正相反）作用正相反l 支气管哮喘患者舒缩气管口径的神经支气管哮喘患者舒缩气管口径的神经-受体功能紊乱；受体功能紊乱； M1M1、M3M3受体功能受体功能，SPSP、神经激肽、神经激肽A(NKA)A(NKA)、降钙素基因相、降钙素基因相关肽关肽(CGRP)(CGRP)释放释放（亦可由感觉神经末梢释放，导致神经（亦可由感觉神经末梢释放，导致神经源性炎症），源性炎症）， 、M2M2受体受体，VIPVIP神经纤维神经纤维、VIP降解加降解加速速导致导致AHRAHR支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发

11、病机制 其它机制：其它机制：l 感染：病毒感染相关，部分患者发病与鼻窦炎有关感染：病毒感染相关，部分患者发病与鼻窦炎有关l 药物：解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者（药物：解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者（AIAAIA）部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏-哮喘哮喘-鼻息肉三联症鼻息肉三联症（Samters syndromeSamters syndrome），与花生四烯酸代谢异常有关），与花生四烯酸代谢异常有关l 运动：即运动性哮喘（运动：即运动性哮喘（EIAEIA），多见于青少年。似因过度），多见于青少年。似因过度换气，气道水分与热量大量散失，冷天户外跑

12、步易发生换气，气道水分与热量大量散失，冷天户外跑步易发生l 遗传：遗传：2/32/3有家族史，此遗传倾向称特应性（有家族史，此遗传倾向称特应性（atopyatopy）l 胃食管返流（胃食管返流（GERGER）：部分）：部分GERGER发生先于哮喘；部分哮喘并发生先于哮喘；部分哮喘并发发GERGER，可能与使用平喘药有关，可能与使用平喘药有关l 心理因素：发作与情绪有关，但仅为诱因心理因素：发作与情绪有关，但仅为诱因支气管哮喘支气管哮喘u发病机制归纳图发病机制归纳图 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素气道炎细胞气道炎细胞细胞因子、细胞因子、介质作用介质作用气道神经调节气道神经调节失衡、平滑肌失衡

13、、平滑肌结构功能异常结构功能异常 气道炎症气道炎症 气道重构气道重构气道气道AHRAHR支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘n 病理病理u气道以嗜酸性细胞浸润为主，及气道以嗜酸性细胞浸润为主，及 肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等u慢性（或变态反应）炎症为特征慢性（或变态反应）炎症为特征u早期，气道粘膜下组织水肿、微早期，气道粘膜下组织水肿、微 血管通透性增加、杯状细胞增生血管通透性增加、杯状细胞增生 分泌物增多、纤毛破坏、支气管分泌物增多、纤毛破坏、支气管 平滑肌痉挛等，缓解后基本正常平滑肌痉挛等，缓解后基本正常 病程进展，粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、

14、病程进展，粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、基底膜增厚，管腔变窄、气流受限基底膜增厚，管腔变窄、气流受限u晚期，支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病晚期，支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病支气管哮喘支气管哮喘n 临床表现临床表现u症状症状 典型表现为伴有哮鸣音的典型表现为伴有哮鸣音的呼气性为主呼气性为主的呼吸困难；不典型的呼吸困难；不典型的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状 症状可在数分钟内发生，持续数小时或天，药物治疗或自症状可在数分钟内发生，持续数小时或天，药物治疗或自行缓解行缓解 夜间和晨间发作或加重是其重要临床夜间和晨间发作或加重是其重要临床特征，

15、特征，多有季节性多有季节性 发生在青少年运动时出现的哮喘称为发生在青少年运动时出现的哮喘称为运动性运动性哮喘哮喘 以咳嗽为唯一组织的不典型哮喘为以咳嗽为唯一组织的不典型哮喘为咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘（哮喘（CVACVA） 以胸闷为唯一症状的称为以胸闷为唯一症状的称为胸闷变异性胸闷变异性哮喘（哮喘（CTVACTVA）支气管哮喘支气管哮喘u体征体征 胸部饱满，语颤减低，叩诊过清音，胸部饱满，语颤减低，叩诊过清音，典型听诊典型听诊为双肺布满为双肺布满哮鸣音，呼气延长哮鸣音，呼气延长 “沉默肺沉默肺”：非常严重时，哮鸣音反而减弱，甚至消失，：非常严重时，哮鸣音反而减弱，甚至消失，表示病情危重（小支气管

