首选氯吡格雷ACS抗血小板课件.ppt

1、未阻未阻塞的塞的管腔管腔血栓血栓团块团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb-IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原动脉管壁动脉管壁血小板血小板破裂的斑块破裂的斑块ACS的相关术语更新的相关术语更新ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina;

2、NSTEMI, nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.抗拴治疗抗拴治疗稳定型稳定型心绞痛心绞痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛a非非Q波心梗波心梗溶栓治疗溶栓治疗Q波心梗波心梗分钟分钟 s-小时小时s天天 s-周周 sSTEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成动

3、脉粥样硬化血栓形成新术语新术语旧术语旧术语斑块破裂斑块破裂血管血管损伤损伤炎症炎症反应反应心心肌细胞坏死肌细胞坏死动脉动脉粥样硬化的粥样硬化的快速进展快速进展血液血液动力学障碍动力学障碍HbA1c血血糖糖 CrCl微微量白蛋白尿量白蛋白尿肌肌钙蛋白钙蛋白BNP, NT-proBNPhs-CRP, CD40LMorrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.ACS 中多种具有策略指导意义的标志物中多种具有策略指导意义的标志物ACS 的抗栓治疗的抗栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗 抗血小板治疗抗血小板治疗AT各阶段的治疗方案不同各阶段的治疗方案不同Libby

4、P. Circ 2001;104:365,1.介入治疗介入治疗2.ASA3.氯吡格雷氯吡格雷4.肝素肝素/LMWH5.GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂6.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂1.改善生活方式改善生活方式2.控制危险因素控制危险因素 3.ASA4.他汀类他汀类1.控制危险因素控制危险因素2.ASA3.氯吡格雷氯吡格雷4.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂5.ACEI6.他汀类他汀类无症状无症状一级预防一级预防急性期急性期(MI, IS)稳定的稳定的CAD PAD二级预防二级预防血小板在初级止血中起着关键作用血小板在初级止血中起着关键作用 TXA2 ADP纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶 P

5、F4 -TGPDGF纤维蛋白纤维蛋白PGI2聚集聚集白色血栓白色血栓释放释放粘附粘附 v WFECSE凝血过程复杂 ，多种机制参与血栓形成1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-742. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98IXIXaXXaII (凝血酶原)IIa (凝血酶)I (纤维蛋白原)纤维蛋白血栓VIIaXTFPI组织因子内源性通路组织损伤TFPITFPIvWF +VIIITFPI, tissue factor pathway inhibitor; vWF, von Willebrand factor 次级止

6、血次级止血 核心因子核心因子:XaACS 的抗栓治疗的抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗抗血小板治疗ACS抗血小板治疗：抗血小板治疗：过去和现在过去和现在NSTEACSSTEACS非介入治疗非介入治疗PCI溶栓治疗溶栓治疗抗血小板即时治疗抗血小板即时治疗Antithrombotic Trialists CollaborationCUREAntithrombotic Trialists CollaborationCLASSICSPCI- CURECREDOARMYDA 2ISAR REACTISAT REACT 2ISAR - SWEET保守治疗保守治疗Antithrombotic Collabo

7、rationCLARITYAntithrombotic Trialists CollaborationCOMMIT非介入治疗非介入治疗抗血小板抗血小板 长期预防长期预防Antithrombotic Trialists collaboration CAPRIECHARISMAACS抗血小板治疗：抗血小板治疗：过去和现在过去和现在ACS抗血小板治疗进展：抗血小板治疗进展：过去和现在过去和现在 NSTE-ACS 即时非介入治疗即时非介入治疗 STE-ACS即时非介入治疗 ACS PCI 治疗 抗血小板长期预防ACS 抗血小板抗血小板(即时即时)治疗治疗: NSTE-ACS - 现有现有的经验的经验A

8、SA保护包括急性心梗保护包括急性心梗, 不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者的患者1在心脑血管事件急性期在心脑血管事件急性期, 应给予应给予ASA 至少至少150-300毫克的首剂负荷量毫克的首剂负荷量1GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂对于高危及介入治疗的患者尤其有效对于高危及介入治疗的患者尤其有效,而对其他患而对其他患者则疗效不佳甚至无效者则疗效不佳甚至无效. 这类药物的应用增加出血的风险这类药物的应用增加出血的风险2.CURE结果显示结果显示,在包括在包括ASA在内的标准治疗的基础上在内的标准治疗的基础上, 加用加用氯吡格雷氯吡格雷

