非结核分枝杆菌病专家共识课件.ppt

1、中华医学会结核病学分会中华结核和呼吸杂志编辑委员会非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)是分枝杆菌属内除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌共发现154种和13个亚种，仅少部分对人体致病近年来，NTM病呈快速增多趋势，NTM：指除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌总称。NTM感染：感染了NTM，但未发病。NTM病：感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。伯杰系统细菌学手册分为快速生长型和缓慢生长型Runyon分类法分为4组 I组：为光产色菌 堪萨斯分枝杆菌(Mycobacterium kansasii)组：为暗产色菌 瘰疬分枝杆菌

2、(Mycobacterium scrofulaceum)、戈登分枝杆菌Mycobacterium gordonae)组：为不产色菌，有鸟一胞内分枝杆菌复合菌组(Mycobacterium aviumintracellularecomplex，MAC) 组：为快速生长分枝杆菌，有偶发分枝杆菌(Mycobacterium fortuitum)、脓肿分枝杆菌(Mycobacterium abscessus)、龟分枝杆菌(Mycobacteriumchelonae)致病过程与结核病相仿NTM肺病常发生于结构性肺部疾病的基础上，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核病和肺泡蛋白沉着症等，囊

3、性纤维化基因型(一)分离培养和菌种鉴定1传统方法：最常用的液体培养技术为Bactec 960方法，该培养技术仅能鉴别MTB和NTM。2高效液相色谱法(HPLC)：HPLC是鉴别缓慢生长NTM的快速、实用和可靠的方法，其缺点是不能鉴别新的NTM菌种3分子生物学,商业DNA探针,DNA测序和PCRRFLP等。未经治疗的MAC病患者，仅推荐进行克拉霉素敏感性试验未经治疗的堪萨斯分枝杆菌病患者，仅需进行利福平药敏试验” 快速生长分枝杆菌 常规药敏试验应包括阿米卡星、伊米配能(仅限于偶发分枝杆菌)、多西环素、氟喹喏酮类药物、磺胺类药物或复方磺胺甲嗯唑、头孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素(仅限于龟分枝

4、杆菌)NTM肺病：主要菌种有MAC、脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌，大多数患者肺部已有基础疾病，临床症状和体征与肺结核极为相似NTM淋巴结病：多见于儿童，在20世纪70年代以瘰疬分枝杆菌最为常见，随后被MAC所取代。累及部位最多的是上颈部和下颌下淋巴结，单侧多见，双侧少见。大多数患者无全身症状和体征，仅有局部淋巴结受累的表现NTM皮肤病：主要菌种有偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌播散性NTM病：见于免疫功能受损患者，主要菌种有MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌。在血CD4T细胞10106L的HIV感染者中约40可发生播散性NTM病。NTM感染：NTM皮肤试验阳性以

5、及缺乏组织、器官受到NTM侵犯的依据，符合上述条件者即可诊断为NTM感染疑似NTM病：(1)痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；(2)痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；(3)痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与MTB复合群有异；(4)接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节及薄壁空洞为主；(5)经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者；(6)有免疫功能缺陷，但已除外肺结核的肺病患者；(7)医源性或非医源性软组织损伤，或外科术后伤口长期不愈而找不到原因者。具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病。NTM肺病：具有呼吸系统症状和

6、(或)全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断：痰NTM培养2次均为同一致病菌；BALF中NTM培养阳性1次，阳性度为+以上；BALF中NTM培养阳性1次，抗酸杆菌涂片阳性度为+以上；经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且TM培养阳性；肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且痰标本和(或)BALF中NTM培养阳性1次。1由于NTM的耐药模式可因菌种不同有

7、所差异，所以治疗前进行药物敏感试验仍十分重要。2尽管目前难以确定药敏试验结果与临床效果的相关性，但制定NTM病的治疗方案时，仍应尽可能根据药敏试验结果和用药史，选择56种药物联合治疗，强化期612个月，巩固期1218个月，在NTM培养结果阴转后继续治疗12个月以上。3不同NTM病的用药种类和疗程可有所不同。4不建议对疑似NTM肺病患者进行试验性治疗。5对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。16 美国胸科学会2007年指南日本结核病学会2008年指南初治结节支气管扩张型初治空洞型复治或病灶广泛大环内酯类克拉霉素1000mg 3/周 或阿齐霉素 500-600mg 3/周 克拉霉素500-100

8、0mg /日 或阿齐霉素250-300mg /日克拉霉素500-1000mg /日 或阿齐霉素250-300mg /日克拉霉素600mg800mg/日 乙胺丁醇25mg/kg 3/周15mg/kg/日15mg/kg/日500mg750mg/日 利福类药物 利福平 600mg 3/周利福平 450-600mg/日利福布汀 150-300mg/日 或利福平 450-600mg/日利福平 300mg600mg/日 链霉素/阿米卡星不使用使用或不使用25mg/kg 2-3次/周15mg/kg 2-3次/周 非結核性抗酸菌症対策委員会 .肺非結核性抗酸菌症化学療法関見解-2008暫定 . 結核。、：治疗

