骨质疏松全程管理(加MCC)课件.pptx

1、M008281106M008281106骨质疏松患者全程管理骨质疏松患者全程管理M008281106骨质疏松症的治疗目标骨质疏松症的治疗目标小梁破坏、消失，骨膜下皮质骨破坏骨小梁微骨折负重能力下降,肌肉、韧带止点牵拉疼疼 痛痛骨量及骨质量下降,骨强度下降老年人肌力减弱,平衡能力下降骨骨 折折骨质疏松症的治疗目标骨质疏松症的治疗目标: : 短期短期 缓解疼痛缓解疼痛, ,提高生活质量提高生活质量 长期长期 提高骨量提高骨量, ,降低骨折和再发骨降低骨折和再发骨折风险折风险骨质疏松骨吸收，骨量丢失骨质疏松骨吸收，骨量丢失脊柱变形脊柱变形M008281106疼痛：骨质疏松症疼痛：骨质疏松症患者最常见

2、、最主要症状患者最常见、最主要症状刘忠厚. 骨质疏松学. 科学出版社. 1998;162骨质疏松症疼痛好发部位及特点骨质疏松症疼痛好发部位及特点67%10%10%9%4%局限性腰背痛腰背痛伴带状痛腰背痛伴四肢麻木及屈伸腰背时出现肋间神经痛和无力感腰背痛伴四肢放射痛腰背痛伴麻木感M008281106骨质疏松疼痛发生率高骨质疏松疼痛发生率高绝经后骨质疏松症患者背痛发生率高达绝经后骨质疏松症患者背痛发生率高达75%Liao EY. Metabolic Bone Disease. Renmin Publ. 2003 October : 693 廖二元，代谢性骨病学.人民卫生出版社，2003年10月，P

3、693.Liu-Ambrose T, et al. Osteoporos Int. 2002;13(11):868-873；背痛75%疼痛是骨质疏松患者最常见的临床症状疼痛是骨质疏松患者最常见的临床症状M008281106识别骨质疏松高危因素识别骨质疏松高危因素提高骨质疏松疼痛诊断率提高骨质疏松疼痛诊断率Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. National Osteoporosis Foundation (NOF).2008. 问诊内容问诊内容骨质疏松的高危因素骨质疏松的高危因素年龄年龄绝经后妇女；高龄（女

4、性大于绝经后妇女；高龄（女性大于65岁，男性大于岁，男性大于70岁）岁）一般营养一般营养低体重、偏食、长期营养失衡等低体重、偏食、长期营养失衡等活动状态活动状态活动受限，体力活动缺乏活动受限，体力活动缺乏烟酒或咖啡烟酒或咖啡烟或酒或咖啡摄入过量烟或酒或咖啡摄入过量家族史家族史有骨质疏松及骨质疏松骨折家族史有骨质疏松及骨质疏松骨折家族史既往病史既往病史骨折史；曾行胃肠手术史；骨折史；曾行胃肠手术史；合并某些慢性疾病，如类风湿性关节炎、性腺功能低下、合并某些慢性疾病，如类风湿性关节炎、性腺功能低下、肝病、肾病、糖尿病、甲亢、成骨不全等；肝病、肾病、糖尿病、甲亢、成骨不全等；长期服用的药物长期服用的

5、药物长期服用类固醇激素、抗癫痫药物及利尿药等长期服用类固醇激素、抗癫痫药物及利尿药等M008281106骨质疏松症的诊断阈值 正常：正常：T值大于或等于值大于或等于 -1 骨量丢失：骨量丢失：T值在值在-1-2.5之间之间 骨质疏松症：骨质疏松症：T值值-2.5 严重骨质疏松症：严重骨质疏松症：T值值-2.5，若合并一处或，若合并一处或一处以上骨折者为严重骨质疏松症。一处以上骨折者为严重骨质疏松症。M008281106骨质疏松疼痛的治疗骨质疏松疼痛的治疗治疗药物必须：治疗药物必须： 既治疗骨质疏松、提既治疗骨质疏松、提高高 骨质量、防止骨折发骨质量、防止骨折发生生 又缓解疼痛又缓解疼痛降钙素，

