新生儿休克讲义.课件.ppt

1、程国强程国强复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院1.正常血压正常血压:a)新生儿仍然没有公认的正常值新生儿仍然没有公认的正常值 b)依赖于胎龄和生后日龄依赖于胎龄和生后日龄c)潜在的病理生理可影响血压潜在的病理生理可影响血压2.重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定义重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定义- 心输出量和血管阻力决定血压心输出量和血管阻力决定血压- VLBW 正常血压很难确定正常血压很难确定Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg) 500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30

2、保持保持 BP 在胎龄值以上在胎龄值以上定义定义Mean Blood Pressure(mm Hg)012 2436 48 6072 Age (h) 27-32 weeks33-36 weeks37-43 weeks23-26 weeksNuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999* = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval 需要治疗的低血压随胎龄降低而增加需要治疗的低血压随胎龄降低而增加 低血压发生的髙危

3、因素低血压发生的髙危因素 - 早产早产 - 产前未用激素产前未用激素 - 大的大的PDA - 高的平均气道压高的平均气道压 低血容量低血容量 感染感染 不同原因导致的休克不同原因导致的休克低血压与不良预后低血压与不良预后 - 脑室内出血的危险性增加脑室内出血的危险性增加 - 脑室周围白质软化的危险性增加脑室周围白质软化的危险性增加- 血压和心输出量之间没有明显的相关性血压和心输出量之间没有明显的相关性 - 低血压正常心输出量低血压正常心输出量 - 正常血压低心输出量正常血压低心输出量心超对诊断低血压的原因很有帮助心超对诊断低血压的原因很有帮助 心脏原因心脏原因 阻塞性病变阻塞性病变 - 左房流

4、出道梗阻左房流出道梗阻 - 二尖瓣狭窄 - supravalvular mitral ring - cor triatrium - 完全性肺静脉异位引流? - 左室流出道梗阻左室流出道梗阻 - 主动脉狭窄 - 左心发育不良 - 主动脉弓离断 - 严重的主动脉狭窄 非梗阻性疾病非梗阻性疾病 - PDA心律失常心律失常 - 完全性传导阻滞 - 室上速心肌异常心肌异常 - 异常的冠状动脉 ( left coronary artery) - 心内膜弹力纤维增生 - 糖原累积病 - 心肌缺血 - 心肌炎 - 原发性心肌病心包疾病心包疾病 - 心包填塞 - 心包积气 - 心包出血 - 心包积液 - 心包炎

5、窒息导致的心功能不全窒息导致的心功能不全非心脏原因非心脏原因 - 低血容量低血容量 - 血液丢失血液丢失 - 液体漏出血管外液体漏出血管外 - 贫血贫血 - 败血症败血症 - 严重的神经功能不全严重的神经功能不全 (窒息窒息) - 气胸气胸 - 间质性肺气肿间质性肺气肿 - 高平均气道压高平均气道压 - 先天性膈疝先天性膈疝 cont.- 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全- 代谢性代谢性: 低低 Ca, Na, Mg, glucose- 酸中毒酸中毒- 红细胞增多症红细胞增多症- 代谢性疾病代谢性疾病- 创伤创伤何时干预何时干预? - 存在低灌注的临床体征存在低灌注的临床体征 - 苍白苍白

6、 - 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 - K+增加增加 - 尿量减少尿量减少 5s,前臂内侧前臂内侧3s 股动脉博动减弱或消失股动脉博动减弱或消失 心音低钝，心率心音低钝，心率160或或60次次/分分 反应低下，嗜睡，激惹，反应低下，嗜睡，激惹， 抑制，肌张力低下等抑制，肌张力低下等 血压下降，脉压差变小血压下降，脉压差变小 尿量减少尿量减少评分评分皮肤颜色皮肤颜色 皮肤循环皮肤循环 四肢温度四肢温度 动脉博动动脉博动 血压血压0正常正常正常正常正常正常正常正常8kpa1苍白苍白较慢较慢发凉发凉较弱较弱6-8Kpa2花纹花纹甚慢甚慢发冷发冷消失消失6kpa皮肤循环：正常皮肤循环：正常4s温度：发凉为