16、严重阻塞或有自发性气胸）表示病情危重（小支气管严重阻塞或有自发性气胸） 非发作期无明显异常，未闻及哮鸣音，不能排除哮喘非发作期无明显异常，未闻及哮鸣音，不能排除哮喘 可见唇指发绀、颈静脉怒张、烦躁不安等可见唇指发绀、颈静脉怒张、烦躁不安等 哮喘发作超过哮喘发作超过24小时，称为哮喘小时，称为哮喘持续状态持续状态 持续状态持续状态的原因：的原因：感染未得到控制；感染未得到控制；过敏原持续存在过敏原持续存在体液消耗过多，痰稠不易咳出；体液消耗过多，痰稠不易咳出；缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒n 实验室检查：实验室检查：u痰涂见较多嗜酸粒细胞，感染时白细胞、中性粒细胞增多痰涂见较多嗜酸粒细胞，感染时白细胞

17、、中性粒细胞增多夏科夏科- -雷登氏结晶（雷登氏结晶（1414种氨基酸含锌多肽）、呼气成分种氨基酸含锌多肽）、呼气成分NONO支气管哮喘支气管哮喘n 辅助检查辅助检查u通气功能检测通气功能检测: 用力肺活量（用力肺活量（FVC,FVC,男男104L104L，女，女82L82L）正常或下降；）正常或下降；1 1秒用力秒用力呼气量（呼气量（FEVFEV1 1）、）、1 1秒率（秒率（FEVFEV1 1/FVC0.83/FVC0.83、 0.960.96、0.99 0.99 ）最高呼气流量均下降最高呼气流量均下降 其中，其中，1 1秒率秒率0.70.7，或，或FEVFEV1 1正常预计值正常预计值0

18、.80.8为气流受限为气流受限 恢复期可逐渐正常，反复发作，则气流受限不完全可逆恢复期可逐渐正常，反复发作，则气流受限不完全可逆u支气管激发试验（支气管激发试验（BPTBPT）；残气量（）；残气量（RVRV，1.5L1.5L）增多）增多 适于非哮喘发作期、适于非哮喘发作期、 FEVFEV1 1在在70%70%以上以上 常以常以FEVFEV1 1下降下降0.20.2所需吸入组胺等剂量或浓度表示所需吸入组胺等剂量或浓度表示 FEVFEV1 1下降下降0.20.2为阳性，证明存在气道高反应性为阳性，证明存在气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘n 辅助检查辅助检查u支气管舒张试验（支气管舒张试验（BDTB

19、DT） 以测定气道的可逆性改变。吸入支气管扩张剂（沙丁胺以测定气道的可逆性改变。吸入支气管扩张剂（沙丁胺 醇等），醇等），2020后复查肺功能后复查肺功能 结果：结果：FEVFEV1 1叫用药前叫用药前12%12%，绝对值增加绝对值增加200ml200ml，（，（+ +） 提示存在气道阻塞提示存在气道阻塞uPEFPEF（呼气流量峰值）及其测定（呼气流量峰值）及其测定 发作时发作时PETPET下降，缓解期可恢复；下降，缓解期可恢复； FEVFEV1 1可靠，可靠， PETPET常用常用 哮喘者通气功能有时间节律变化的特点，哮喘者通气功能有时间节律变化的特点， PETPET日间、周日间、周 间变异

20、率监测，有助于哮喘的诊断和病情评估间变异率监测，有助于哮喘的诊断和病情评估 其昼夜变异率其昼夜变异率20%，示有可逆性的气道改变，示有可逆性的气道改变支气管哮喘支气管哮喘u胸部胸部X X线线/CT/CT检查检查发作期发作期可见肋可见肋间隙增间隙增宽，双宽，双肺含气肺含气量增加量增加可见支可见支气管壁气管壁增厚，增厚，黏液阻黏液阻塞气道塞气道支气管哮喘支气管哮喘n 辅助检查辅助检查u特异性变应原的测定特异性变应原的测定 外周血变应原特异性外周血变应原特异性IgEIgE升高，结合病史有助于病因诊断升高，结合病史有助于病因诊断 血清总血清总IgEIgE增高程度，可作为重症哮喘使用增高程度，可作为重症