6、抗骨吸收药物：降钙素，抗骨吸收药物： 治疗骨质疏松症同时明显缓解治疗骨质疏松症同时明显缓解骨痛骨痛对骨质疏松性骨折或骨骼变形所对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，更适用于有疼起的骨痛均有效，更适用于有疼痛症状的骨质疏松症患者痛症状的骨质疏松症患者中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识 .M008281106密盖息密盖息双重镇痛机制，双重镇痛机制，快速有效缓解骨痛快速有效缓解骨痛Azria m. Bone. 2002;30(5 Suppl):80S-83S.M008281106密盖息密盖息迅速

7、缓解骨质疏松疼痛症状迅速缓解骨质疏松疼痛症状 Lyritis GP, et al，Acta Orthop Scand Suppl. 1997; 275: 112-114.VAS：视觉模拟评分密盖息密盖息迅速缓解骨质疏松疼痛症状迅速缓解骨质疏松疼痛症状 Lyritis研究为一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组100名5天内曾发生非外伤性椎体压缩性骨折的骨质疏松症患者，主诉在骨折部位具有无法耐受的疼痛。患者随机接受密盖息鼻喷剂200IU/天或安慰剂治疗，为期28天。M008281106破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝给予降钙素后，破骨细胞萎缩并失去活性密盖息密盖息抑制骨吸收、降

8、低骨转换率抑制骨吸收、降低骨转换率M008281106密盖息针剂、鼻喷剂说明书密盖息密盖息有效治疗各种骨质疏松疼痛有效治疗各种骨质疏松疼痛l 原发性骨质疏松症伴疼痛原发性骨质疏松症伴疼痛l 骨质疏松性骨折围手术期骨质疏松性骨折围手术期l 继发性骨质疏松症伴疼痛继发性骨质疏松症伴疼痛l 具有骨质疏松危险因素伴疼痛的患者具有骨质疏松危险因素伴疼痛的患者l 骨质溶解或骨质减少引起的疼痛骨质溶解或骨质减少引起的疼痛M008281106骨质疏松骨折发病形势严峻骨质疏松骨折发病形势严峻1. IOF; 2. NOF, 2002 3. Kerong Dai Current Medical Research A

9、nd Opinion VOL. 23, NO. 12, 2007, 29372943.欧洲欧洲1:截至截至2000年，骨质疏松骨折患者达年，骨质疏松骨折患者达3.79百万，其百万，其中中711 000人为女性髋部骨折患者人为女性髋部骨折患者美国美国2每年骨质疏松骨折患者增加约每年骨质疏松骨折患者增加约1.5百万百万北京北京3据估计据估计50岁以上男性中髋部骨折发生率为岁以上男性中髋部骨折发生率为80人人/100,000年，女性髋部骨折发生率为年，女性髋部骨折发生率为85人人/100,000年年M008281106骨质疏松骨折患者特点骨质疏松骨折患者特点2008年骨质疏松骨折诊疗指南l 制动后快

10、速骨丢失，加重骨质疏松症l 骨折部位骨量低，骨质量差，复位困难，内固定l 物及植入物易松动、脱出l 疼痛延长卧床时间，加重病情，降低生活质量l 发生再骨折的风险明显增大l 易发生骨质延迟愈合甚至不愈合M008281106骨质疏松骨折在进行外科治疗的同时，骨质疏松骨折在进行外科治疗的同时，特别强调积极治疗骨质疏松症特别强调积极治疗骨质疏松症骨质疏松骨折源于骨质疏松症，采用有效药物治疗骨质疏松症是骨质骨质疏松骨折源于骨质疏松症，采用有效药物治疗骨质疏松症是骨质疏松骨折的必要治疗基础。疏松骨折的必要治疗基础。中华医学会骨科学分会. 骨质疏松骨折诊疗指南中华骨科杂志 2008;28(10):875-8

11、78.M008281106Tsakalakos N, et al. Osteoporos Int. 1993; 3(6): 337-340密盖息密盖息有效逆转围手术急性骨丢失有效逆转围手术急性骨丢失密盖息密盖息有效逆转围手术期急性骨丢失有效逆转围手术期急性骨丢失 该研究共入组40例老年新发髋部骨折患者，所有患者在入院1周后接受外科内固定手术，随机分为安慰剂组和治疗组。治疗组接受密盖息100IU/天肌注，同时给以钙剂1200mg/天；安慰剂组仅给以钙剂1200mg/天，均治疗2周。观察术后2周患者尿钙水平变化情况。M008281106Lyritis GP et al. Acta Orthop S

