新病案首页专题培训课件.ppt

1、新病案首页专题培训垫江县人民医院统计室 杨竞雄一、病案首页的设计思想 1、为医疗、研究、教学目的的检索病案服务。 2、为医院管理的信息统计服务。 3、为医疗付款提供服务。 4、可以对社会保险单位及商业保险单位对享有保险病人进行报销时费用核查提供准确的信息。 5、可以对法律工作提供法律依据。这就要求正确填写损伤、中毒的外部因素及详细记录外伤原因、外伤机制和中毒名称、中毒方式。 6、可以加强质控科工作和统计工作。 7、可以提高科室的随访工作。二、病案首页设计的基本原则 1、获得性：每一项数据均可从病案中采集。 2、科学性：每一项目的制定都有其明确的意义。 3、客观性：减少临床医师主观判断的项目（如

2、治愈、好转等） 4、共享性：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。三、病案首页的三大信息内容1、病人基本情况。2、住院医疗情况与住院诊断情况3、住院医疗经费情况。四、新病案首页的的意义和重要性 卫医政发201184号文件：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水来，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行。 卫生部培训：2011年11月28日全国视频培训。 病案首页的意义及重要性：一是医疗信息上报（通过网络直报卫生部）；二是反应医疗诊疗水平；三是

3、费用及其比例；四是为政府提供信息等。五、新版病案首页的增减情况1、删除了确诊日期、诊断符合率2、删除了出院情况、入院时情况3、总计新修订9项，增加20项，删除15项，调整5项。六、住院病案首页项目修订说明 一、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 二、增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计统计患者来源等信息。（统计服务半径） 三、增加了“入院途径”，统计双向转诊。 四、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 五、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间（可以上报1个主要诊断15个其他诊断），删除了表格中“出院情况”（治愈、好转

4、等）栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 六、增加了损伤、中毒的“疾病编码” 七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。适当增加”肿瘤形态学编码“。 八、”药物过敏“增加了”有、无“选项。 九、删除了两对半”HBsAg”、“HCV-Ab”、”HIV-Ab”。 十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十一、将“血型”、“RH”项目调整至第一页，并对填写内容进行了修改。增加了“不详”和“未查”。我院现在医生选择“不详”的过多。 十二、增加了主治医师，以适度DRGs数据评判。 十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理

5、服务示范工程的需要。我院长期是那几个护士的名字 。 十四、对与手术相关的项目进行的修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为手术及操作“；增加了”手术级别“；对”切口愈来愈等级“进行了调整”，增加了“0类切口”。 十五、增加了“离院方式”有关项目。其中“医嘱转院”和“医嘱转社区”是重点，要求填写规范完整的接收医疗机构名称，以方便统计“双向转诊”。 十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”，如有，请填写“目的” 十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“示教病例”。 十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析

6、。未来可能会上报收费清单。 新病案首页内容原来上报283项，后来分别在2013年1月9日、1月18日、2月4日、3月4日、3月5日和3月19日对数据上报内容进行了修订， 现在在一共上报卫生部232项，波及各种代码，其中重要数据集31项。 1、病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有问必答，如栏目中没有可写内容的用“-”表示。无手术、操作项目，只在手术操作名称下的第一个空栏内划“-”；无转科者，只在转入科别的空栏内划“-”；以此类推。例如：在其它诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“-”即可，余下的空栏和与其相对应的“出院情况”、“ICD-10编码”的空栏不需要

7、再逐个划“-”；已划“-”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。七、住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求2、医疗付款方式在首页正面的左上角，患者属于哪一种付款方式，只需在该项空“口中”中打入“代码数字”即可，但在计算机录入时需将相应付款方式前的数字输入。 医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本城镇居民基本医疗保险；医疗保险；3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4.贫困救助；贫困救助；5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.全公费；全公费；7.全自费；全自费；8.其他社会保险；其他社会保险；9.其他。应当根据患者其他。应

8、当根据患者付费方式在付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。工伤保险、农民工保险等。 此项，我院医生在选择付款方式时，不注意细节，农民出现“全公费”。 未来，可能会对每一种医疗付款方式分别统计“平均住院费用”3、健康卡号 在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡的地区填写健康卡号码，尚未发放号码，尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识别等患者识别码或暂不填写。码或暂不填写。 医生要知道有这么一项，以后可能会填写。4、“第

9、第N次住院次住院” “第第N次住院次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 我院部分医生未填写。5、年龄 年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足，分子为不足1个月的天个月的天数，如数，如

10、“2 月月”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2个月又个月又15天。天。 从出生到从出生到28天为新生儿期。出生日为第天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体新生儿出生体重重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到入院时称得的重量，要求精确到10克。克。 我院出