9、可可以减少以减少NSTEACS 患者患者MI, 卒中卒中, CV死亡的相对危险度降低死亡的相对危险度降低20%. 3ASA 与氯吡格雷与氯吡格雷联用联用, 出血的风险有所增加出血的风险有所增加, 但严重的威胁生命的出血但严重的威胁生命的出血并无并无有统计学意义的增加有统计学意义的增加31. Antithrombotic Trialists, Collaboration. BMJ 2002;324;71-862. E-Journal of Cardiology Practice Vol. 2 ; 01 march 20043. N. Engl J Med. Vol.345, No. 7.Augu

10、st 16.2001ACS 抗血小板抗血小板(即时即时)治疗治疗: NSTE-ACS - 现有现有的经验的经验指南推荐指南推荐:ACC/AHA 20021 抗血小板治疗应该马上开始抗血小板治疗应该马上开始, 当症状出现后当症状出现后, 不管是否回持续都应该尽快使用不管是否回持续都应该尽快使用ASA (IA)对于不能耐受对于不能耐受ASA 的患者的患者, 应该马上使用氯吡格雷应该马上使用氯吡格雷(IA)对于住院女性患者对于住院女性患者,如果不打算早期接受如果不打算早期接受PCI, 应立即联用应立即联用ASA+氯吡格雷至少氯吡格雷至少1个月个月.(IB)除了肝素和除了肝素和ASA, 准备接受准备接

11、受PCI治疗的患者还应该使用治疗的患者还应该使用GPIIbIIa受体抑制剂受体抑制剂.对于准备接受对于准备接受PCI的患者的患者, 如果没有出血危险如果没有出血危险, 应该开始使用氯吡格雷至少应该开始使用氯吡格雷至少1-9个月个月(IA IB).对于已服用氯吡格雷的患者对于已服用氯吡格雷的患者, 如果准备接受如果准备接受CABG, 术前须停药术前须停药5-7天天(IB).ESC 20022无论是否行无论是否行PCI, 都应尽早在都应尽早在ASA基础上加用氯吡格雷至少基础上加用氯吡格雷至少9-12个月个月.ACCP 2004 3对于所有对于所有 NSTE-ACS 患者患者, 如果诊断性导管介入术

12、推迟或造影后备力量天内不会行如果诊断性导管介入术推迟或造影后备力量天内不会行CABG,推荐在推荐在ASA基础上即刻加用氯吡格雷基础上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量毫克负荷量, 继之以继之以75毫克毫克/天维持天维持9-12个月个月.ACS抗血小板治疗：抗血小板治疗：过去和现在过去和现在 NSTE-ACS 即时非介入治疗 STE-ACS 即时非介入治疗即时非介入治疗 ACS PCI 治疗 抗血小板长期预防 抗血小板治疗的现状调查ACS 抗血小板抗血小板(即时即时)治疗治疗: STE-ACS 非介入治疗非介入治疗-现现有有的经验的经验溶栓溶栓/保守治疗保守治疗:ASA保护包括急性心梗保护包括急性

13、心梗, 不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者患者1在心脑血管事件急性期在心脑血管事件急性期, 应给予应给予ASA 至少至少150-300毫克的首剂负荷量毫克的首剂负荷量1ASA加用其他抗血小板药物能否产生更多益处还需要更多研究证实加用其他抗血小板药物能否产生更多益处还需要更多研究证实1AHA AMI患者指南患者指南 20042:如无如无ASA过敏过敏, STEMI患者应无限期的应用患者应无限期的应用ASA,起始剂量起始剂量162-325毫毫克克, 维持量维持量75-162毫克毫克/天天ASA不能耐受的患者不能耐受的患者, 应给予噻吩并吡啶类药