7、至肘膝关节以下；发冷为至肘膝关节以上温度：发凉为至肘膝关节以下；发冷为至肘膝关节以上轻度为轻度为5分，中度为分，中度为6-8分；重度为分；重度为9-10分分1. 不完全代偿期，血压是判断组织灌注最好的方法不完全代偿期，血压是判断组织灌注最好的方法2. 完全代偿期，血压不是判断组织灌注不良的最好指标完全代偿期，血压不是判断组织灌注不良的最好指标3. 重要器官的血流再分配是自主调节的结果，生后重要器官的血流再分配是自主调节的结果，生后24小小时以内，时以内，ELBW 血压正常并不表明脑血流正常血压正常并不表明脑血流正常 测定血压的方法测定血压的方法： 袖带宽？有创监测波形？ 有无休克症状？有无休克

8、症状？ 尿量？尿量？ 有无窒息病史？有无窒息病史？ 分娩时母亲有无出血？分娩时母亲有无出血？ 脐带结扎时间？脐带结扎时间？ 血常规分类：血常规分类：Hct？WBC？PLT？ 凝血全套：凝血全套：DIC？ 血糖、电解质和钙：血糖、电解质和钙：有无代谢性疾病有无代谢性疾病 细菌培养细菌培养 动脉血气？动脉血气？有无窒息，酸中毒，缺氧等有无窒息，酸中毒，缺氧等 Kleihauer-Betke 试验试验： 胸腹胸腹x线检查：线检查：心脏？肺？气漏？ 颅脑超声：颅脑超声：颅内出血？ 心电图：心电图：心律失常？ 超声心动图：超声心动图：心肌功能？CHD？ 中心静脉压测定：中心静脉压测定： 正常值；4-6m

9、mHg1.胎龄胎龄2.生后日龄生后日龄3.潜在的病理生理变化和疾病严重度潜在的病理生理变化和疾病严重度4.病因病因/类型类型/休克时期休克时期5.血管活性药物的的药代动力学血管活性药物的的药代动力学6.炎症反应综合症存在与否、肾上腺功能不全、肾上腺受体表达的状态炎症反应综合症存在与否、肾上腺功能不全、肾上腺受体表达的状态 病因治疗病因治疗 扩容扩容 纠酸纠酸 血管活性药物血管活性药物 呼吸支持呼吸支持 纠正其它影响心肌收缩功能的因素纠正其它影响心肌收缩功能的因素 快速评估休克的原因快速评估休克的原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药物病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤产伤 体检体检 X线

10、：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHD 中心静脉压：中心静脉压：6mmHg,CHD 不能确定病因的不能确定病因的： 经验性治疗：扩容：经验性治疗：扩容：10ml/kg, NS 有效，继续扩容有效，继续扩容 无效：血管活性药物无效：血管活性药物 必要时给予呼吸支持必要时给予呼吸支持 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 氢化考的松: *应该怀疑肾上腺功能不全 (爆发性紫殿; 儿茶酚胺抵抗; 中枢神经异常). * 肾上腺功能不全 = 总皮质醇 18 mg/dL. 剂量 1-2 mg/kg 快速输入阶段快速输入阶段 20ml/kg, 生理盐水、1:1等张液、血浆

11、 1小时内输入 继续输液阶段继续输液阶段 40-60ml/kg, 4-6h,速度10ml/kg/h，1/2张液 维持输液阶段维持输液阶段 1/31/4张，6ml/kg/h通常休克纠正后通常休克纠正后4h应排尿。如无尿或少尿可给予速尿应排尿。如无尿或少尿可给予速尿1mg/kg最好根据最好根据CVP检测调整输液量。检测调整输液量。 根据血气根据血气BE值进行纠酸值进行纠酸 BEX 体重X 0.6 首剂给予半量 无血气分析情况下无血气分析情况下 5% SB 2ml/kg 是比较安全的 维持维持pH值在值在7.25以上即可以上即可 注意高钠血症和高渗透压注意高钠血症和高渗透压 扩容：晶体液或胶体液，保

12、证足够的组织灌注扩容：晶体液或胶体液，保证足够的组织灌注 可由尿量，可由尿量， 中枢神经功能判断。中枢神经功能判断。 最好测定中心静脉压：最好测定中心静脉压：4-6mmHg 失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液 随后根据血球压积决定成分输血随后根据血球压积决定成分输血 Hct50%:血浆，白蛋白，新鲜冰冻血浆，如果存在凝血浆，白蛋白，新鲜冰冻血浆，如果存在凝血功能异常新鲜冰冻血浆最好。血功能异常新鲜冰冻血浆最好。 Hct：40-50%：浓缩红细胞或血浆等均可：浓缩红细胞或血浆等均可 细菌培养细菌培养： 血培养，血培养，CSF培养，其它分泌物培养培养，其它