9、终点：痰培养转阴12个月后DrugDrugMBCMBC（ g/ml g/ml）MBC/MICMBC/MICRank of the Rank of the bactericidal potency in bactericidal potency in vitrovitroIsoniazidIsoniazid0.050.051 1HighestHighestRifampinRifampin0.12-0.50.12-0.51-21-2HighHigh17Heifets LB. Drug susceptibility in the chemotherapy of mycobacterial infec

10、tions. Boca Raton, CRC Press, 1991.DrugMBC（ g/ml） MBC/MICRank of the bactericidal potency in vitroClarithromycin (pH6.8)32-6416-32Moderate to lowClarithromycin (pH7.4)8-328-64Moderate to low异烟肼和利福平对MTB的MBC/MIC比值小，能达到杀菌浓度克拉霉素对M.avium 的MBC/MIC比值大，不能达到杀菌浓度克拉霉素和阿奇霉素主要经肝代谢克拉霉素和阿奇霉素主要经肝代谢, ,利福平是利福平是P450P4

11、50酶的强诱导剂酶的强诱导剂, ,显著降低克拉霉素和阿奇霉素的药物浓度显著降低克拉霉素和阿奇霉素的药物浓度；56%56%的患者克拉霉素血浆峰浓度低于的患者克拉霉素血浆峰浓度低于目标目标浓度浓度,35%,35%的患者阿奇霉的患者阿奇霉素的血浆峰浓度低于素的血浆峰浓度低于目标目标浓度浓度；同时服用同时服用利福平利福平后后, ,克拉霉素和阿奇霉素的血浆峰浓度分别下降克拉霉素和阿奇霉素的血浆峰浓度分别下降68%68%和和23%23%，与不使用利福平血浆峰浓度有显著差异（，与不使用利福平血浆峰浓度有显著差异（P0.05P0.05）；）；同时服用同时服用利福利福布汀布汀后后, ,克拉霉素和阿奇霉素的血浆峰

12、浓度分别克拉霉素和阿奇霉素的血浆峰浓度分别增增加加7%(P=0.89)7%(P=0.89)和和49%(P=0.02)49%(P=0.02)。van van IngenIngen J, J, EgelundEgelund EF, Levin A, et al. Am J EF, Levin A, et al. Am J RespirRespir CritCrit Care Med Care Med 2012;186:559565.2012;186:559565.MACMAC肺病治愈率低的原因肺病治愈率低的原因 2.2.克拉霉素与利福类药物的相互作用克拉霉素与利福类药物的相互作用福福类药物的相互作

13、用类药物的相互作用18抗生素治疗的噩梦手术治疗效果优于抗生素治疗效果医院内爆发的常见原因容易污染19931993年，美国，年，美国，120 120 例脓肿分枝杆菌肺例脓肿分枝杆菌肺病患者，随访平均病患者，随访平均5 5年年治疗方案：治疗方案：阿米卡星、头孢西丁、红霉素、磺胺阿米卡星、头孢西丁、红霉素、磺胺；1010例患者例患者(8%)(8%)治愈治愈( (症状缓解且至少痰培养阴转症状缓解且至少痰培养阴转一年以上一年以上) )，其中，其中7 7例例接受阿米卡星接受阿米卡星+ +头孢西丁头孢西丁/ /亚亚胺培南治疗后胺培南治疗后手术手术，仅，仅3 3例仅接受例仅接受抗生素治疗抗生素治疗；1818例

14、例(15%)(15%)患者死亡。患者死亡。20102010年年, , 美国，美国，107 107 例脓肿分枝杆菌肺病患者，例脓肿分枝杆菌肺病患者，其中其中 69 69例患者接受随访，中位随访时间例患者接受随访，中位随访时间3434月月平均每例患者用平均每例患者用4.64.6种抗生素，种抗生素，2424例例患者接受了抗生素患者接受了抗生素联合手术治疗；联合手术治疗；1717例例 (15.9%) (15.9%)患者死亡。患者死亡。4949例例患者痰菌阴转，其中患者痰菌阴转，其中1616例例痰菌阴转后复发。痰菌阴转后复发。手术治疗组细菌改善手术治疗组细菌改善( (痰菌阴转且持续一年以上痰菌阴转且持续

15、一年以上) )高于高于抗生素治疗组抗生素治疗组(57% (57% vsvs 28%; P =0.022) 28%; P =0.022)。推荐采用每日治疗方案：利福平10 mekg(最大量为600 mg)、异烟胼5 mskg(最大量为300 mg)、乙胺丁醇15 mgkg，疗程至痰培养结果阴转12个月；对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌病患者，推荐以体外药敏试验为基础，由34种药物组成治疗方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲晤唑或链霉素等，疗程至痰培养结果阴转1215个月1 123堪萨斯分枝杆菌肺病堪萨斯分枝杆菌肺病HREHRE治愈率相当于敏感治愈率相当于敏感肺结核的治愈率肺结核的治愈率脓肿分枝杆菌肺病脓肿分枝杆菌肺病无指南推荐的方案无指南推荐的方案广谱抗生素方案治广谱抗生素方案治愈率愈率30%-50%30%-50%MACMAC肺病肺病大环内酯类为核心大环内酯类为核心的方案的方案治愈率治愈率50%-83%50%-83% NTM细菌学阳性=NTM肺病？ 定植还是污染（支气管盥洗液） 细菌性依据不充分（仅一次阳性）时能否有提示作用（对堪萨斯、MAC、脓肿有指导意义）