14、物应给予噻吩并吡啶类药物(首选氯吡格雷首选氯吡格雷)ACS 抗血小板抗血小板(即时即时)治疗治疗: STE-ACS 非介入治疗非介入治疗-新的证据新的证据CLARITY 氯吡格雷作为心梗再灌注氯吡格雷作为心梗再灌注-溶栓治疗的辅助治疗溶栓治疗的辅助治疗 (TIMI 28) CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY Thrombolysis In Myocardial Infarction 75岁的岁的ST段抬高心肌梗死患者，接受段抬高心肌梗死患者，接受ASA和标准溶栓治疗，和标准溶栓治疗， 氯吡格雷氯吡格雷 300mg负荷剂量随后负荷剂量随后7

15、5mg每天：每天：获益获益-动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡/心梗的发生率降低了心梗的发生率降低了36% (p 5 g/dL or ICH)动脉造影期间结果Sabatine MS, et al. N Engl J med. 2005; 352判断是否在急性心梗病人中，在阿司匹林（以及早期判断是否在急性心梗病人中，在阿司匹林（以及早期 使用美托洛使用美托洛尔）的基础上加用氯吡格雷，是否会造成以下事件的降低尔）的基础上加用氯吡格雷，是否会造成以下事件的降低复合终点（院内死亡，心梗及卒中）复合终点（院内死亡，心梗及卒中）; 或或单独的死亡率单独的死亡率As prese

16、nted by Dr Zhengming Chen to ACC 2005ACS 抗血小板抗血小板(即时即时)治疗治疗: STE-ACS 非介入治疗非介入治疗-新的证据新的证据COMMIT /CCS-2氯吡格雷和美托洛尔用于急性心肌梗死的疗效和安全性研究氯吡格雷和美托洛尔用于急性心肌梗死的疗效和安全性研究Clopidogrel and Metoprolol in Mycardial Infarction Trial研究方案研究方案mit-ccs2.org治疗治疗：氯吡格雷每日氯吡格雷每日75 mg vs 安慰剂安慰剂(两组均每日服用阿司匹林两组均每日服用阿司匹林162mg)入选标准入选标准：症

17、状发作症状发作24小时内的疑似急性心梗小时内的疑似急性心梗 (ST 段改变或段改变或LBBB)排除标准排除标准：急诊急诊 PCI 或高危出血或高危出血主要终点主要终点：住院住院4周内（或出院前）死亡周内（或出院前）死亡 & 死亡、再发心梗或脑死亡、再发心梗或脑卒中卒中 45,825例患者例患者 平均治疗及随访时间：平均治疗及随访时间：16 天天 自随机分配起天数自随机分配起天数 (达达28 天天)事件事件 (%)9% (SE3) 相对危险度降低相对危险度降低 (2P=0.002)安慰剂安慰剂 + ASA: 2311 事件事件 (10.1%)氯吡格雷氯吡格雷 + ASA:2125 事件事件 (9

18、.3%)As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005COMMIT: 氯吡格雷对死亡，复发心梗或卒中的作用氯吡格雷对死亡，复发心梗或卒中的作用COMMIT: 氯吡格雷对减少院内死亡的作用氯吡格雷对减少院内死亡的作用死亡率死亡率(%)从随机分组开始的时间（达28天）安慰剂 + 阿司匹林： 1846 人死亡 (8.1%)氯吡格雷 + 阿司匹林：1728人死亡(7.5%)相对风险降低相对风险降低 7% (SE3) (2P=0.03)mit-ccs2.org类型类型 氯吡格雷氯吡格雷 安慰剂安慰剂 (n=22,958) (n=22,891)脑血管脑血管致命致

19、命 39 40非致命非致命 16 15非脑血管非脑血管l致命致命 36 37非致命非致命 46 36所有主要出血所有主要出血 134 124 (0.58%) (0.54%)As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005COMMIT: 院内主要出血事件院内主要出血事件ACS抗血小板治疗新进展：抗血小板治疗新进展：过去和现在过去和现在 NSTE-ACS 即时非介入治疗 STE-ACS即时非介入治疗 ACS PCI 治疗治疗 抗血小板长期预防抗血小板长期预防 抗血小板治疗的现状调查ACS 抗血小板治疗抗血小板治疗:PCI-现有现有的经验的经验 支架植入术后