11、现疾病编码，5岁以上儿童编了“P编码”，而“P”编码只存在于“新生儿科”或从“新生儿科”转入、转出患儿的诊断中。这种错误，一种是编码选择错误，一种是年龄弄错。 眼科出现18岁以下患”老年性白内障“。6、出生地、籍贯籍贯、现住址现住址、户口地址户口地址、工作单位及地址工作单位及地址 出生地：指患者出生时所在地点。出生地：指患者出生时所在地点。 出生地出生地 省（区、市） 市 县 籍贯籍贯 省（区、市） 市 现住址现住址 省（区、市） 市 县 _乡（镇、街道、办事处） _ 村（街、路、弄等）_门牌号码 户口地址户口地址 省（区、市） 市 县 _乡（镇、街道、办事处） _ 村（街、路、弄等）_门牌号

12、码 工作单位及地址地址工作单位及地址地址 省（区、市） 市 县 _乡（镇、街道、办事处） _ 村（街、路、弄等）_门牌号码 方联未按卫生部“住院病案首页数据集”做病案首页，所以这块,医生也就未按上述要求填写，但以后我们医生要按这种标准填写。7、身份证号 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写患者入院时要如实填写18位身份证号。位身份证号。 不要去编一个身份证号录入。不要去编一个身份证号录入。8、职业 职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4

13、）要求填写，共）要求填写，共13种职业：种职业：11.国家公务员、国家公务员、13.专业技术人员、专业技术人员、17.职员、职员、21.企业管理人员、企业管理人员、24.工人、工人、27.农民、农民、31.学学生、生、37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、54.个体经个体经营者、营者、70.无业人员、无业人员、80.退（离）休人员、退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 此处与医疗付费方式相关联。9、婚姻婚姻 婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；未婚；

14、2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4.离婚；离婚；9.其他。应当其他。应当根据患者婚姻状态在根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。内填写相应阿拉伯数字。 最新的卫生部要求，对2.已婚还分了20.已婚、21.初婚、22.再婚、23.复婚。现在我院只要求选择2.已婚。如果卫生部要求要分这么细，我们再执行。 18岁以下为“未婚”。10、联系人联系人“关系关系” 联系人联系人“关系关系”：指联系人与患者之间的关系指联系人与患者之间的关系，参，参照家庭关系代码国家标准（照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：）填写：1.配配偶，偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子

15、、孙女或外孙子、外孙女，5.父父母，母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他。其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同，并可附加说明，如：同事。事。 不是患者与联系人的关系。11、入院途径入院途径 入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、本院急诊、门诊诊疗后入院，门诊诊疗后入院，或或经由其他医疗机构诊治后转诊入院经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途

16、径入院。或其他途径入院。 “经由其他医疗机构诊治后转诊入院经由其他医疗机构诊治后转诊入院“我院应该是有收治的。我院应该是有收治的。是这种情况的，请一定要选择。是这种情况的，请一定要选择。12、转科科别转科科别 转科科别：如果超过一次以上的转科，用转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。转接表示。13、门（急）诊诊断门（急）诊诊断 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 从卫生部的从卫生部的”住院病案首页数据集住院病案首页数据集“来看，只能有一个诊断。来看，

17、只能有一个诊断。14、出院诊断出院诊断 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主

18、要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。包括并发症和合并症。 3.上报卫生部最多可以报上报卫生部最多可以报15个其他诊断。个其他诊断。我们编码时需要了解的一些知识。 疾病扩展的规则：根据解剖部位、病因、临床表现、病理的分类轴心进行。 a)以解剖部位为轴心，按解剖系统的部位由上而下，先里后外，范围从大到小；器官及神经系统等，从上到下、从左向右、双在前单在后，从前到后，范围从大到小。 b)以临床表现、病因、病理为轴心，按拼音A-Z顺序排列。以下

19、情况不按拼音A-Z顺序排列，按下面顺序排列。 表示程度：急性、慢性、亚急性，I、II、III； 数 字：1、2、3，一、二、三； 希腊字母：按顺序 内码：凡6位数的疾病编码尾数是“00”者，均为疾病的亚目名称或亚目修改名称。当医疗机构不能查到某一个具体的疾病名称时，可以放到相应的“00”编码中。15、入院病情 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否在患者入院时是否已具有，分为：已具有，分为：1.有；有；2.临床未确定；临床未确定；3.情况不明；情况不

20、明；4.无。无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶

21、性肿瘤不乳腺恶性肿瘤不除外除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。断。

22、 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死心肌梗死，单胎活产，单胎活产。 注某些诊断：如褥疮，可以选择注某些诊断：如褥疮，可以选择“有有”，但！当医但！当医生选择生选择“无无”时，我们认为是因护理不当，院内发时，我们认为是因护理不当，院内发生的。生的。16、损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽

