无创机械通气的临床应用新版课件.ppt
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- 机械 通气 临床 应用 新版 课件
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1、目前无创通气主要是指经目前无创通气主要是指经口口/ /鼻面罩鼻面罩实施的实施的无创正压机械通气无创正压机械通气圣经上曾有发生于1300年前的口对口人工呼吸的描述.祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前类似体外按压人工呼吸的记载。l到了15世纪,人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。l1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。因当初的技术过于粗糙,相关设备也很简陋,许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。 1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文,引起了很
2、大的轰动。 甲胄式铁肺甲胄式铁肺其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后,“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在,有创通气技术得到了蓬勃发展。1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来 回顾人工通气的历史,其发展过程是:无创(口对口,人工按压)-有创(人工气道风箱式正压通气)-无创(铁肺)-有创(现代正压机械通气)-有创与无创并存l两者的根本区别:两者的根本区别: 呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气:以口/鼻面罩和患者相连有创通气
3、:需建立有创人工气道(气管插管或气管切开)这是正确理解和掌握无创通气的基本点这是正确理解和掌握无创通气的基本点高流量低压力,漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器常为单管路低流量高压力,漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空-氧混合器常为双管路无创、有创呼吸机不宜互换使用新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足,可兼作无创、有创通气 创伤性病人依从性差高感染率:呼吸机相关肺炎(VAP)、鼻窦炎并发症:肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等医护工作量极大:机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作呼吸机依赖费用昂贵 非创伤 感染率低,几乎没有VAP 直接损
4、伤轻微,并发症少而轻 保留患者的正常功能(说话、进食、咳嗽),痛苦小,易接受 使用方便,可以随时上机,随时撤机 辅助呼吸机依赖患者脱机,有助于早期脱机,缩短缩短插管时间、缩短插管时间、缩短ICU住院时间住院时间 明显减少插管率明显减少插管率将人工气道与正压通气的作用区分开将人工气道与正压通气的作用区分开v人工气道人工气道的治疗作用的治疗作用 气道保护(呼吸道分泌物引流、防止误吸)气道保护(呼吸道分泌物引流、防止误吸) 保证强有力的通气支持保证强有力的通气支持v正压通气正压通气的治疗作用的治疗作用 从从“插管上机、撤机拔管插管上机、撤机拔管” 到到“上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机”
5、l机械通气治疗地点地点的变化从ICU扩展至普通病房l机械通气治疗时机时机的变化正压通气更早期介入呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳轻中度呼衰lIPAPIPAP inspiratory positive airway pressure吸气相正压吸气相正压 EPAPEPAP: expiratory positive airway pressure呼气相正压呼气相正压lBiPAP在一定程度上可以看成是PSV(PCV)+PEEPlPS=IPAP-EPAP EPAP=PEEPlCOPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP,其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。lPS
6、V:为患者的自主呼吸提供压力支持,其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定,而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。 BiPAP:双水平气道内正压:双水平气道内正压lIPAP=15cmH2OlEPAP=5cmH2Ol PS=IPAP-EPAP=10cmH2O支持压力与潮气量支持压力与潮气量潮气量 = 病人努力+支持压力(PS) 弹性阻力气道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rresl是特殊的BiPAP,即IPAP=EPAP时的BiPAPl没有支持压,不提供呼吸支持,不能增加潮气量l自主呼吸时的CPAP就是控制/辅助呼吸时的PEEPl主要用于睡眠呼吸暂停的病人lauto-
7、CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP的基础上结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备,它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化,及时改变CPAP的水平,从而更有效地改善SAS病人的通气状况,改善患者对无创通气的依从性,降低无创通气的副作用。 Auto-CPAP压力自动调节示意图压力自动调节示意图lPAV与PSV有类似之处,即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸机做功,共同完成潮气呼吸,不同之处是PAV压力支持水平不恒定,患者自主呼吸越强机械通气的支持程度也越大,可按1:1(患者与呼吸机各作功1/2),2:1(1/3来自患者,2/3来
8、自呼吸机),3:1等来实施。该模式能够有效鼓励患者更多发挥自主呼吸的功能,尤其适用于撤机患者。 神志清楚,合作治疗无需气道保护(气道分泌物、误吸)血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤合适的鼻/面罩l呼吸心跳停止l自主呼吸微弱、昏迷l合并其他器官功能衰竭(消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳l面部创伤/术后/畸形l误吸的可能性极高l不合作l 严重低氧血症(严重低氧血症(POPO2 2 45mmHg45mmHg)l 严重酸中毒严重酸中毒 (PH PH 7.207.20 )l 气道分泌物多气道分泌物多/ /排痰障碍排痰障碍l 严重感染严重感染l 极度紧张极度紧张l 严重肥胖严重肥胖
9、l 上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞 在与在与非机械通气非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征治疗的对比中动态把握应用指征 在 与在 与 有 创 通 气有 创 通 气 的 对 比 中 动 态 把 握 应 用 指 征的 对 比 中 动 态 把 握 应 用 指 征 关键词:关键词: 对比对比 动态动态 孰更有效孰更有效/好用?好用? 代价、副作用更小?代价、副作用更小?l行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗,但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。 l到目前为止,无创通气究竟适应那些疾病引起的呼吸功能障碍
10、的治疗仍不是十分清楚,争论也较大,仍有待于符合循证医学要求的临床实践来验证。原则上,只要能适应鼻面罩这种连接方式的急慢性呼吸衰竭均可以尝试应用,但无创通气更适合那些预计病情会很快逆转的急性呼吸衰竭患者(如心源性肺水肿)、以呼吸肌疲劳为主要原因的疾病(如COPD合并呼吸衰竭急性发作)。 l对于典型的ARDS,因最终大多数患者难以避免人工气道的建立进行有创机械通气,一般不推荐应用无创通气。但也有学者认为,对于早期ARDS或急性肺损伤适当应用无创通气有可能避免气管插管。l以下简述对无创通气在各种情况下的应用评价: 此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi,呼吸驱动增强、呼吸
11、肌疲劳等。有报告证明,在急性加重期,PEEPi平均为6.52.5cmH2O。因此,为克服PEEPi,所需呼吸功消耗要增加435%之多。 早期应用无创通气,选择PEEP值为PEEPi的85%以下,可以有效减少呼吸功的消耗,缓解呼吸肌疲劳,避免人工气道的建立。欧洲的一项研究表明,接受无创通气可使气管插管率从74%降至24%,平均住院日从3533天降至2317天,但两组病人的死亡率无显著性差异(32%,27%)。 l心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一.lPEEP(EPAP)正压通气可增加肺泡内压,有对抗肺水肿的作用,改善通气/血流比值,从而改善氧合.lIPAP的支持压增加肺泡通气量,从而改善氧合
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