20、联合应用支架植入术后联合应用ADP受体拮抗剂与受体拮抗剂与ASA比单独比单独使用使用ASA 或或ASA 联合肝素联合肝素 和双香豆素抗凝更能明显改和双香豆素抗凝更能明显改善预后善预后1,2,3,4 CLASSICS: 氯吡格雷(加ASA)的安全性/耐受性要优于噻氯匹啶(加ASA). 300毫克的负荷剂量可以很好地耐受, 而不增加出血的危险.PCI-CURE:NSTE-ACS 准备进行PCI治疗的患者, 术前给予氯吡格雷和术后继续长期服用, 对减少早晚期严重缺血性心血管事件是有益的.CREDO:PCI后长期(1年)氯吡格雷治疗可显著降低不良缺血事件的危险性PCI前至少3小时服用氯吡格雷负荷量30

21、0毫克并不减少28天事件发生率,但亚组分析提示,负荷量与PCI时间间隔较长则可减少不良事件发生.ACS 抗血小板治疗抗血小板治疗: PCI-现有现有的的经验经验ISAR-REACT1:2159例择期PCI患者术前2小时之前给予氯吡格雷600mg, 然后随后给予阿昔单抗或安慰剂, 30天时死亡, MI或多急性靶血管血运重建联合两组无统计学差异严重和轻微出血有增加倾向, 需输血的出血显著增加.在使用高负荷剂量氯吡格雷（在使用高负荷剂量氯吡格雷（600mg)的择期的择期PCI术后，加用阿昔单抗不能带术后，加用阿昔单抗不能带来额外临床利益来额外临床利益ISAR-SWEET2701例行择期PCI的糖尿病

22、患者术前2小时之前给予氯吡格雷600mg, 然后随后给予阿昔单抗或安慰剂, 此研究发现在600mg氯吡格雷预治疗之后（至少在术前2小时之前用药），阿昔单抗对施行PCI术的糖尿病患者没有显著性的影响； 阿昔单抗减少了接受裸金属支架的糖尿病患者的血管再狭窄的风险阿昔单抗减少了接受裸金属支架的糖尿病患者的血管再狭窄的风险ACS 抗血小板治疗抗血小板治疗: PCI-现有现有的经验的经验 荟萃分析显示荟萃分析显示: 接受接受GPIIb/IIIa拮抗剂类药物的患者如拮抗剂类药物的患者如在住院期间接受在住院期间接受PCI, 较之仅接较之仅接 受药物治疗的患者受药物治疗的患者,缺血缺血性事件的发生率显著降低性

23、事件的发生率显著降低1 在输注在输注GPI的同时进行血管再通术所得到的获益较停的同时进行血管再通术所得到的获益较停用药物以后进行手术更为显著用药物以后进行手术更为显著1 GPIIb/IIIa拮抗剂类药物所带来的临床意义取决与实拮抗剂类药物所带来的临床意义取决与实行的血管再通策略行的血管再通策略.1. European Heart Journal Vol. 23; No. 18; Pp. 1441-1448ACS 抗血小板治疗抗血小板治疗: PCI -现有现有的经验的经验ACCP 7 2004:ASA: 行行PCI术的患者术的患者, 推荐推荐ASA 预先治疗预先治疗(1A), PCI术后术后,

24、推荐推荐ASA长期治疗长期治疗(1A)PCI术后术后, 患者如接受氯吡格雷或华法令抗栓治疗患者如接受氯吡格雷或华法令抗栓治疗, 推荐低剂量推荐低剂量ASA (75-100mg/天天)(1C+)噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类 支架植入前支架植入前: 推荐在推荐在PCI术前至少术前至少6小时给予氯吡格雷小时给予氯吡格雷300mg负荷负荷 量量. (1B) 如给药时间如给药时间 3倍的正常值上限倍的正常值上限 次要研究终点次要研究终点 任何术后损伤标记物的增加任何术后损伤标记物的增加: 肌酸肌酸-MB, 肌钙蛋白肌钙蛋白, 肌红蛋白肌红蛋白 术后肌酸术后肌酸-MB, 肌钙蛋白肌钙蛋白, 肌红蛋白的峰值肌红

