颈椎损伤病人的气管插管课件.ppt

1、1颈椎损伤病人的气管插管颈椎损伤病人的气管插管 2颈椎损伤与气管插管颈椎损伤与气管插管v明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率率1-2%1-2%。v明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第率与第1 1条相似。条相似。v未知颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化未知颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率率10%10%。3颈椎解剖颈椎解剖上位颈椎上位颈椎: : 环枢枕复合体环枢枕复合体下位颈椎下位颈椎: C37: C37第一颈椎左右合在一起第一颈椎左右合在一起上与颅底相接的关节面上与颅底相接的关节面下与下与C2C2相合，下

2、传重力相合，下传重力4 5脊髓可利用空间脊髓可利用空间( , )v脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移：脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移： v正常约正常约2020，C1C1水平最宽。减少水平最宽。减少1414以上以上脊髓压迫。脊髓压迫。v正常颈椎前后移位正常颈椎前后移位2.7 2.7 。颈椎水平移位。颈椎水平移位3.5 3.5 或或20% 20% 椎体宽度，颈椎不稳定。椎体宽度，颈椎不稳定。v正常相邻椎体间夹角正常相邻椎体间夹角1111。v麻醉处理病人时，相应的变动如果不超过正常值，麻醉处理病人时，相应的变动如果不超过正常值，则脊髓是安全的，反之是危险的。则脊髓是安全的，反之是危险的。6全麻肌松全麻肌

3、松 经口气管插管经口气管插管 连续透视法观察连续透视法观察置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1C1矢状位上移，矢状位上移，C2C2位置基位置基本不变，颈本不变，颈4 4、5 5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环- -枕和环枢关节分别产生枕和环枢关节分别产生6.86.8和和4.74.7的角。的角。插管：枕部和插管：枕部和C1C1再略向上移，而再略向上移，而C3C5C3C5的位置基本不变。的位置基本不变。移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。移开喉镜片：位置趋于

4、还原，暂不能完全复位。气管插管直接喉镜气管插管直接喉镜()()7清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小，清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小， （经口）（经口） 环枢枕关节移位最大。环枢枕关节移位最大。8l颈椎完整：最大屈、伸头颈时的狭窄颈椎完整：最大屈、伸头颈时的狭窄1.471.47；l颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的狭窄颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的狭窄6.006.00；l头仰、托下颌：椎体移位头仰、托下颌：椎体移位5 5（以上）。（以上）。l脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。l单纯牵引或单纯固定：不能限制单纯牵引或单纯固定：不能限制C5C5的活动

5、。的活动。呼吸道维持等对颈椎的影响呼吸道维持等对颈椎的影响 9插管对颈椎产生的影响插管对颈椎产生的影响l经口气管插管：椎体经口气管插管：椎体4 45 5成角；成角；l经鼻气管插管：椎体经鼻气管插管：椎体2.52.5。l环状软骨加压：环状软骨加压：C1-2C1-2的移动不明显。的移动不明显。l置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是是C12C12之间，以下椎体位移渐轻。之间，以下椎体位移渐轻。10l头颈正中立位，插入喉罩：头颈正中立位，插入喉罩： C5 C5及以上椎体及以上椎体前屈，前屈， 2 2 度，度，C2-5C2-5椎体向后移动椎体向后移动

6、1 1。 l拔除喉罩：拔除喉罩：C3C3及以上椎体还位约及以上椎体还位约1 1度。椎体度。椎体基本不动。基本不动。l喉罩充气：喉罩充气：C2-3C2-3受到压力受到压力生椎体移位。生椎体移位。放置喉罩对颈椎的影响放置喉罩对颈椎的影响11光索/视频喉镜颈椎损伤l光索光索 喉镜喉镜 颈椎移位减少颈椎移位减少57%57%。l 喉镜喉镜 C2-5 C2-5颈椎移位减少颈椎移位减少50%50%。l插管时间相差不大插管时间相差不大l（光索（光索14149 s 169 s 167 )7 )( 2005;101:910-5)12经鼻盲插在颈椎损伤病人的应用科学经鼻盲插在颈椎损伤病人的应用科学l各20例手术病人