12、cand (Suppl 275). 1997; 68: 112-114密盖息密盖息迅速恢复患者活动能力迅速恢复患者活动能力密盖息密盖息快速显著恢复患者活动能力快速显著恢复患者活动能力 Lyritis研究为一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组100名5天内曾发生非外伤性椎体压缩性骨折的骨质疏松症患者，主诉在骨折部位具有无法耐受的疼痛。患者随机接受密盖息鼻喷剂200IU/天或安慰剂治疗，为期28天。M008281106密盖息密盖息降低再骨折危险降低再骨折危险 Chesnut 3rd，et al，PROOF Study Group. Am J Med, 2000;109:267-276.密

13、盖息密盖息降低再发椎体骨折危险降低再发椎体骨折危险 PROOF研究一项为期5年的、随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入1255名绝经后骨质疏松女性患者，每天给予密盖息100，200，400IU及安慰剂治疗，病人同时接受钙剂和维生素D的辅助治疗。主要评估密盖息在绝经后骨质疏松妇女人群中是否可以降低椎体骨折再发生的危险性。M008281106密盖息密盖息可能有益于髋部骨折愈合可能有益于髋部骨折愈合020406080100降钙素安慰剂P0.43P0.0296周3月骨折愈合百分比（）降钙素可能有益于髋部骨折愈合随机、双盲、安慰剂对照研究，共229名患者完成研究。其中99名急性髋部骨折患者进行了螺内钉或髓

14、内钉固定术，术后被随机分成两组，安慰剂组47人，降钙素组(200IU/天)52人，用药3个月。评估降钙素对患者骨折愈合的影响。Huusko TM, et al. Calcif Tissre Int. 2002;71:478-484M008281106短期治疗缓解骨质疏松症状短期治疗缓解骨质疏松症状密盖息密盖息优势明显优势明显M008281106骨质疏松症的治疗目标骨质疏松症的治疗目标小梁破坏、消失，骨膜下皮质骨破坏骨小梁微骨折负重能力下降,肌肉、韧带止点牵拉疼疼 痛痛骨量及骨质量下降,骨强度下降老年人肌力减弱,平衡能力下降骨骨 折折骨质疏松骨吸收，骨量丢失骨质疏松骨吸收，骨量丢失脊柱变形脊柱变

15、形骨质疏松症的治疗目标骨质疏松症的治疗目标: : 短期短期 缓解疼痛缓解疼痛, ,提高生活质量提高生活质量 长期长期 提高骨量提高骨量, ,降低骨折和再发骨折风险降低骨折和再发骨折风险M008281106骨质疏松长期抗骨折治疗骨质疏松长期抗骨折治疗M008281106患者对于双膦酸药物患者对于双膦酸药物的依从性随着时间的延长降低的依从性随着时间的延长降低Penning-van Beest FJA, et al. Poster presented at: EULAR 7th Annual European Congress of Rheumatology; June 21-24, 2006; A

16、msterdam, The Netherlandsu对于双膦酸药物的治疗依从的患者比例从最初6个月时为66%，3年时降低到40%服用双膦酸盐依从患者比例01020304050607080901006个月1年2年3年M008281106双膦酸药物降低骨折双膦酸药物降低骨折风险效果受到依从性的影响风险效果受到依从性的影响7.710持续不持续02468101214风险降低29% P .0018.511依从不依从0246810121424个月骨折风险 (%)风险降低21% P 50%是确保疗效的前提是确保疗效的前提Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:101

17、3-1022A = a refill compliance level equivalent to taking one dose in every two; B = equivalent to missing one weekly dose a month; C = equivalent to missing 1 month out of 12 months. M008281106为达到双膦酸药物的疗效为达到双膦酸药物的疗效需要确保的最小依从性需要确保的最小依从性 l 全面降低椎体、非椎体骨折风险需要患者24个月持 续用药 l 依从性低于50%的女性，双膦酸药物疗效甚微 l 依从性达到50%

18、以上，降低骨折风险的作用显著提升M008281106每周一次口服双膦每周一次口服双膦酸药物依从性未见显著变化酸药物依从性未见显著变化Downey TW, et al. South Med J. 2006;99:570-575. 0102030405060708090100123456789101112持续用药的时间每日一次每周一次患者比例P = NS一项分析全球不同区域的10566例65岁以上新诊断骨质疏松的女性患者，分别接受阿屈膦酸盐、利塞膦酸盐和雷洛昔芬治疗，随访1年，评价药物的依从性。M008281106唑来膦酸（密固达）治疗唑来膦酸（密固达）治疗骨质疏松症核心循证医学证据骨质疏松症核心