25、蛋白的峰值 血管并发症血管并发症 (主要主要/次要出血次要出血, 通路血管并发症，血小板减少症通路血管并发症，血小板减少症)ACS 抗血小板治疗抗血小板治疗: PCI - 新的证据新的证据Circulation. 2005 Mar 6Armyda 2 研究结果研究结果高负荷量组死亡高负荷量组死亡/心梗心梗/TVR的联合终点事件发生率的联合终点事件发生率 显著减低显著减低(4% 比比12% P=0.041)常规负荷剂量（常规负荷剂量（300mg氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂量（量（600mg氯吡格雷）组氯吡格雷）组(5 vs 15, ). 两

26、组出血并发症相似两组出血并发症相似; 术后术后30天结果天结果更高负荷剂量（更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存 (P = .017).常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶 MB1x ULN,肌钙蛋白肌钙蛋白和肌红蛋白的增加和肌红蛋白的增加 (见下表见下表)。标记物标记物 (%)氯吡格雷氯吡格雷 600 mg氯吡格雷氯吡格雷300 mgP肌酸激酶-MB 1x ULN1426.036肌钙蛋白-12644.004肌红蛋白3046.015术后肌酸激酶术后肌酸激酶MB，肌钙蛋白和肌红蛋白峰值，肌钙蛋白和

27、肌红蛋白峰值 Di Sciascio G. American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March 6-9, 2005; Orlando, FL.标记物 氯吡格雷 300 mg氯吡格雷 600 mgp 肌酸激酶MB (ng/mL)4.93.00.038肌钙蛋白 I (ng/mL)0.810.330.021肌红蛋白(ng/mL)113840.002Armyda 2 结果结果: 600mg负荷量更有效负荷量更有效两组之间各种标记物的增高峰值均有显著性差异出血事件出血事件 Di Sciascio G. American Colle

28、ge of Cardiology 2005 Scientific Sessions; March 6-9, 2005; Orlando, FL.事件氯吡格雷 300 mg 氯吡格雷 600 mg大量出血 (Hgb5g/dL) 00少量出血 (Hgb0.03ug/LLong rank P0.02肌钙蛋白肌钙蛋白6个月个月)的发生的发生率率.ACC 55th Annual Scientific Session; March 11-14, 2006,Atlanta, Georgia. Abstract 422-11研究背景研究背景BASKET 是一项比较裸支架（是一项比较裸支架（BMS）与药物支架（

29、）与药物支架（DES）的临床效）的临床效果和经济学效益的随机对照研究。果和经济学效益的随机对照研究。826例PCI患者随机分入BMS组(281例), Cypher支架(264例)和 Taxus支架(281例)所有患者均接受6个月的氯吡格雷治疗，同时应用 ASA、调脂剂.术后术后6个月内：个月内： DES 组的主要终点事件组的主要终点事件(心血管死亡心血管死亡/MI/TVR)*的发生率明显低于的发生率明显低于BMS组（组（7.2 vs. 12.1， p=0.02）BASKET-LATE 研究设计*: 药物支架包括药物支架包括Cypher和和Taxus支架两组支架两组PCI 术后6个月 无 事件者

30、 n=746使用药物支架者使用药物支架者 使用裸支架者使用裸支架者6个月个月 12个月个月 氯吡格雷氯吡格雷ASA停止使用氯吡格雷停止使用氯吡格雷n=502*n=244n=826PCI BASKETBASKET-LATE在在 BASKE 研究基础上，对研究基础上，对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访进一步随访12个月个月BASKET-LATE :DES组组心源性死亡心梗的发生率心源性死亡心梗的发生率 明显升高明显升高Major cardiac events during 7- to 18-month follow-upBASKET-LATE

31、 : DES 迟发的支架内血栓迟发的支架内血栓 有增高趋势有增高趋势BASKET-LATE: BASKET-LATE: 迟发的支架内血栓迟发的支架内血栓BASKET-LATE : 大多数事件由血栓引起大多数事件由血栓引起与血栓相关的事件与血栓相关的事件BASKET-LATE 结论结论停用氯吡格雷之后停用氯吡格雷之后, 在药物支架患者中心梗和猝死的发生率高于在药物支架患者中心梗和猝死的发生率高于裸金属支架裸金属支架 在药物支架组中迟发支架内血栓相关事件的发生率是裸支架的在药物支架组中迟发支架内血栓相关事件的发生率是裸支架的 2-3倍倍. 停用氯吡格雷后一年停用氯吡格雷后一年, 仍有事件发生仍有事