13、分泌物培养 尿培养：生后尿培养：生后24小时以后做小时以后做 经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗 扩容和血管活性药物的应用扩容和血管活性药物的应用 激素应用指征：激素应用指征： 难于纠正的低血压，难于纠正的低血压，纳络酮纳络酮： 0.1mg/kg,可以可以5min 重复一次重复一次 IV 美蓝美蓝 ：对扩容，血管活性药物，激素无效者可以应用：对扩容，血管活性药物，激素无效者可以应用 1mg/kg，持续，持续1h以上，必要时可应用以上，必要时可应用2次次 病因治疗病因治疗 气漏，气漏， 心律失常，代谢性原因心律失常，代谢性原因 窒息等窒息等。 提高心输出量：血管活性药物的应用提高心输出量：血管活性

14、药物的应用 多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺 必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素 神经源性休克：扩容，血管活性药物神经源性休克：扩容，血管活性药物 药物导致的休克：去除药物，扩容药物导致的休克：去除药物，扩容 内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱 肾上腺出血：扩容，肾上腺出血：扩容， 输血，皮质激素输血，皮质激素 先天性肾上腺增生：皮质激素先天性肾上腺增生：皮质激素 维持足够的通气和换气功能维持足够的通气和换气功能 凝血功能异常的处理凝血功能异常的处理 肾功能衰竭的处理肾功能衰竭的处理 电解质紊乱的处理电解质紊乱的处理 维持血糖水平维持

15、血糖水平 营养营养1.低血压的低血压的 ELBW (28 weeks) 生后第一天生后第一天2.低血压的低血压的 ELBW/LBW 伴有伴有PDA显著的血流动力学改变显著的血流动力学改变 (生后第一周生后第一周)3.低血压的早产儿或足月儿低血压的早产儿或足月儿 伴有出生抑制伴有出生抑制 4.低血压的低血压的 ELBW/LBW 伴有相对肾上腺功能不全对血管收缩药物没有反应的伴有相对肾上腺功能不全对血管收缩药物没有反应的5.伴有炎症反应综合症的低血压新生儿伴有炎症反应综合症的低血压新生儿 (败血症败血症, NEC) 快速识别休克代偿期，心率增快是是最早期的症状，低血压是较迟发生的症状，且大多数是不

16、可逆的 快速建立静脉通路 快速补足血容量，切记存在继续丢失的可能 快速纠正酸中毒 快速纠正电解质紊乱和糖代谢紊乱. 对上述处理没有反应，考虑不同类型的休克可能 应考虑可能的鉴别诊断新生儿休克血管活性药物的新生儿休克血管活性药物的 应用应用1. 多巴胺多巴胺2. 多巴酚丁胺多巴酚丁胺3. 肾上腺素肾上腺素4. 去甲肾上腺素去甲肾上腺素5.磷酸二酯酶磷酸二酯酶 III 抑制剂抑制剂 (米力农米力农, 氨力农氨力农)6. 氢化考的松氢化考的松 或地塞米松或地塞米松Blood Pressure (mm Hg) Blood Volume (mL/kg) Wright et al, Arch Dis Ch

17、ild; 1994Bauer et al, Arch Dis Child; 1993Barr et al, J Pediatr; 1977Mean BPMean BPSystolic BPBlood Volume (mL/kg)Blood Volume (mL/kg)Mean Blood Pressure (mm Hg)Time (hours)MAP x FiO2 (cm H2O)Time (hours)2 8 24 482 8 24 485% 白蛋白 (n=32) 59% 需要升高血压药物生理盐水 (n=31) 58% 需要升高血压药物So et al, Arch Dis Child; 19

18、97平均血压 (mm Hg) MAP x FiO2 (cm H2O)低血压早产儿晶体液和胶体液输注比较低血压早产儿晶体液和胶体液输注比较低血压新生儿晶体液和胶体液输注比较低血压新生儿晶体液和胶体液输注比较Oca et al, J Perinatol; 23:473; 2003早产儿早产儿 足月儿足月儿*Blood Pressure多巴胺多巴胺 肾上腺素样肾上腺素样, 多巴胺样多巴胺样 加压素样加压素样 1/2 b2 1 b1/b2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac VascularPDE-III Inh