21、哮喘使用IgEIgE抗体治疗和抗体治疗和调整剂量的依据调整剂量的依据 体内变应原试验：皮肤变应原试验（皮肤点刺）及吸入变体内变应原试验：皮肤变应原试验（皮肤点刺）及吸入变应原试验；确定变应原种类应原试验；确定变应原种类u动脉血气分析动脉血气分析 严重发作可有缺氧；过度换气，严重发作可有缺氧；过度换气，PaCO2PaCO2，pH,pH,呼碱；即呼碱；即使使PaCO2PaCO2正常，亦须警惕气道严重阻塞正常，亦须警惕气道严重阻塞 加重，缺氧、加重，缺氧、CO2CO2潴留并存，呼酸潴留并存，呼酸支气管哮喘支气管哮喘n 诊断诊断u诊断标准：诊断标准： 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多因上述致病因素

22、反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多因上述致病因素 发作时双肺可闻及散在或弥漫的、呼气相为主的哮鸣音，发作时双肺可闻及散在或弥漫的、呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；症状经药物治疗或自行缓解呼气相延长；症状经药物治疗或自行缓解 除外其它疾病引起的发作症状除外其它疾病引起的发作症状 无明显喘息或体征的无明显喘息或体征的不典型者不典型者：支气管激发或运动试验支气管激发或运动试验阳性；阳性；支气管舒张试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜昼夜PETPET变异率变异率20%20% “咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘”仅有咳嗽，易误诊仅有咳嗽，易误诊“支气管炎支气管炎”；应；应注意注意（1 1）病史：季节性、甚至

23、定时性（）病史：季节性、甚至定时性（2 2）既往可有过敏）既往可有过敏性疾病或家族史（性疾病或家族史（3 3）肺功能检查：高反应性、气道激发）肺功能检查：高反应性、气道激发或舒张试验（或舒张试验（4 4）试验性（平喘、抗过敏）治疗可缓解）试验性（平喘、抗过敏）治疗可缓解支气管哮喘支气管哮喘u哮喘分期、分型、分级哮喘分期、分型、分级 根据病程分急性发作期、非急性发作期根据病程分急性发作期、非急性发作期 根据病因分运动性、药物性、心因性、职业性、过敏性根据病因分运动性、药物性、心因性、职业性、过敏性 急性发作期：哮喘症状突然发生或加重，伴呼气流量降低急性发作期：哮喘症状突然发生或加重，伴呼气流量降

24、低常因过敏原常因过敏原刺激或治疗不当刺激或治疗不当所致；病情轻重不一，有的可所致；病情轻重不一，有的可在数分钟内危及生命在数分钟内危及生命 非急性发作期：即慢性持续期。患者相当长时间内，存在非急性发作期：即慢性持续期。患者相当长时间内，存在不同频率、不同程度的哮喘病症状，伴通气功能下降；其不同频率、不同程度的哮喘病症状，伴通气功能下降；其分级目前主要临床研究；其哮喘控制水平评估分级，临床分级目前主要临床研究；其哮喘控制水平评估分级，临床应用广泛应用广泛支气管哮喘支气管哮喘急性发作期分级急性发作期分级（8 8版）版）l 轻度：不幸或上楼时气道，或焦虑，呼吸频率可轻度：不幸或上楼时气道，或焦虑，呼

25、吸频率可增加，散在哮鸣音，肺通气增加，散在哮鸣音，肺通气 血气分析正常血气分析正常l 中度：稍事活动即气短，讲中度：稍事活动即气短，讲 话常中断，或焦虑，呼吸频话常中断，或焦虑，呼吸频 率增加，率增加，“三凹征三凹征”哮鸣音哮鸣音 弥漫、响亮，心率快奇脉、弥漫、响亮，心率快奇脉、 使用支扩剂使用支扩剂 PETPET：0.6-0.80.6-0.8， SaO2:0.9-0.95SaO2:0.9-0.95支气管哮喘支气管哮喘急性发作期分级急性发作期分级l重度：重度：端坐呼吸、单字表达、焦躁、大汗淋漓，呼吸端坐呼吸、单字表达、焦躁、大汗淋漓，呼吸3030次次/ /分、奇脉，支扩剂后分、奇脉，支扩剂后P