32、件发生 在临床实际操中在临床实际操中 ,药物支架患者可以多避免药物支架患者可以多避免 5 起靶血管血运重建。起靶血管血运重建。但如果术后但如果术后6个月停用氯吡格雷，可能反而增加个月停用氯吡格雷，可能反而增加 3.3 起迟发的死起迟发的死亡或亡或MI。BASKET-LATE 结果提示：对植入药物支架的患者，仅使用结果提示：对植入药物支架的患者，仅使用6个个月的氯吡格雷是不够的月的氯吡格雷是不够的.ACS抗血小板治疗抗血小板治疗: 过去和现在过去和现在 NSTE-ACS 即时非介入治疗 STE-ACS即时非介入治疗 ACS PCI 治疗 抗血小板长期预防抗血小板长期预防 抗血小板治疗的现状调查抗

33、血小板治疗的现状调查ACS 抗血小板长期预防抗血小板长期预防 二级预防二级预防 一级预防一级预防ACS长期的二级预防：长期的二级预防：现有现有的经验的经验ASA保护包括急性心梗保护包括急性心梗, 不稳定型心绞痛在内的心脑管不稳定型心绞痛在内的心脑管事件危险增高的患者事件危险增高的患者1CAPRIE:-对于包括新近发生过心梗对于包括新近发生过心梗,缺血性卒中和确诊缺血性卒中和确诊PAD在内的各种类在内的各种类型动脉粥样硬化血栓形成疾病患者型动脉粥样硬化血栓形成疾病患者,长期服用氯吡格雷长期服用氯吡格雷,对降低对降低MI,缺血性卒中和血管性死亡的总的危险性缺血性卒中和血管性死亡的总的危险性,较较A

34、SA更为有效更为有效.-氯吡格雷的总体安全性至少与中等剂量的氯吡格雷的总体安全性至少与中等剂量的ASA相同相同.CURE, PCI- CURE, CREDO 等大型研究也分别验等大型研究也分别验证了氯吡格雷证了氯吡格雷75毫克每日一次与毫克每日一次与ASA联用联用(一年一年), 作为作为ACS后后(无论是否行无论是否行PCI )二级预防有显著临床意义二级预防有显著临床意义.Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance(CHARISMA)氯吡格雷用于有

35、动脉粥样硬化血栓形成事件及仅有氯吡格雷用于有动脉粥样硬化血栓形成事件及仅有高危因素的治疗高危因素的治疗1ACS长期的预防：长期的预防：新的证据新的证据N Engl J Med 2006;354:1706-17研究设计研究设计* 心梗心梗(致命或非致命性致命或非致命性)，脑卒中脑卒中 (致命或非致命性致命或非致命性)，或心血管死亡；或心血管死亡；事件驱动性试验事件驱动性试验氯吡格雷氯吡格雷75 mg/day(n=7802)安慰剂安慰剂1片片/天天 (n=7801)1-个月个月 随访随访最后随访最后随访 (既定研究终止日既定研究终止日)患者年龄患者年龄 45 岁岁高危发生动脉粥样硬化高危发生动脉粥

36、样硬化血栓形成事件血栓形成事件R双盲治疗至双盲治疗至 1040 例主要终点事件出现例主要终点事件出现*小剂量小剂量 ASA 75- -162 mg/天天小剂量小剂量 ASA 75- -162 mg/天天(n=15603)每每6个月随访一次个月随访一次3-个月个月随访随访Bhatt DL. Presented at ACC 2006. 患者年龄 45 岁 及 下述至少一项:1) 确诊的冠心病和/或2)确诊的患有脑血管疾病和/或3)确诊的患有症状性 PAD和/或4) 两项主要 或 一项主要和两项次要 或 三项次要 危险因素及 书面知情同意书不符合 排除标准入选标准入选标准: 分为两个亚组分为两个亚

