颌骨坏死.ppt课件.ppt
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1、L o g oL o g o病例讨论病例讨论Company Logo主诉:左上后牙区反复肿痛9个月。现病史:患者9个月前出现左上后牙伸长,咀嚼疼痛,牙龈肿痛,自服消炎药,病情缓解,但易反复,10天前于当地口腔诊所拔除#26,拔牙区肿痛明显,拔牙窝不愈合,发现#27松动严重,伴牙龈流脓。既往史:肺部肿瘤史3年,定期到山东肿瘤医院行药物治疗(唑来膦酸),其它系统性疾病否认。Company Logo查体:#26缺失,拔牙窝溢脓,颊侧牙龈萎缩,可见牙槽骨外露,色白,边缘锐利,#27残冠,松动,叩痛(+),牙龈萎缩,牙龈红肿溢脓,#26、#27颊腭侧骨质吸收,未扪及乒乓球样感,前庭沟红肿、牙痛。诊断:左
2、上颌骨骨髓炎Company Logo颌骨骨髓炎由细菌感染或物理、化学因素使颌骨的骨膜、骨皮质、骨髓及骨髓腔内的血管、神经等产生的炎性病变。Company Logo分类分类化脓性颌骨骨髓炎化脓性颌骨骨髓炎1婴幼儿颌骨骨髓炎婴幼儿颌骨骨髓炎2放射性颌骨骨髓炎放射性颌骨骨髓炎3双磷酸盐相关性颌骨坏死双磷酸盐相关性颌骨坏死Company Logo双磷酸盐相关性颌骨坏死双磷酸盐相关性颌骨坏死4病因1235临床表现诊断治疗预防Company Logo概况概况双磷酸盐类药物是上世纪八十年代研发出来的,在体内、外均有抑制骨吸收作用。至今人工合成的双磷酸盐类药物有10多种,大致分为3代:第一代代表品种有:依替磷
3、酸钠(Etidronatedisodium,帮得林);第二代代表品种有:阿仑膦酸钠(Alendronatesodium,福善美,Fosamax,又名固邦);唑来膦酸(Zoledronic acid,Zometa)是第三代代表品种。唑来膦酸是由瑞士诺华公司(Novartis)研发的含氮杂环双磷酸盐,于2000年10月在加拿大首次上市。其作用强度是前几代BPs类药物的100850倍。Company Logo概况概况唑来膦酸(择泰)是一种强效含氮双磷酸盐,其咪唑环上含有两个氮原子,是目前已知作用最强的双磷酸盐。双磷酸盐药物可以抑制破骨细胞的活性和吸收。作用:预防治疗骨质疏松、变形性骨炎、恶性肿瘤的骨
4、转移、多发骨髓瘤、骨脆性增加的疾病。静脉给药用于治疗骨转移、口服用于治疗骨质疏松或骨质减少。Company Logo概况概况唑来膦酸对颌骨骨质的不良反应:(一)唑来膦酸抑制牙齿萌出、改变牙齿形态:2010年,日本学者Hiraga等给出生714天的大鼠注射唑来膦酸,观察大鼠下颌牙的发育。X线片显示唑来膦酸抑制了切牙和磨牙的萌出和形成,特别是磨牙根。(二)唑来膦酸导致颌骨坏死:累积发病率为0.8%12%,常发生于用药后660个月甚至更长,2/3为下颌骨1/3为上颌骨。Company Logo病因病因双膦酸盐类药物对骨更新的抑制:抑制破骨细胞的活性 骨代谢紊乱;双膦酸盐类药物对血管形成的抑制作用:抗
5、血管的生成 颌骨的愈合代偿能力破坏,伤口不愈合,死骨形成且不易分离 ;炎症感染免疫功能异常局部危险因素:各种牙槽骨手术,拔牙是主要的诱因;静脉滴注双磷酸盐,牙槽骨手术后颌骨坏死率升高。 Company Logo临床表现临床表现局部表现:临床上最典型的症状是未愈合的暴露坏死骨,同时可伴有疼痛、黏膜肿胀、瘘管、红斑、溃疡等。早期可无明显影像学改变,随着病变进展、死骨形成,影像学表现可见骨质溶解破坏,甚至病理性骨折。全身因素:体质衰弱,营养不良、消瘦、贫血等。Company Logo临床表现临床表现BRONJ临床可分5期:风险期:口服或静脉注射双膦酸盐治疗的患者,但无明显暴露/坏死骨;0期:非特异性
6、临床表现和症状,如下颌疼痛或骨硬化,但无骨外露的临床证据;期:有暴露/坏死骨,病人无症状,无感染表现;期:暴露/坏死骨与感染有关,如骨外露区域疼痛和红斑,伴或不伴口内瘘管形成;期:暴露/坏死骨疼痛,感染,并至少有1种下述表现,如病理性骨折、外口瘘,或骨质溶解破坏延伸至下颌骨下缘或上颌窦Company Logo诊断诊断双膦酸盐相关性的颌骨坏死(osteonecrosis of thejaw, ONJ)诊断标准尚未确立,诊断主要依赖于临床表现:疼痛性骨暴露、组织学上的骨质坏死证据、影像学表现以及双膦酸盐用药史。由于双膦酸盐在骨骼中的半衰期超过 10 年,ONJ 症状可能发生于治疗停止后。 病变早期
7、,X 线检查往往无阳性发现,随着病变进展,X 线检查主要表现为不同程度的骨质硬化。Company Logo诊断诊断美国口腔颌面外科医师协会(AAOMS)提议存在以下3个特征,可以诊断:有双磷酸盐药物治疗史;颌面部有暴露的死骨,并持续存在8周以上;颌骨未曾接受放射治疗。Company Logo治疗治疗目前尚缺乏有效的治疗措施,普通的骨髓炎的外科治疗方案对于此类颌骨坏死效果不佳。常用的治疗方法: 在不影响全身恶性疾病治疗的前提下停用,一般建议外科手术开始前3个月停用双膦酸盐。 保守性清创、止痛、控制感染、使用漱口液以保持口腔卫生等; 及时去除松动的或对软组织产生不良刺激的死骨; 暴露在死骨中的有症
8、状患牙予以拔除; 病理性骨折应行局部截骨,并用重建钛板固定。手术清创有时可能会加速骨坏死的进程,使病变区扩大。手术清创有时可能会加速骨坏死的进程,使病变区扩大。Company Logo治疗治疗 AAOMS针对不同的阶段,提出相应的治疗原则:风险患者:接受双磷酸盐治疗的患者,无明显暴露的骨坏死,不需要治疗;一期:见暴露的死骨,无疼痛和感染症状,使用抗菌的含漱液,无需手术治疗; 二期:可见暴露的死骨,伴有疼痛、感染症状,积极止痛,抗菌含漱液+抗菌药物联合应用,可进行浅表性清创;三期:可见暴露的死骨,伴疼痛、感染症状,并伴有以下症状的一项或多项:病理性骨折、口外瘘、骨质破坏至下颌下缘。积极止痛,手术
