新生儿急性肾功能衰竭课件.ppt
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- 新生儿 急性 肾功能 衰竭 课件
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1、从先进科室到卓越科室从先进科室到卓越科室儿科崔其亮儿科崔其亮概述概述l新生儿急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure of Newborn,ARF):休克、缺氧、低体温、药物中毒等状态下肾脏短时间内受到损害,表现少或无尿、体液酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物浓度升高l发病率:约2.2,高于儿童,近年无明显增加趋势l病死率:25%50%,实质性肾损害者病死率高(如需透析或机械通气、长期无尿或肾核素扫描无摄取者),近年单纯肾衰病死率明显下降,但若合并MOF病死率大大增加概述概述l新生儿危重临床综合征之一,常是严重疾病后期合并症, NICU中重度ARF较常见,国外报道为3.4%2
2、4%l多为肾前性,也可由肾实质性损伤或肾后性梗阻引起,与重度窒息、早产低体重、败血症等高度相关l医院获得性肾功不全日益受到重视,急性肾小管坏死是主要原因,全身感染、肾毒性药物使用、重大手术是高危因素,远期预后常不理想l对肾脏远期影响要到儿童期晚期才表现出来,应严密追踪和监测ARF与与AKIl急性肾损伤(Acute Kidney Injury,AKI):近年国际肾脏病组织和急救医学专业提出以AKI代替ARF,以期尽早诊断,早期干预,减轻肾脏损害程度,降低ARF死亡率lRIFLE分类系统:为使AKI定义一致、早期检测及严重性分级,急性透析质量倡议指导小组(Acute dialysis qualit
3、y initiative, ADQI) 提出危险性-损伤-衰竭-丧失-终末期肾病概念(Risk-Injury-Failure-Loss - End-stage kidney disease)问题u前3个指标代表严重性水平u后2个指标代表后果 “RIFLE”分期与分型分期与分型Diagram for the risk, injury, failure, loss, and end-stage renal disease criteria 肾小球滤过膜肾小球滤过膜 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点l孕8w胎儿开始出现肾功能性肾单位l孕3135w胎儿具有足量肾小球,
4、约100万个l新生儿出生后不再形成新的肾单位,但结构与功能极不成熟:肾小球平均直径约0.11mm,仅为成人的1/21/3;近端肾小管发育较肾小球更差,近端肾小管长度仅为成人的1/10l新生儿肾单位呈极端不均衡性,同一水平的各皮质肾单位相差甚大肾血流量低下肾血流量低下l新生儿肾血管阻力高,灌注压低,肾血流量明显低下l肾血浆流量(Renal Plasma Flow, RPF) u生后12h: 150ml/1.73m2.minu生后1w: 200ml/1.73m2.minu生后12y: 650ml/1.73m2.minl出生后随肾血流量增加,肾内血流分布也显著改变,肾皮质浅表处血流增加,可用多普勒超
5、声直接测定 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点肾血流量占心排出量小肾血流量占心排出量小 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点l胎儿期: 2%3%l生后1w: 6%l生后1m: 15%18%l成人: 20%25%l孕3436w: 20ml/1.73m2.minl出生72h: 1824ml/1.73m2.minl生后47d: 2053ml/1.73m2.min 平均35mll生后1530d: 4090ml/1.73m2.min肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)低下低下 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点l新生儿: 1/4l36m: 1/2l612m: 3/4l2y: 与成人相当GFR低下低下(与成人比较与