23、车翻车、误服农药。房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。损伤、中毒的标准编码。请医生正确选择编码。17、病理诊断病理诊断 病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理号：填写病理标本编号。 疾病名称除肿瘤外，是唯一的，因为部分肿瘤的部位编码与形态学编码的名称是一致的，如：单核细胞白血病。 肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加三位数字或四位数字表示，从M800M998。在四位数后加

24、“/”和一位数字，表示肿瘤的性质： a) /0：表示良性肿瘤； D10-D36 b) /1：表示良性或恶性未肯定(交界恶性)； D37-D48 c) /2：表示原位癌； D00-D09 d) /3：表示原发部位的恶性肿瘤； C00-C76和C80-C97 e) /6：表示继发部位的恶性肿瘤； C77-C7918、药物过敏药物过敏 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。19、死亡患者尸检死亡患者尸检 死亡患者尸检：指

25、对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在非死亡患者应当在“”内填写内填写“-”。 我院有些医生未填。我院有些医生未填。19、血型血型 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；不详；6.未查。如果患者无既未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按往血型资料，本次住院也未进行血型检

26、查，则按照照“6.未查未查”填写。填写。“Rh”根据患者血型检查结果填根据患者血型检查结果填写。写。 没有那么多的“不详”，未查就选选“未查”。20、签名签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊

27、情况，可以指定主管病区的负责医师代签。定主管病区的负责医师代签。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。理的责任护士。 3.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 4.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 5.质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。 一定要填写，这样我们才能从方联中调取过来。某些科室不会就一定要填写，这样我们才能从方联中调取过来。某些科室不会就一个护士吧，一个护士吧，”责任护士责任护士

28、“长期是一个人的名字。长期是一个人的名字。21、手术及操作编码手术及操作编码 手术及操作编码：目前按照全国统一的手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。编码执行。表格中表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 手术：指在手术室进行的外科操作（包括）探查术）及治疗性介手术：指在手术室进行的外科操作（包括）探查术）及治疗性介入性操作。入性操作。 操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作。如操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作。如CT、B超等，有手术时，只能在后面几栏填写。超等，有手术时，只能在后面几

29、栏填写。 手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；度低的普通手术； 2.二级手术（代码为二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

30、般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；较大的手术； 4.四级手术（代码为四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。重大手术。22、切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合

31、情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。情况尚未明确的状态。 23、麻醉方式麻醉方式 1全身麻醉11 吸入麻醉12 静脉麻醉13 基础麻醉 2椎管内麻醉21 蛛

32、网膜下腔阻滞麻醉22 硬脊膜外腔阻滞麻醉 3局部麻醉31 神经丛阻滞麻醉32 神经节阻滞麻醉33 神经阻滞麻醉34 区域阻滞麻醉35 局部浸润麻醉36 表面麻醉 4符合麻醉41 静吸复合全麻42 针药复合麻醉43 神经丛与硬膜外阻滞复合麻醉44 全麻复合全身降温45 全麻复合控制性降压 9其他麻醉方法 我院出现代码66”全麻“等非法数据，不知道怎么打上去的。此处是选择。24、离院方式离院方式 1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为医嘱

33、转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写要填写接收接收医疗机构的名称。医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况

34、。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代

35、码为其他（代码为9）：指除上述）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。25、是否有出院是否有出院31天内再住院计划天内再住院计划指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。则需要填写目的，如：进行二次手术。26、颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间 颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段计，按照入院前、入院后分别统计，间断

36、昏迷的填写各段昏迷时间的总和。昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间写昏迷时间。27、住院费用住院费用 如无手术操作录入时，有影像学诊断费：影像学诊断费：应在手术操作栏录入应在手术操作栏录入患患者住院期间进行透视、造影、者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、磁共振检查、B超检查、核素超检查、核素扫描、扫描、PET等影像学检查。等影像学检查。 如无手术操作录入时，有临床诊断项目费：临床诊断项目费：应在手术操作应在手术操作临床科临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊

37、、视力检测等项目。肛门指诊、视力检测等项目。 如有手术治疗费手术治疗费，必须录入手术操作，必须录入手术操作。手术操作必须手术操作必须在手术操作第一栏。在手术操作第一栏。 如无手术操作录入时，有血液和血液制品类血液和血液制品类费用时，应在手术操费用时，应在手术操作中录入相应的操作。如作中录入相应的操作。如99.00001自体血液回收99.01001供者采血99.03001输血99.04001成份血细胞输入99.05001血小板输入99.06001凝血因子输入99.06002抗血友病因子输入99.07002血浆输入99.08001血液扩容剂输入99.09001人造血浆输入28、手术操作中漏录项目一