26、ET: PET: 0.60.6，绝对值，绝对值100L 100L / /分钟，或作用时间分钟，或作用时间2h2h，PaCO2 PaCO2 4545、SaO2SaO20.90.9，pHpH可可降低降低l危重：危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，出现胸腹矛患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，出现胸腹矛 盾运动，哮鸣音减弱，甚至消失，脉率减慢，可出现心律盾运动，哮鸣音减弱，甚至消失，脉率减慢，可出现心律失常；严重低氧血症及高碳酸血症，失常；严重低氧血症及高碳酸血症，pHpH降低降低支气管哮喘支气管哮喘p 附：研究生教材哮喘急性发作分级（附：研究生教材哮喘急性发作分级（1515项项）临床特征临床特征轻度轻度

27、中度中度重度重度危重危重气短气短步行时步行时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸谈话方式谈话方式成句成句字段字段单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态尚安静尚安静稍烦躁稍烦躁焦躁焦躁嗜睡意识模糊嗜睡意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率稍增加稍增加增加增加3030次次/ /分分辅助肌活动辅助肌活动及三凹征及三凹征常无常无有有常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音呼气末呼气末较响亮较响亮响亮响亮减低或无减低或无注：注：有符合某一严重程度的指标，即为该级别的急性发作有符合某一严重程度的指标，即为该级别的急性发作支气管哮喘支气管哮喘

28、p 附：研究生教材急性发作分级（附：研究生教材急性发作分级（1515项项）临床特征临床特征轻度轻度中度中度重度重度危重危重脉率脉率（次）（次）/分分100100100-120100-120120120变慢、不规则变慢、不规则肺性奇脉肺性奇脉mmHgmmHg无无有有10-2510-25常有常有2525无为呼吸机疲劳无为呼吸机疲劳初用支扩剂初用支扩剂PETPET占预计值占预计值0.80.80.6-0.80.6-0.80.60.6或或100L/100L/分分或作用时间或作用时间2h2hPaO2(PaO2(吸空气吸空气) )正常正常60mmHg60mmHg6060 6060PCO2PCO2 45454

29、545 4545 4545SaO2SaO2 0.950.950.91-0.950.91-0.95 0.9 0.9 0.9 0.9pHpH可降低可降低降低降低注：注：有符合某一严重程度指标，即为该级别的急性发作有符合某一严重程度指标，即为该级别的急性发作支气管哮喘支气管哮喘非急性发作期分级：非急性发作期分级：该期分级主要用于临床研究该期分级主要用于临床研究严重度分级严重度分级治疗前临床表现治疗前临床表现肺功能肺功能第第4 4级级重度持续重度持续常持续发作，夜间频繁，近期常持续发作，夜间频繁，近期有危及生命大发作，活动受限有危及生命大发作，活动受限FEV1FEV1或或PETPET06，或，或FEV

30、1变异率变异率0.3，治疗仍低正常，治疗仍低正常第第3 3级级中度持续中度持续每天发作，每周多于每天发作，每周多于1 1次夜间发作次夜间发作每天使用每天使用 剂，发作时活动受限剂，发作时活动受限FEV1FEV1、PET PET 06-0.7906-0.79，或其，或其变异率变异率0.30.3，治疗后近正常，治疗后近正常第第2 2级级轻度持续轻度持续每周发作每周发作2-62-6次，每月次，每月2 2次，次， 每周每周1 1次次FEV1FEV1、PET PET 0.80.8或变异率或变异率0.2-0.30.2-0.3间间第第1 1级级间歇发作间歇发作每周发作每周发作1 1次，间歇期无症状次，间歇期