6、成人比较) 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点l钠平衡调节功能不足:新生儿血浆醛固酮浓度升高,近端肾小管回吸收钠减少,早产儿肾小管钠回吸收更差,钠排泄分数(FENa)与胎龄呈负相关l浓缩功能低下u新生儿及幼婴由于髓袢短,尿素形成量少以及ADH分泌不足,浓缩功能差,应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全u新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人,但利尿速度慢,大量水负荷或输液过快时易出现水肿肾小管功能低下肾小管功能低下l肾糖阈值低:易发生高血糖、糖尿高血糖、糖尿l对氨基酸回吸收能力低下:生理性高氨基酸尿生理性高氨基酸尿l碳酸氢盐肾阈低虽能重吸收但易丢失:代酸代酸l
7、泌NH3和泌H+能力低,排出可滴定酸能力有限 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点肾小管功能低下肾小管功能低下调节能力已达上限,病理状态下易发生酸中毒调节能力已达上限,病理状态下易发生酸中毒l排尿时间u生后24h内排尿: 93%u生后48h内排尿: 99%l尿量u正常: 一般13ml/kg.hu少尿: 1.0ml/kg.hu无尿: 0.5ml/kg.h 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点排尿及尿液排尿及尿液 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点 尿量调节与溶质负荷尿量调节与溶质负荷l新生儿尿量变化主要决定因素u肾脏溶质负荷u最大稀释与浓缩能力l尿中溶质来源:蛋白质代谢的含氮产物和电解质 1g蛋白质产生溶
8、质负荷momsl稀释与浓缩功能u正常成人:尿稀释到50100moms/L(比重1.003) 浓缩到1400moms/L(比重1.035)u新生儿/婴幼儿:浓缩到700moms/L(比重1.020) 早产儿更差u排泄同样溶质所需水多,易发生氮质血症和高渗脱水 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点 尿量调节与溶质负荷尿量调节与溶质负荷l影响因素u静滴葡萄糖和电解质时约20moms/100kcalu母乳喂养:10moms/100Kcal 排尿所需液水量低(5060ml/100kcal)u牛奶喂养:30moms/100Kcal 排尿所需液量多(8090ml/100kcal) 易发生高渗脱水或氮质血症u禁食
9、:蛋白质分解增多,酮酸增加,达30moms/kg 排尿所需液量多(8090ml/100kcal) 易发生高渗脱水或氮质血症 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点 尿量调节与溶质负荷尿量调节与溶质负荷l尿量是判断肾衰关键指标, 出现少尿要考虑有否ARF,但ARF尿量可正常甚至增加l新生儿严重窒息引起的ARF与尿量u不伴少尿:60%u少尿:25%u无尿:15% HCO3-再吸收和重新生成再吸收和重新生成l泌H+:孕晚期胎儿净酸排出能力已成熟 早产儿(孕2936w)生w后才达足月儿水平 净酸排出量 = (NH4+ + NaH2PO4) - HCO3- l再吸收HCO3- 血浆HCO3-:成 人 2426
10、mmol/L 足月儿 1921mmol/L 早产儿 1618mmol/L 原因:新生儿肾排出HCO3-阈值低下,尿偏碱 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点 HCO3-再吸收和重新生成再吸收和重新生成 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点l细胞外液(ECF): 胎儿和刚出生新生儿ECF占体重40%60%,生后降到30%uECF减少:HCO3-阈值、再吸收增多,尿偏酸uECF扩张:HCO3-阈值、再吸收降低,进入远曲小管HCO3-增多,尿碱性u胎儿和新生儿肾小管随着ECF容量变化而增减HCO3-吸收量(阈值)uECF扩张致近曲小管再吸收HCO3-降低,生后利尿,ECF减少,HCO3- 再吸收 即增加,尿