7、, 手工固定（）。l组A 经鼻盲插,入咽部后充导管气囊,试3次。l组B 纤支镜经鼻插管,试3次。l结果l 组A 组Bl 成功率 19/20 19/20l 20.823S 60.156s 13 气管切开颈椎有少许移位，纤维支气气管切开颈椎有少许移位，纤维支气管镜产生的移位不大，经环甲膜逆行引管镜产生的移位不大，经环甲膜逆行引导气管插管移位不大。导气管插管移位不大。纤维支气管镜等插管纤维支气管镜等插管对颈椎的影响对颈椎的影响14l气管插管时，持续手工中立位固定（气管插管时，持续手工中立位固定（ , , ），虽不），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围

8、内。内。l如不用，气管插管时环枕关节平均移位约如不用，气管插管时环枕关节平均移位约4(27 ),4(27 ),如果采用，则降至如果采用，则降至1.751.75（13 13 ）。）。颈椎损伤病人颈椎损伤病人手工中立位固定（）手工中立位固定（）15l不用助手（），喉镜暴露杓状软骨：头后仰不用助手（），喉镜暴露杓状软骨：头后仰10105o5o，暴露会厌时头后仰，暴露会厌时头后仰15156 o6 o。l用助手，头后仰分别下降用助手，头后仰分别下降4 45 o5 o，和，和5 56o6o。l助手：使喉镜视野变差。助手：使喉镜视野变差。手工中立位固定手工中立位固定16l硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定

9、效果。硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定效果。l颈部围脖颈部围脖开口度下降开口度下降视野不佳。视野不佳。l硬颈部围脖硬颈部围脖+ +前绷带合围前绷带合围+ +双侧沙袋双侧沙袋+ +助手中立位助手中立位固定固定 插管视野不佳。插管视野不佳。 手工中立位固定手工中立位固定 视野视野改善个。改善个。l 喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响损伤颈椎的移位。损伤颈椎的移位。颈颈 部部 围围 勃勃17l插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较小。小。l下位颈椎（下位颈椎（C6-7C6-7）损伤安全系数较大，上位）损伤安全系数

10、较大，上位颈椎发生移位损伤的可能性加大。颈椎发生移位损伤的可能性加大。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管18l椎体骨折椎体骨折l 椎板、椎弓正椎板、椎弓正常头略后仰减轻常头略后仰减轻对脊髓的压迫，对脊髓的压迫，前屈加重脊髓压前屈加重脊髓压迫。迫。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管19l椎体骨折椎体骨折l前屈前屈/ /背屈背屈与脊髓压与脊髓压迫。迫。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管20l椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。损伤部位与气管插管损伤部

11、位与气管插管21l颈椎脱位的病人颈椎脱位的病人或伴明显韧带损或伴明显韧带损伤的病人，人工伤的病人，人工牵引加重脱位。牵引加重脱位。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管22l环枢关节脱位的病人，环枢关节脱位的病人，立位前倾时齿状突压立位前倾时齿状突压迫脊髓加重，后仰位迫脊髓加重，后仰位对脊髓的影响较小。对脊髓的影响较小。麻醉下仰卧位向上提麻醉下仰卧位向上提下颌加重环椎与齿状下颌加重环椎与齿状突的分离，加重脊髓突的分离，加重脊髓压迫。压迫。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管23环枢关节脱位环枢关节脱位24l颈椎间盘突出症颈椎间盘突出症的病人，颈部前的病人，颈部前倾时加重对椎间倾时加重对椎间盘的压