31、无症状PETPET正常，夜间症状每月正常，夜间症状每月22次次FEV1FEV1、PET0.8PET0.8或变异率或变异率 0.20.2，使用，使用 剂后正常剂后正常支气管哮喘支气管哮喘l PETPET变异率变异率%=%=（最大（最大PETPET值值- -最小值）最小值）1/21/2（最大值（最大值+ +最小最小值）值）l 根据最严重的指标决定分级根据最严重的指标决定分级 哮喘控制水平分级（依最新哮喘控制水平分级（依最新GINAGINA分控制、部分控制、未控制）分控制、部分控制、未控制）完全控制（符完全控制（符合所有条件）合所有条件）部分控制（任何部分控制（任何1 1周出现周出现1-21-2项）

32、项）未控制（任未控制（任何何1周内）周内）白天症状白天症状活动受限活动受限夜间夜间/憋醒憋醒需用缓解药次数需用缓解药次数肺功能（肺功能（PETPET）无或无或2次次/周周无无无无无或无或22次次/ /周周正常正常急性发作急性发作2 2次次/ /周周有有有有2次次/周周正常或本人最佳正常或本人最佳0.8无无每年每年1次次有有 3 3项部分控制特征项部分控制特征任何任何1 1周出现周出现1 1次次未来风险评估未来风险评估风险增加相关因素：临床控制不佳；过去风险增加相关因素：临床控制不佳；过去1 1年频繁急性发作；病年频繁急性发作；病情不稳，并经住院治疗；肺功能下降；烟草暴露；高剂量药物情不稳，并经

33、住院治疗；肺功能下降；烟草暴露；高剂量药物及其不良反应及其不良反应支气管哮喘支气管哮喘l GINA:GINA:哮喘防治的全球创议哮喘防治的全球创议19951995年年WHOWHO和美国国立卫和美国国立卫生院心、肺、血液研究所组织多国专家制定生院心、肺、血液研究所组织多国专家制定l 注注：有急性发作，须回顾原维持方案，以保治疗正确性：有急性发作，须回顾原维持方案，以保治疗正确性l 任何任何1 1周出现周出现1 1次哮喘发作，提示本周哮喘未得到控制次哮喘发作，提示本周哮喘未得到控制l 5 5岁以下肺功能结果可靠性差岁以下肺功能结果可靠性差GINAGINA分期：分期：（急性发作、慢性持续）（急性发作

34、、慢性持续）l 急性发作期：症状明显，持续时间和程度不一，常需治疗急性发作期：症状明显，持续时间和程度不一，常需治疗l 慢性持续期：每周均有不同的频率或程度出现症状慢性持续期：每周均有不同的频率或程度出现症状l 临床缓解期：中国哮喘防治指南中所加。治疗或未治疗，临床缓解期：中国哮喘防治指南中所加。治疗或未治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3 3个月以上个月以上支气管哮喘支气管哮喘u病因学诊断病因学诊断 明确病因，有助于更好地治疗支气管哮喘，下列方法有助明确病因，有助于更好地治疗支气管哮喘，下列方法有助于病因诊断于病因诊断l

35、 详细询问病史：发作与周围环境的关系（工作、生活、饮详细询问病史：发作与周围环境的关系（工作、生活、饮食习惯等）食习惯等）l 变应原检测试验：包括体内、体外变应原检测试验：包括体内、体外 体内试验：利用划痕、点刺、皮内注射变应原，查看局部体内试验：利用划痕、点刺、皮内注射变应原，查看局部有无变态反应性有无变态反应性( (丘疹、红晕丘疹、红晕) )发生；以可疑变应原稀释液发生；以可疑变应原稀释液作支气管激发试验（作支气管激发试验（BPTBPT）两种对高敏者均存危险性两种对高敏者均存危险性 体外实验：放射性变应原吸附试验（体外实验：放射性变应原吸附试验（RASTRAST）、酶联免疫吸）、酶联免疫吸