11、液偏酸l新生儿血浆HCO3-偏低是一种生理现象 新生儿新生儿GFR影响因素影响因素l新生儿肾小球的入球与出球小动脉阻力高,可能与循环中血管紧张素、儿茶酚胺水平有关l新生儿肾皮质薄,皮质部肾小球发育差,血流供应少,肾小球滤过膜的有效孔径(2mm)小,明显低于成人(4mm),肾小球毛细血管通透性低,滤过膜的滤过面积较成人小l新生儿心排血量少,动脉压低,有效滤过压低 新生儿肾功能特点新生儿肾功能特点l血尿素氮(BUN):受多种因素影响,如组织分解代谢旺盛(创伤、胃肠出血、发热、用皮质激素)及尿量减少等l血肌酐(Scr):取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度,正常人较恒定,是较好的肾功能指标l内生肌酐清
12、除率(Ccr):反映肾小球滤过功能的经典指标,对评价早期肾功能受损远比Scr灵敏 常用肾功能检测指标常用肾功能检测指标 出生时血肌酐水平出生时血肌酐水平l新生儿生后即时Scr反映母亲肾功能,且Scr正常值与胎龄和出生日龄有关,越不成熟儿Scr越高l足月儿生后2436h内Scr轻度升高,随后降低,约5d稳定在3514mmol/Ll早产儿生后23d Scr达高峰,6d稳定l可通过Scr水平变化诊断AFR,如果 Scr 升高44128814mmol/L.d,应考虑有肾损害 出生时血浆肌酐水平出生时血浆肌酐水平病因病因l肾前性:各种原因致有效血容量下降、肾灌注不足l肾性:肾实质破坏和坏死,如急性肾小管
13、坏死、先天畸形、感染、使用肾毒性药物等l肾后性:各种原因致远端梗阻致尿液积存于肾脏或者集合系统,如先天畸形、异物压迫(如肿瘤、积血)病因病因新生儿新生儿ARF的主要原因的主要原因病因病因lRinger等总结新生儿ARF较常见原因u窒息:40%u脓毒血症:22%u喂养问题:18%u1/3为早产儿lViswanathan等u对象:NICU中ELBWI(n=472)uAKI发病率:12.5%u相关因素:高平均气道压、低血压、使用头孢噻肟u死亡率:AKI患儿升高;少尿患儿非少尿患儿NeoReviews,.2010;11:e243-e251Pediatr Nephrol.2012,(27):303-31
14、1病因病因IJKD 2009;3:136-140lMortazavi等u对象:NICU中足月ARF患儿(n=151)u病因:围产期窒息、脓毒血症、RDS、喂养不当引起的脱水、心衰、肾毒性药物、泌尿系统异常等 病理生理机制病理生理机制l肾灌注不足:血管源性物质(儿茶酚胺、5-羟色胺、组织胺、血管紧张素、血栓烷等)释放或活性增强,肾血管收缩、阻力增高,GFR下降、少尿l肾小管内滤液回漏及再吸收障碍:肾灌注不足,肾缺血缺氧或肾毒性物质使肾小管壁受损,小管细胞坏死脱落基膜断裂,肾小球滤液经受损肾小管细胞和基膜渗入间质回漏至血液中,且受损肾小管伴再吸收障碍,均致少尿或无尿加重肾功能损伤新生儿ARF发病机
15、制尚需进一步探讨 病理生理机制病理生理机制l肾组织细胞代谢紊乱:缺氧时肾组织细胞内氧化磷酸化障碍ATP、ADP减少,细胞功能紊乱,自由基生成,产生脂质过氧化物细胞膜损伤,细胞内K+下降,Na+、Ca2+内流等,肾髓质粗升支较近端曲管更易受缺氧损害l免疫反应:严重感染时免疫反应的抗原抗体复合物引起一系列反应可致DIC,使肾毛细血管阻塞,血管阻力增高,GFR降低及肾小管坏死等l新生儿ARF多为肾前性ARFu血流速度减慢是肾前性ARF的特点u肾损害可改变血管反应性并致肾血流减,甚至在全身循环血量恢复后也不能逆转u血压下降时肾脏通过自主调节可保持血流和灌注正常,这种自主调节功能通过入球小动脉扩张和出球
16、小动脉收缩实现。新生儿亦具此功能,但一旦血容量减少,自主调节功能降低,出现实质性肾损害和肾脏血流持续减低的风险增加 病理生理机制病理生理机制 ARF评估评估l病史和体格检查对评估ARF非常重要,新生儿ARF大多是肾前性,其早期表现为少尿或无尿 新生儿尿量u25ml/d或1ml/kg.h者为少尿u15ml/d或0.5ml/kg.h为无尿l当临床发现尿量减少时,如有引起全身循环血量减少的病因存在,就应早期开始治疗 ARF:血容量减少血容量减少l因发育不成熟、喂养困难或其他原因引起的喂养不足, 均可导致脱水和血管内容量减少l出血:胎母输血;帽状腱膜下出血可在出生时很快发生并可大量出血l脓毒血症:引起