19、循证医学证据 HORIZON-PFT ： 唑来膦酸唑来膦酸5mg一年一次降低绝经后骨一年一次降低绝经后骨质疏松妇女关键部位骨折风险质疏松妇女关键部位骨折风险 HORIZON-RFT ： 唑来膦酸唑来膦酸5mg一年一次降低髋部骨折一年一次降低髋部骨折后再发骨折风险及死亡率后再发骨折风险及死亡率M008281106Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.唑来膦酸唑来膦酸5mg（密固达）（密固达）HORIZON-PFT关键骨折临床研究关键骨折临床研究n 研究目的：研究目的：n 治疗方法：治疗方法：n 研究结论：研究结论： 观察唑来膦酸观察唑

20、来膦酸5毫克治疗降低绝经后骨质疏松患者骨折风毫克治疗降低绝经后骨质疏松患者骨折风 险的险的 疗效，为期疗效，为期3年，随机、双盲、安慰剂对照、多中心年，随机、双盲、安慰剂对照、多中心 临床研究临床研究 27个国家，个国家，239个研究中心的个研究中心的7736名女性入组名女性入组 每年一次静脉输注唑来膦酸每年一次静脉输注唑来膦酸5毫克或安慰剂毫克或安慰剂 基础补充钙剂基础补充钙剂 10001500 mg/d; 维生素维生素 D 4001200 IU/d 密固达一年一次给药可以有效降低各关键部位（椎体、非密固达一年一次给药可以有效降低各关键部位（椎体、非 椎体、髋部）骨折风险，同时提升骨密度椎体

21、、髋部）骨折风险，同时提升骨密度M008281106唑来膦酸5mg（密固达）降低关键部位骨折风险Values above bars are 3-year cumulative event rates based on Kaplan-Meier estimates. *P = .0024; P 2-4周4-6周6周P值OR（95%CI） 0.19 (0.01, 1.35)0.78 (0.25, 2.40)1.80 (0.73, 4.67) 1.48 (0.72, 3.20)0.100.670.200.29Coln-Emeric C,et al.Osteoporos Int.2010.Epub a

22、head of printM008281106长期治疗降低骨质长期治疗降低骨质疏松骨折风险密固达优势明显疏松骨折风险密固达优势明显l 全面降低患者各个关键部位骨折风险l 有效提高患者全身骨密度l 降低髋部骨折患者再发骨折发生率及死亡率l 提高患者依从性，确保长期治疗疗效M008281106密盖息密盖息与密固达与密固达全程管理骨质疏松患者全程管理骨质疏松患者Patient Type123Description 骨质疏松伴有急性疼痛症状患者 骨质疏松没有急性疼痛的新患者或其它以长期治疗为目的的患者疼痛阶段Recommendation 疼痛缓解后手术2-4周内手术2-4周后密盖息 （针剂&鼻喷）密固

23、达一年一次密盖息 (鼻喷剂) 对于特殊的病人是很好的替代选择*密盖息 （针剂&鼻喷）密固达一年一次密盖息 (鼻喷剂) 对于特殊的病人是很好的替代选择* 1) 有胃肠道疾病和关注胃肠道安全性的患者; 2) 不能耐受口服双膦酸盐的患者; 3) 同时服用多种药物的患者; 4) 肾功能不全的患者 ( 肌酐清除率 35 ml /min)密固达一年一次密盖息 (鼻喷剂) 对于特殊的病人是很好的替代选择*骨松骨折手术后病人M008281106M008281106骨质疏松骨折药物治疗方案骨质疏松骨折药物治疗方案l 围手术期l 缓解急性疼痛, 减少术后并发症,减少制动引起的 l 骨丢失,尽快恢复患者活动能力l 康复期l 减少镇痛药物使用,功能恢复,防止再发骨折 l 抗骨松治疗药物包括降钙素,双膦酸盐,SERMs,锶l 盐等M008281106骨质疏松骨折骨质疏松骨折围手术期使用降钙素的优势围手术期使用降钙素的优势