19、ibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0苯肾上腺素苯肾上腺素 + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0 0Dopamine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +Dopamine Dose (g/kg/min)Maximal Effect (%) DA1 b b1 DA1 receptor = 增加肾血流量增加肾血流量b b1 receptor = 增加心输出量增加心输出量 rec

20、eptor = 升高血压升高血压DOrio et al, Arch Int Physiol Biochim; 1986健康人应用多巴胺的效应健康人应用多巴胺的效应Seri et al, Eur J Pediatr; 1984Heart Rate Dose-Response Curve inHypotensive Preterm Neonates110120130140150160Heart Rate (1/min) Control DA (2) DA (4) DA (8) * = P0.05 vs ControlHeart RateBlood Pressure Dose-Response Cu

21、rves inHypotensive Preterm Neonates010203040506070Blood Pressure (mm Hg)* = P 0.5 g/kg/min多巴胺受体 4-8 g/kg/min 肾、肠、冠状动脉舒张 肾小球滤过率增加 直接肾小管效应 正性肌力作用 内分泌效应 2-4 g/kg/min* Without adrenoreceptor down-regulationAlpha 受体 血管收缩 正性肌力 代谢效应Beta受体 正性肌力 (直接和间接) Positive chronotropy 外周血管扩张 代谢效应早产儿多巴胺的剂量依赖效应早产儿多巴胺的剂量依

22、赖效应*多巴胺多巴胺% Change SVC flowDobutamine Dopamine150100500-50-100% Change mean BPDobutamine Dopamine100806040200-20-40-60-1%+35%+2%+34%* = P 0.05 vs Dopamine(Osborn et al J Pediatr 2002 140:183)* = P 0.05 vs Dopamine(Modified from Osborn et al Arch Dis Child; 2004)* = SVC flow is used as surrogate of c

23、erebral blood flow肾上腺素肾上腺素Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 1 b1/b2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac VascularPDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0Phenylephrine + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0 0Dop

24、amine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0 0Isuprenaline 0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 + * = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the peripheryN=11*Mean Blood PressureDA/DB* = P0.05 vs ControlN=11Urine Outputmm HgmL/kg/hour*DA/DB + EPI (6 h)* =

25、 P0.05 vs ControlDA(DB)DA/DB + EPI (1 h)DA/DB + EPI (6 h)Tan, Evans, Seri; Pediatr Res; 1999多巴酚丁胺多巴酚丁胺Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 1 b1/b2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac VascularPDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0Phe

26、nylephrine + 0 + 0 0 0Norepinephrine + 0/+ + + 0 0Epinephrine + + + + 0 0Dopamine+ + + + + + 0Dobutamine+ +/0 + + + 0 0Isuprenaline 0 + + + 0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 + * = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the peripheryMean Blood Pressure (mm H

27、g) Control Control(Greenough and Emery, 1993)Dopamine Dobutamine* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutaminen = 20n = 20 5 (5-10) g/kg/min 10 (5-15) g/kg/minGestational Age = 27 (23-33) WeeksControlDopamineDobutamine* = P0.05 vs Control = P0.05 vs DobutamineMean Blood Pressure(mm Hg)Left Ventricular O

28、utput(ml/kg/min)* = P0.05 vs Control = P0.05 vs DopamineSystemic Vascular Resistance(dynes/sec/cm5/m2) C DA DBN=20Dopamine = 12 g/kg/minDobutamine = 17 g/kg/min*Roze et al, Arch Dis Child; 1993多巴胺和多巴酚丁胺的心血管效应多巴胺和多巴酚丁胺的心血管效应* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine*氢化考的松氢化考的松 增加增加 - and b b-a肾上腺素受体的

29、转录肾上腺素受体的转录 增加增加 - and 肾上腺素受体的密度肾上腺素受体的密度 抑制抑制iNOS 基因激活和基因激活和 细胞因子或趋化因子的产细胞因子或趋化因子的产生生Ann Rev Physiol 53:497; 1991基因效应基因效应:1. 抑制儿茶酚胺甲基转移酶活性，2. 去甲肾上腺素的再摄取3. 增加细胞内钙 4.维持毛细血管的完整性人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。