36、附试验（附试验（ELISAELISA）、嗜酸粒细胞组胺释放试验（）、嗜酸粒细胞组胺释放试验（BHRTBHRT）、）、 肥大细胞脱颗粒试验等肥大细胞脱颗粒试验等安全，但繁琐、费时安全，但繁琐、费时支气管哮喘支气管哮喘n 鉴别诊断鉴别诊断其它可以引起哮喘的疾病其它可以引起哮喘的疾病常见病常见病少见病少见病急性细支气管炎（感染、化学因素）急性细支气管炎（感染、化学因素）肿块阻塞肿块阻塞异物吸入异物吸入支气管狭窄支气管狭窄慢性支气管炎慢性支气管炎心力衰竭心力衰竭嗜酸性粒细胞肺浸润症嗜酸性粒细胞肺浸润症外压：霍纳氏综合症、胸腺瘤外压：霍纳氏综合症、胸腺瘤气道内：原发性肺癌、转移性乳腺癌气道内：原发性肺癌

37、、转移性乳腺癌类癌综合症类癌综合症支气管内结节支气管内结节肺栓塞、囊性纤维化（肺栓塞、囊性纤维化（CFCF）全身性血管炎（结节性多动脉炎）全身性血管炎（结节性多动脉炎）支气管哮喘支气管哮喘u左心衰竭引起的呼吸困难左心衰竭引起的呼吸困难 昔称昔称“心源性哮喘心源性哮喘”，症状相似，机制不同而废此称谓。，症状相似，机制不同而废此称谓。多有高血压、冠心病、风心病史和体征；突发气急，端坐多有高血压、冠心病、风心病史和体征；突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，粉红色泡沫痰，双肺广泛湿罗音和哮呼吸，阵发性咳嗽，粉红色泡沫痰，双肺广泛湿罗音和哮鸣音；左心界扩大，心率快、心尖部可闻及奔马律；鸣音；左心界扩大，心率

38、快、心尖部可闻及奔马律；x x线：线：心脏增大，肺淤血征；可先使用心脏增大，肺淤血征；可先使用22激动剂或氨茶碱再细查激动剂或氨茶碱再细查忌用肾上腺素和吗啡忌用肾上腺素和吗啡uCOPDCOPD 多见于中老年，长期吸烟或有害气体刺激，慢性咳嗽史，多见于中老年，长期吸烟或有害气体刺激，慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期，肺气肿体征，双肺呼吸音降低喘息长年存在，有加重期，肺气肿体征，双肺呼吸音降低可出现哮喘征象；鉴别困难，可吸入支扩剂、激素作治疗可出现哮喘征象；鉴别困难，可吸入支扩剂、激素作治疗性试验；可诊断为慢阻肺合并哮喘（两者征象均存）性试验；可诊断为慢阻肺合并哮喘（两者征象均存）肺淤血征象肺淤

39、血征象（1 1）纹理增多、）纹理增多、增粗（静脉扩张）增粗（静脉扩张）模糊、网状、中模糊、网状、中下野明显下野明显（2 2）肺血再分布）肺血再分布（鹿角征）（鹿角征）（3 3）肺动脉高压）肺动脉高压时：肺门影增大、时：肺门影增大、边缘模糊边缘模糊（4 4）肺野透明度）肺野透明度降低；或见叶间降低；或见叶间水肿（水肿（KerleyKerley线）线）支气管哮喘支气管哮喘u上气道阻塞上气道阻塞 中心型肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎、异物吸中心型肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎、异物吸入，可引起类似症状，可闻及哮鸣音；但呼吸困难为吸气入，可引起类似症状，可闻及哮鸣音；但呼吸困难为吸气性，且

40、肺癌症状逐渐加重，有血痰等。可通过影像学、脱性，且肺癌症状逐渐加重，有血痰等。可通过影像学、脱落细胞学、支气管镜鉴别落细胞学、支气管镜鉴别u变态反应性支气管肺曲菌病（变态反应性支气管肺曲菌病（ABPAABPA） 为嗜酸性粒细胞肺浸润症原发病之一，其余尚包括：热带为嗜酸性粒细胞肺浸润症原发病之一，其余尚包括：热带性嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外性嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等源性变态反应性肺泡炎等 多有花粉、寄生虫、职业粉尘、真菌等接触史，哮喘反复多有花粉、寄生虫、职业粉尘、真菌等接触史，哮喘反复发作为特征，发热、发作为特征，发热、x x