9、清创、截骨切除+抗菌药物治疗,但手术清创应慎重。Company Logo治疗治疗最新进展研究:外周骨来源的骨髓间充质干细胞在颌骨病损处分化出成软骨细胞,启动了软骨内成骨,促进骨损伤修复,为干细胞抑制坏死进程,进而用于治疗骨坏死的设想提供了理论支持。干细胞可诱导异位骨形成和血管生成:干细胞相关的免疫调节治疗,可能成为一种安全有效的治疗BRONJ的方式。历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点 一、铁路,更多的铁路一、铁路,更多的铁路 1地位地位 铁路是铁路是 建设的重点,便于国计民生,成为国民经济建设的重点,便于国计民生,成为国民经济发展的动脉。发展的动
10、脉。 2出现出现 1881年,中国自建的第一条铁路年,中国自建的第一条铁路唐山唐山 至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。 1888年,年,宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平 3发展发展 (1)原因:原因: 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人修路成为中国人 的强烈愿望。的强烈愿望。 (2)成果:成果:1909年年 建成通车;民国以后,各条商路修筑建成通车;民国以后,各条商路修筑权收归国有。权收归国有。 4制约因素制约因素 政潮迭起,军阀混战,社会经济凋敝,铁路建设始终未入政潮迭起,军阀混战,社会经济凋敝,铁路
11、建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路 二、水运与航空二、水运与航空 1水运水运 (1)1872年年, 正式成立,标志着中国新式航运业的诞生。正式成立,标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后,民间兴办的各种轮船航运公司近百家,几乎都是年前后,民间兴办的各种轮船航运公司近百家,几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。 2航空航空 (1)起步:起步:1918年,附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年,附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制 。 (2)发展:发展:1918年,北洋政府在交通部下设年,北洋政府在交通部下设“ ”;此后十
12、年间,航空事业获得较快发展。;此后十年间,航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处 三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政 1邮政邮政 (1)初办邮政:初办邮政: 1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”,此后又设,此后又设 ,邮传正式脱离海关。邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展:进一步发展:1913年,北洋政府宣布裁撤全部驿站;年,北洋政府宣布裁撤全部驿站;1920年,中国首次参加年,中国首次参加 。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会 2电讯电讯 (1)开端:开端:1877年,福建巡抚在年,福建巡抚在 架设第一条电报线,成为中国自架设第一条电报
13、线,成为中国自办电报的开端。办电报的开端。 (2)特点:进程曲折,发展缓慢,直到特点:进程曲折,发展缓慢,直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。 3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展,改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展,改变了人们的通讯手段和 , 转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强,使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强,使异地传输更为便捷。捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展,也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展,也使人们的生活 。台湾台湾出行出行方式方式
14、多姿多彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知 电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家,讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家,从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点,并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点,并分析其成因。 提示:提示:特点:新旧交通工具并存特点:新旧交通工具并存(或:传统的帆船、独轮车,或:传统的帆船、独轮车, 近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火
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