12、力，使症盘的压力，使症状加重，气管插状加重，气管插管时实宜适当后管时实宜适当后仰。仰。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管25l粉碎性骨折或有骨碎片的病人，无论粉碎性骨折或有骨碎片的病人，无论如何变动头颈的位置，均可能产生脊如何变动头颈的位置，均可能产生脊髓损伤。只能采用中立位固定。髓损伤。只能采用中立位固定。损伤部位与气管插管损伤部位与气管插管26l清醒气管插管清醒气管插管(1993, J )(1993, J )l有人比较了清醒气管插管有人比较了清醒气管插管( (仅局麻仅局麻) )与不插管颈与不插管颈椎损伤病人的神经学状态椎损伤病人的神经学状态, ,结果发现两组间发结果发现两组间发生神经学分

13、级恶化的比例没有区别生神经学分级恶化的比例没有区别, ,作者认为作者认为清醒气管插管是安全的。清醒气管插管是安全的。插管技术与颈椎损伤插管技术与颈椎损伤27清醒全麻气管插管清醒全麻气管插管l150150外伤性颈椎损伤病人外伤性颈椎损伤病人 , ,术前术前4949例病人的神例病人的神经学损伤经学损伤l8383例全麻气管插管例全麻气管插管, 67, 67例清醒气管插管例清醒气管插管 l106106例经口，例经口，4444例经鼻例经鼻l8686例病人有记录例病人有记录 （牵引和手固定），术后有（牵引和手固定），术后有2 2例病人发生新的神经学损伤，两组间没有差例病人发生新的神经学损伤，两组间没有差异

14、。异。28l为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前除注意外，可用宽胶布将前额、麻醉开始前除注意外，可用宽胶布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。鼻、面颊固定于左右手术床边。l静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。以免产生呛咳。插管技术与颈椎损伤插管技术与颈椎损伤29l气管切开，可能产生气管切开，可能产生1-21-2的损伤部位移位，如的损伤部位移位，如有必要可以施行。有必要可以施行。l有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈椎产有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈椎产生压力之故。生压力之故。插管技术与

15、颈椎损伤插管技术与颈椎损伤30l目前绝大多数医师认为纤维支气管镜插管产目前绝大多数医师认为纤维支气管镜插管产生的移位最小生的移位最小, ,但无论如何，手工中立位固定但无论如何，手工中立位固定（）是必须的，现有的加重二次损伤的报告（）是必须的，现有的加重二次损伤的报告均为未使用的病人。均为未使用的病人。插管技术与颈椎损伤插管技术与颈椎损伤31l一般认为在气管插管时应使用，围脖的前部应去掉，一般认为在气管插管时应使用，围脖的前部应去掉，便于操作。便于操作。l大部分临床医师认为纤支镜气管插管对颈椎的影响大部分临床医师认为纤支镜气管插管对颈椎的影响更小，目前文献尚没有从结果加以认实。更小，目前文献尚没

16、有从结果加以认实。插管技术与颈椎损伤插管技术与颈椎损伤32l使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。颈拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。颈椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至9090度以下，更易于进入气管。度以下，更易于进入气管。插管技术与颈椎损伤插管技术与颈椎损伤33 术后易于发生呼吸道梗阻术后易于发生呼吸道梗阻血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）（抑制）喉返神经损伤、或喉水肿引起呼吸梗阻。喉返神经损伤、或喉水肿引起呼吸梗阻。其

17、它麻醉注意事项其它麻醉注意事项34l颈部手术病人的麻醉可能引起颈动颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。其它麻醉注意事项其它麻醉注意事项35l如果气管插管后出现了明显的与气管插如果气管插管后出现了明显的与气管插管反应不一致的循环系统反应（脊髓休管反应不一致的循环系统反应（脊髓休克），这暗示病人可能发生了二次脊髓克），这暗示病人可能发生了二次脊髓损伤。损伤。l截瘫病人。截瘫病人。其它麻醉注意事项其它麻醉注意事项36小 结l纤维支气管镜插管颈椎移位最小；纤维支气管镜插管颈椎移位最小；l光索和视频喉镜插管移位较小；按压环状软骨光索和视频喉镜插管移位较小；按压环状软骨颈椎移位不大。颈椎移位不大。l无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损要，人工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损伤的报告，均为未用手工中立位固定的病例。伤的报告，均为未用手工中立位固定的病例。l颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重要因素。要因素。37Thanks