38、般集中在以下编码。87诊断性放射学88其他诊断性放射学和相关技术89会谈、评估、会诊和检查92核医学93物理治疗、呼吸治疗、康复和相关操作94与精神有关的操作95眼科和耳科诊断和治疗96非手术性插管术和冲洗术97治疗性装置的置换和去除98异物或结石的非手术性去除99其他非手术性操作八、单病种质量管理网络直报 卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知 卫办医政函2009757号印发第二批单病种质量控制指标 卫办医政函2010909号 印发了第二批单病种质量控制指标 卫办医政函2012376号 印发了第三批单病种质量控制指标 明确规定：各三级医院的收治该类病人的医生在完成上述病种每

39、例诊疗后10日内，使用我部统一分配给你医院的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统” 进行相关病例信息报送工作。 （一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死（10 210-213，214，219） （二）急性心力衰竭（二）急性心力衰竭（10 05-09，11-13，20-25，伴，伴50） （三）社区获得性肺炎（三）社区获得性肺炎-住院、成人（住院、成人（10 13- 15，181） （四）脑梗死（四）脑梗死（10 63） （五）髋关节置换术（五）髋关节置换术（9-3 8151-52）、膝关节置换术）、膝关节置换术（9-3 8154） （六）冠状动脉旁路移植术（六）冠状动脉旁路移植术（9-3 3

40、61） （七）围术期预防感染（）（七）围术期预防感染（） （八）社区获得性肺炎（八）社区获得性肺炎-住院、儿童（住院、儿童（10 13-15，18） （九）子宫下段剖宫产术（九）子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1 （十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）J44.000，J44.100，J44.101九、十八类手术及-9-3编码 1髋、膝关节置换术 手术/操作编码为-9-3：8151-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。 2椎板切除术或脊柱融合相关手术 手术/操作为-9-3编码为0301、02、09，80.50、51、59,81.00、01-08,81

41、.30、31-39,81.62-66,84.60、61-69,03.0、03.1-2、034-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。 3胰腺切除手术 手术/操作编码为-9-3：526或527的出院患者。 4食管切除手术 手术/操作9-3编码中有424，4240-4242，425，4251-4256，4258-4259或426，4261-4269或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编 码为4399的出院患者。 5腹腔镜下胆囊切除术 手术/操作9-3编码中有9-3：5123、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。 6冠状动脉旁路移植术（） 手术/操作9-3编码中有361的出院患者。

42、7经皮冠状动脉介入治疗（） 手术/操作9-3编码为0066，3601，3602或3605，3606，3607的出院患者。 8颅、脑手术 手术/操作9-3编码为0102-06，020、021-4的颅、脑手术的出院患者。 9子宫切除术 手术/操作编码为9-3：684-687子宫切除术的所有女性出院患者。 10剖宫产 手术/操作编码为9-3：740，741，742，744，7499确定为剖宫产的出院患者。 11阴道分娩 手术/ 操作编码为确定为-9-3：72，730-732，734-739（伴10：37）阴道分娩的出院患者。 12乳腺手术 手术/操作编码为确定为9-3：854的出院患者。 13肺切除

43、术 手术/操作编码为确定为9-3：324、325的出院患者。 14胃切除术 手术/操作编码为确定为9-3：435-439的出院患者。 15直肠切除术 手术/操作编码为确定为9-3：484-486的出院患者。 16肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为确定为9-3：554-6，603-5前列腺手术的出院患者。 17血管内修补术 手术/操作9-3编码中有3834，3844，3864或3971-74血管内修补术的出院患者。 18恶性肿瘤手术 是指主要诊断10 00-97，伴手术/操作9-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。十、十八种重点疾病及10 编码 年龄18 岁的全部因某疾病出院总例

44、数。 1急性心肌梗死 主要诊断10：21-22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。 2充血性心力衰竭 第二诊断10：50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能级。 3脑出血和脑梗死 主要诊断10：60-63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。 4创伤性颅脑损伤 主要诊断10：06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。 5消化道出血（无并发症） 主要诊断10：25-28 伴有0-2，4-6 亚目编码，290，922 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。 6累及身体多

45、个部位的损伤 主要诊断编码为10：00-07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。 7细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断10: 100，110，12-18（不包括17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。 8慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码10: 44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。 9糖尿病伴短期与长期并发症 （1）主要诊断10: 10-14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。 （2）主要诊断10: 10-14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。 （3）主要诊断10: 10

46、-14任何手术操作9-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。 （4）主要诊断10: 10-14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。 10结节性甲状腺肿 主要诊断10: 04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。 11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断10: 350，351编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。 12前列腺增生 主要诊断10: 40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。 13肾衰竭 主要诊断10: 17-19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者。 14败血症(成人) 主要诊断10: 40-41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。 15高血压病(成人） 主要诊断10编码为10-15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。 16急性胰腺炎 主要诊断10: 85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。 17恶性肿瘤术后化疗 主要诊断10: 51101编码出院患者。 18恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断10: 51201、51103编码出院患者。谢谢大家对统计工作的支持！