41、 线呈多发性、游走或固定性淡薄斑线呈多发性、游走或固定性淡薄斑片浸润，片浸润，CTCT可见近端支气管扩张；曲菌抗原皮试呈双相反可见近端支气管扩张；曲菌抗原皮试呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgGIgG）阳性，血清总）阳性，血清总IgEIgE以咳嗽为唯一组织的不典型哮喘为咳嗽变异性哮喘（CVA）提示存在气道阻塞治宜宣肺清热，化痰平喘；肾上腺素能受体、胆碱能M1、M3受体、NANC能P物质（SP）受体及神经激肽等兴奋，支气管收缩、口径变小；平滑肌痉挛等，缓解后基本正常率增加，“三凹征”哮鸣音血管通透性增加、杯状细胞增生99 ）最高呼气流量均下降信必可都保（布地奈德

42、/福莫特罗，160/4.“咳嗽变异性哮喘”仅有咳嗽，易误诊“支气管炎”；肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等其分级目前主要临床研究；气道以嗜酸性细胞浸润为主，及LAMA溴化泰乌托品（噻托溴铵），选择性抑制M1、M3受体一天一次吸入即可；确定并减少危险因素的接触（5）过分依赖2激动剂，尤其每月沙丁胺醇1支；吸入支气管扩张剂（沙丁胺阿司匹林致喘者（AIA）部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联症（Samters syndrome），与花生四烯酸代谢异常有关“咳嗽变异性哮喘”仅有咳嗽，易误诊“支气管炎”；重度、危重度：持续吸入SABA，联合SAMA、激素混悬液及静脉茶碱类、吸氧、尽早静脉激素（缓

43、解后口服）；“咳嗽变异性哮喘”仅有咳嗽，易误诊“支气管炎”；机制：（1）感染未控制（2）致敏原持续存在（3）体液消耗（出汗、过度呼气、食少）过多，痰液不易咳出，阻塞小支气管（4）严重缺氧并发酸中毒第二代抗组胺药：酮替芬、氯雷他定、氮卓斯丁等，弱严重低氧血症及高碳酸血症，pH降低当患者使用最低剂量控制药物，达到哮喘控制1年，且哮喘不再发作，可考虑停药可通过影像学、脱落细胞学、支气管镜鉴别长期反复发作或感染，慢性并发症：COPD、支扩、肺心病血管通透性增加、杯状细胞增生支气管哮喘支气管哮喘n 并发症并发症u严重发作，可发生气胸、纵膈气肿、肺不张严重发作，可发生气胸、纵膈气肿、肺不张u长期反复发作或

44、感染，慢性并发症：长期反复发作或感染，慢性并发症：COPDCOPD、支扩、肺心病、支扩、肺心病n 治疗：治疗：不能根治，目的在于经长期规范治疗，控制症状、不能根治，目的在于经长期规范治疗，控制症状、预防未来风险预防未来风险u确定并减少危险因素接触，为最有效防治方法确定并减少危险因素接触，为最有效防治方法u药物治疗药物治疗 药物分类与作用特点药物分类与作用特点l 控制性药物：主用于治疗气道慢性炎症，需长期使用，亦控制性药物：主用于治疗气道慢性炎症，需长期使用，亦称抗炎药称抗炎药l 缓解性药物：亦称解痉平喘药，按需使用，迅速缓解症状缓解性药物：亦称解痉平喘药，按需使用，迅速缓解症状支气管哮喘支气管

45、哮喘哮喘治疗药物分类表哮喘治疗药物分类表缓解性药物缓解性药物控制性药物控制性药物短效短效2受体激动剂（受体激动剂（SABASABA）短效吸入型抗胆碱能药（短效吸入型抗胆碱能药（SAMASAMA）短效茶碱短效茶碱全身糖皮质激素全身糖皮质激素吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（ICSICS，治疗之首选治疗之首选）白三烯调节剂白三烯调节剂长效长效2受体激动剂（受体激动剂（LABALABA，不单用不单用）缓释茶碱缓释茶碱色甘酸钠色甘酸钠抗抗IgEIgE抗体抗体联合用药（如联合用药（如ICS/LABAICS/LABA）支气管哮喘支气管哮喘l 糖皮质激素：控制炎症最有效，糖皮质激素：控制炎症最有效，作用于