17、外周血管舒张或者“热休克”,即使心功能或血容量正常仍会引起低血压和肾灌注减少l单纯糖尿病:可有水分过度丢失和血容量减少 ARF:充血性心力衰竭充血性心力衰竭l充血性心衰或者心脏输出梗阻,血容量可能正常甚至增多 ,但肾灌注减少l可见于心脏缺损手术修复后,更多见于严重左向右分流的动脉导管未闭、红细胞压积异常升高者l上述因素通过减少小动脉和毛细血管血流导致肾灌注减少 ARF:缺氧缺血性损害缺氧缺血性损害l缺氧缺血损伤可通过多种机制导致ARF,常发生在出生前,适当干预可改善心功能和血流灌注l肾前性损害可以转变为实质性肾损害,这一转变较难预防l国外多个研究报道:足月儿窒息后ARF的发病率为30% 56%
18、不等 ARF:肾实质损害肾实质损害l肾实质损害时尿液分析可异常,可有管型和蛋白,尿渗透压降,尿钠浓度和钠排出分数升,尿参数测定有助于区别急性肾小管坏死和肾前性疾病l早产儿肾小管功能发育不完善,单纯肾小管不成熟即可导致相同结果,肾脏大小正常但放射性核素扫描发现肾实质显像延迟及排泄减少尿渗透压尿渗透压尿钠尿钠钠排泄分数钠排泄分数 ARF:肾实质损害肾实质损害肾前性和肾实质性肾前性和肾实质性ARFARF的尿液分拆的尿液分拆 ARF:肾毒性药物肾毒性药物l很多药物可引起肾脏毒性,尤其当肾功能已经受损时u氨基糖苷类抗生素u非甾体抗炎药(NSAIDs)肾脏以前列腺素为媒介,通过自动调节系统扩张入球小动脉、
19、收缩出球小动脉维持正常功能,NSAIDs可阻断前列腺素合成消炎痛、布洛芬:当GFR和尿量显著减少时会影响肾脏功能,尤其大剂量应用时,包括水潴留和电解质紊乱有证据表明布洛芬较消炎痛的风险低 ARF:肾血管疾病肾血管疾病l双侧肾血管疾病l血栓:肾血管或大动脉均可自发出现血栓u相关因素:脐动脉导管等u表现:少尿性肾衰,典型血栓可致高血压和血尿u治疗:立刻移除导管,抗凝药物的适当应用l肾静脉血栓(RVT)u相关因素:糖尿病母亲所生婴儿、围产期缺氧、红细胞增多症或严重脱水会增加RVT风险,男性更多见u症状:有肉眼血尿、腹部肿块,或血小板减少症u超声:肾脏增大伴皮髓质界限不清,肾脏大小及长度与损伤程度负相
20、关,肾脏严重损伤会出现疤痕和萎缩 ARF:一过性肾功能不全一过性肾功能不全l多在生后最初几天出现少尿、Scr和BUN增高及B超典型的肾脏回声异常,几天后可自行消失 新生儿新生儿ARF判定注意点判定注意点lScr、BUN改变发生于病程后期:新生儿肾脏发育尚未完全成熟,早产儿肾功随胎龄和日龄不同而变化l胎儿代谢产物经胎盘由母体排出,生后代谢产物并非顷刻积聚,只有肾功降至不能维持正常时才形成ARFl尿量观察是最简单的方法:胎儿期已有排尿功能,99.4%新生儿生后48h内排尿,无尿3d以上病情危重lBUN、Scr 、Ccr敏感性差不利于早期诊治:75%肾单位破坏,GFR20%时才有较明显反映 新生儿新
21、生儿ARF判定注意点判定注意点lCheralier等:BUN受肾前因素影响较大,新生儿ARF诊断应主要依据于Scr水平增高(132umo/L)24hl新生儿尤其早产儿是一个特殊群体,生后24h内检查值不能代表GFR真实情况,用于判断早产儿ARF要适当放宽,且生后第1天Scr亦受产妇状况影响,故Scr增高要持续1d才能确诊ARF,用于VLBWI的诊断更应慎重,应参照孕周及日龄变化 临床表现临床表现l非特异性症状:拒食呕吐、苍白、脉搏细弱l主要症状:少尿或无尿,补液过多时(出现水肿、体重增加)可导致高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、惊厥l水肿、腹水等诊断标准诊断标准l生后48h无尿或生后少尿(1m
22、l/kg.h)或无尿(0.5ml/kg.h)l氮质血症 Scr88142mol/L,BUN7.511mmol/L 或Scr增加44mol/L.d,BUN增加3.57mmol/L.dl电解质紊乱及其他伴随症状l肾脏影像学诊断:B超、CT、核素及磁共振等 临床分期临床分期l根据疾病进程分类u少尿前期:一般指少尿或无尿24h,治疗重点在于针对病因治疗及试验性补液治疗u少尿期:经少尿早期治疗无效,少尿48h,则肾性肾衰确立u多尿期:尿量的增多表明肾功能好转,但也可能是因为肾小管回吸收原尿量的减少所致,此期的主要问题是低钠血症和低钾血症 临床分期:临床分期:少尿或无尿期少尿或无尿期l少尿或无尿:新生儿A
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