37、组1. 确诊有动脉粥样硬化血栓形成事件史确诊有动脉粥样硬化血栓形成事件史2. 仅有高危因素的仅有高危因素的N Engl J Med 2006;354:1706-17总人群（确诊有动脉粥样硬化形成疾病总人群（确诊有动脉粥样硬化形成疾病+仅有危险因素仅有危险因素): 氯吡格雷合用阿斯匹林与单用阿斯匹林相比, 主要终点事件有下降趋势，但未达到统计学意义 首次发生心梗 (致死性或非致死性), 卒中 (致死性或非致死性), 或心血管死亡*所有患者接受 ASA 75-162mg/天中位随访时间 28 个月累积事件发生率累积事件发生率 (%)02468随机分组后的月数随机分组后的月数 0 612182430

38、 安慰剂安慰剂 + ASA*7.3%氯吡格雷氯吡格雷+ ASA*6.8%RRR: 7.1%, p=0.22 Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. NEJM 2006 In press人群人群RR (95% CI)p 值值有确诊的有确诊的AT疾病疾病 0.88 (0.77, 0.998)0.046(n=12153) 仅有危险因素仅有危险因素 1.20 (0.91, 1.59) 0.20 (n=3284) 总人群总人群*0.93 (0.83, 1.05) 0.22 (n=15603) 按预先确定的亚组进行主要终点事件按预先确定的亚组进行主要终点事件 (MI/脑卒中脑卒

39、中/CV 死亡死亡)的评价的评价:确诊有确诊有AT事件史的患者：在标准治疗上加用氯吡格雷的疗效明确事件史的患者：在标准治疗上加用氯吡格雷的疗效明确* 对预先计划的明确AT事件史和仅有危险因素的患者亚组，异质性检验显示临界显著性 (p=0.045)AT=动脉粥样硬化血栓形成0.60.81.41.2氯吡格雷氯吡格雷+ ASA更优更优安慰剂安慰剂 + ASA更优更优1.60.4N Bhatt DL. Presented at ACC 2006. 总人群总人群(确诊有动脉粥样硬化形成疾病确诊有动脉粥样硬化形成疾病+仅有危险因素仅有危险因素):不增加不增加 GUSTO重度出血重度出血 (主要安全性终点）

40、主要安全性终点）中度出血增加中度出血增加(次要安全性终点）次要安全性终点）氯吡格雷安慰剂 + ASA+ ASA安全性终点* - N (%) (n=7802) (n=7801) p 值GUSTO 严重出血130 (1.7)104 (1.3)0.09 致死性出血26 (0.3)17 (0.2)0.17 原发性颅内出血26 (0.3)27 (0.3)0.89GUSTO中度出血164 (2.1)101 (1.3)0.001亚组安全性分析：亚组安全性分析：确诊确诊AT患者：患者：GUSTO重度出血和单用重度出血和单用ASA没有差异没有差异,中度出血增加中度出血增加仅有危险因素患者仅有危险因素患者:氯吡格

41、雷组和单用氯吡格雷组和单用ASA组没有差异组没有差异Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. NEJM 2006 In pressCHARISMA的临床意义的临床意义对于稳定的患者，对于稳定的患者，CHARISMA提示长期疗效依患者类型不同而提示长期疗效依患者类型不同而不同不同: 一级预防：无益，而且可能有害一级预防：无益，而且可能有害 在二级预防中在二级预防中 (心血管心血管, 脑血管脑血管, 或外周动脉疾病或外周动脉疾病)：有益有益帮助医生决定哪种非急性期稳定患者应该接受长期双重抗血小帮助医生决定哪种非急性期稳定患者应该接受长期双重抗血小板治疗板治疗CHARISM

42、A研究显示对更高危的患者，可以从更强的抗血小板研究显示对更高危的患者，可以从更强的抗血小板治疗中获益。治疗中获益。ACS长期的二级预防长期的二级预防:新的证据新的证据AHA/ACC 冠脉及其他动脉粥样硬化疾病的冠脉及其他动脉粥样硬化疾病的二级预防指南二级预防指南: 2006 更新版更新版. 除非有禁忌症除非有禁忌症,所有患者应无限期使用所有患者应无限期使用ASA 75-162毫克毫克. I (A)ACS后或是后或是PCI支架植入后应联用氯吡格雷支架植入后应联用氯吡格雷75毫克毫克和和ASA, 并且可用至一年并且可用至一年. I (B)JACC Vol. 47, No.10, 2006 , Ma