46、作用于气道炎症形成中的气道炎症形成中的诸多环节（抑制嗜酸粒细胞聚集、抑制介质生成释放、增诸多环节（抑制嗜酸粒细胞聚集、抑制介质生成释放、增强强平滑肌平滑肌22受体的反应性受体的反应性）给药途径）给药途径吸入、口服透皮吸入、口服透皮贴剂、静脉贴剂、静脉 吸入：局部抗炎作用强，全身副作用小，哮喘长期治疗之吸入：局部抗炎作用强，全身副作用小，哮喘长期治疗之首选；根据病情选用剂量，常需归零吸入首选；根据病情选用剂量，常需归零吸入1-2W1-2W方可见效；方可见效；少数可出现口腔溃疡、念珠菌感染、声音嘶哑等，用药后少数可出现口腔溃疡、念珠菌感染、声音嘶哑等，用药后漱口可减少；长期大剂量（漱口可减少；长期

47、大剂量（1000ug/d1000ug/d）注意肾上腺功能）注意肾上腺功能抑制、皮肤瘀斑等全身反应；抑制、皮肤瘀斑等全身反应；常规推荐常规推荐：低、中剂量：低、中剂量ICSICS加加22受体激动剂、白三烯调节剂、缓释茶碱联用；常用药受体激动剂、白三烯调节剂、缓释茶碱联用；常用药物物倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等；布地奈德混悬倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等；布地奈德混悬液射流雾化，起效快，用于轻、中度哮喘液射流雾化，起效快，用于轻、中度哮喘常用的常用的ICS日剂量与互换关系日剂量与互换关系药物药物低剂量低剂量ug中剂量中剂量高剂量高剂量二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松200-500500-100010

48、00-2000布地奈德布地奈德200-400400-800 800-1600丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100-250250-500 500-1000环素奈德环素奈德80-160160-320 320-1280注注：剂量推荐依患者实际状况（病情、经济条件等）而定：剂量推荐依患者实际状况（病情、经济条件等）而定支气管哮喘支气管哮喘l 糖皮质激素糖皮质激素 口服给药：口服给药： 吸入无效、或需短期加强治疗、或静脉治疗后的序贯治疗吸入无效、或需短期加强治疗、或静脉治疗后的序贯治疗 常选用半衰期短的，泼尼松或泼尼松龙（常选用半衰期短的，泼尼松或泼尼松龙（5mg5mg）,起始剂量起始剂量30-60mg/d,

49、30-60mg/d,渐减至维持剂量渐减至维持剂量10mg/d10mg/d，不主张长期口服控，不主张长期口服控制哮喘；激素依赖型可每日或隔日使用，减轻抑制制哮喘；激素依赖型可每日或隔日使用，减轻抑制 长期使用，可致骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖症、白长期使用，可致骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖症、白内障、下丘脑内障、下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴抑制、青光眼、皮肤菲薄致肾上腺轴抑制、青光眼、皮肤菲薄致皮纹和瘀斑、肌无力；全身使用可感染致命疱疹病毒皮纹和瘀斑、肌无力；全身使用可感染致命疱疹病毒 结核病、消化道溃疡、糖尿病、寄生虫感染、骨质疏松、结核病、消化道溃疡、糖尿病、寄生虫感染、骨质疏松、

50、青光眼、严重忧郁，全身给药应慎重，并密切随访青光眼、严重忧郁，全身给药应慎重，并密切随访支气管哮喘支气管哮喘l 糖皮质激素糖皮质激素 静脉给药：重度或严重发作应早用；选择琥珀酸氢化可的静脉给药：重度或严重发作应早用；选择琥珀酸氢化可的松（松（8 8版版100-400100-400或或400-1000mg400-1000mg）或甲泼尼龙（）或甲泼尼龙（80-160mg80-160mg）无激素依赖可在短期（无激素依赖可在短期（3-5d3-5d）停用；有依赖者适当延长至）停用；有依赖者适当延长至缓解后，改用口服或吸入缓解后，改用口服或吸入l 22受体激动剂受体激动剂 作用于气道平滑肌、肥大细胞表面作