43、y 16, 2006:2130-9ACS 一级预防一级预防 = AT 一级预防一级预防ACS长期的一级预防长期的一级预防:ACS是动脉粥样硬化血栓形成是动脉粥样硬化血栓形成AT 事件事件的重要临床表现的重要临床表现临床医生的需求临床医生的需求: : 了解了解ATAT及其治疗现状及其治疗现状REACH 注册研究注册研究1年结果年结果全球超过全球超过68,000 名动脉粥样硬化血栓名动脉粥样硬化血栓形成者中的一年心血管事件发生率形成者中的一年心血管事件发生率REduction of Atherothrombosis for Continued Health 北美北美拉丁美洲拉丁美洲东欧东欧中东中东

44、亚洲亚洲澳大利亚澳大利亚27,7461,93117,88684610,9512,872* up to 15 patients/site (up to 20 in the US)西欧西欧REACH 研究: 超过68,000名患者，来自全球44个国家的5,473个中心*5,656Baseline paper： JAMA 2006;295(2):180-9 中国中国 69 中心中心711 个病人个病人REACH研究设计 目的：目的：了解在稳定的心脑血管疾病门诊患者中，动脉粥样硬化血栓形成(AT)事件的发生率。 研究对象研究对象: 45 岁，并至少符合以下条件之一： 明确有动脉粥样硬化血栓形成疾病动脉

45、粥样硬化血栓形成疾病, 或或 仅有多重危险因素WorldCAD44.6%CVD16.6%18.2% 仅有危险因素仅有危险因素8.4%PAD4.7%4.7%1.6%1.2%- 冠心病(CAD) 59.3%- 脑血管疾病(CVD) 27.8% - 外周动脉疾病(PAD) 12.2%仅有危险因素仅有危险因素 18.2%有症状有症状AT患者患者 81.8% 57.1% 57.1% 3.4 % 1.98 % 98.02 %82的研究对象确诊有心脑血管疾病在明确有心脑血管疾病的患者中，在明确有心脑血管疾病的患者中，20 有多个部位病变症状有多个部位病变症状*即动脉粥样硬化的临床表现不局限在心、脑或下肢动脉

46、中的某一部位，如同时有心绞痛和卒中史。中国患者中脑血管疾病的比例明显高于总人群*因TIA, 不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院1年主要心血管事件发生率高达年主要心血管事件发生率高达12.9确诊心脑血管疾病患者比仅有危险因素患者的风险更大确诊心脑血管疾病患者比仅有危险因素患者的风险更大5.41.70.80.80.614.512.9心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/ 卒中卒中/ AT事件住事件住院院*3.93.5心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/ 卒中卒中1.81.6卒中卒中(非致死性）非致死性）1.21.2心梗心梗(非致死性非致死性)1.71.5心血管死亡心血管死亡有多个

47、部位临床表现的患者心血管事件发生率更高有多个部位临床表现的患者心血管事件发生率更高*所有P 0.001*有 3个危险因素当无症状者计为 0, 包括无症状的颈动脉斑块和 ABI降低者*因TIA, 不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院0.60.70.81.51.41.21.53.42.41.52.95.73.81.93.77.102468心血管死亡心血管死亡心梗心梗卒中卒中心血管死亡心血管死亡 /心梗心梗/卒中卒中年发生率年发生率0123病变部位数REACH研究对临床实践的提示研究对临床实践的提示 目前稳定的、接受门诊治疗的动脉粥样硬化疾病患者仍目前稳定的、接受门诊治疗的动脉粥样硬化疾病患者仍处于发生严重处于发生严重AT事件的高风险中，需要更多的治疗事件的高风险中，需要更多的治疗. 有血栓形成事件史和已经出现动脉硬化疾病症状的患者，有血栓形成事件史和已经出现动脉硬化疾病症状的患者，是发生动脉粥样硬化血栓形成事件的高危患者，特别是是发生动脉粥样硬化血栓形成事件的高危患者，特别是有多个部位症状的患者，更应加强二级预防。有多个部位症状的患者，更应加强二级预防。 应将动脉粥样硬化血栓形成作为应将动脉粥样硬化血栓形成作为“全身性疾病全身性疾病”对待，对待，而不是仅涉及某个血管床的独立疾病。而不是仅涉及某个血管床的独立疾病。