高泌乳素血症的诊疗规范课件.ppt
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- 关 键 词:
- 高泌乳素血症 诊疗 规范 课件
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1、 年月年月 首届北京协和垂体瘤论坛首届北京协和垂体瘤论坛l催乳素()的分泌和调节l由垂体前叶的催乳素细胞合成和分泌l其合成与分泌受下丘脑多巴胺的张力性抑制作用l催乳素的生理功能l 是产后乳汁产生和哺乳期所必须的激素l l催乳素的生理变化(一)l昼夜节律:入睡后渐渐升高,早晨醒来前可达到小时峰值,醒来后下降,下午点降至一天中谷值l随年龄变化:l刚出生的婴儿高,个月后逐渐下降,到个月时降至正常水平l在青春期轻度上升达成人水平l绝经后的第一个个月内妇女体内的水平逐渐下降l男性:老年人与年轻人相比平均血清浓度约下降l月经周期变化l部分妇女在月经周期的中期水平高,而在卵泡期水平低l妊娠期变化l在整个妊娠
2、过程中逐渐上升,到足月时可以上升倍,超过l催乳素的生理变化(二)l妊娠期变化l在整个妊娠过程中逐渐上升,到足月时可以上升倍,超过l产后泌乳过程变化l在产后最初的周内,基础水平在授乳的妇女持续升高,每次哺乳动作触发垂体的快速释放l在下一个周,基础水平和刺激状态水平均下降;如果坚持严格的授乳,基础水平会持续升高,并有产后闭经l应激情况下变化l是应激导致的垂体释放激素之一,应激诱导的升高基本上是倍的上升,持续少于小时l其他:刺激乳头l高催乳素血症是指各种因素引起外周血清催乳素()水平持续高于正常值的状态l在正常育龄妇女通常认为至少须经二次严格按要求进行测定的血清值均大于l这一定义是依据血清测定值而判
3、断,因此首先需要保证实验室测定技术的准确可靠(具体见附件“血清催乳素水平的测定规范”)l未经选择的正常人群中约为l计划生育诊所就诊的人群中发生率为l单纯闭经的患者中约有l闭经伴有溢乳的患者中约有l无排卵患者中占,无排卵伴有溢乳者中占,无排卵的多囊卵巢患者中占l女性不孕不育症患者中催乳素增高占,男性不育症患者高催乳素血症的发生率约为l高催乳素血症是年轻女性最常见的垂体下丘脑轴内分泌紊乱。检测人群的不同往往造成高催乳素血症的发生率的报告不尽相同,国外文献报道:垂体腺瘤是导致病理性高催乳素血症最常见的原因,其流行病学特点如下:垂体腺瘤是常见的颅内功能性肿瘤,约占所有颅内功能性肿瘤的催乳素腺瘤是最常见
4、的垂体腺瘤,约占全部垂体腺瘤的催乳素腺瘤多为良性肿瘤,依照大小可分为微腺瘤()和大腺瘤()催乳素腺瘤的年发病率约为百万,患病率约为百万最近的研究表明,催乳素腺瘤总体的患病率可能远不止此而要在此基础上增加倍l多巴胺受体拮抗剂:酚噻嗪类、丁酰苯类等神经精神类药物、胃复安l多巴胺能和儿茶酚胺耗竭剂:如甲基多巴、利血平l多巴胺转化抑制剂:如阿片肽l多巴胺吸收阻断剂:二苯氮类衍生物(如丙咪嗪、安定)l组胺和组胺受体拮抗剂l单胺氧化酶抑制剂l血管紧张素转换酶抑制剂l性激素类药物l麻醉药l其他:异烟肼、达那唑、促甲状腺激素释放激素l可归纳为生理性、药理性、病理性和特发性四类l生理性:前述l药理性:任何影响代
5、谢的药物等都可能通过拮抗释放抑制因子()与增强释放因子()而减弱类受体水平的作用,而促进分泌,导致高催乳素血症,但一般都在以下。常见包括:l病理性:常见原因包括:l下丘脑不足或下达至垂体受阻,使垂体细胞所受的正常性抑制性调节解除l见于下丘脑或垂体柄病变(常伴有全垂体前叶功能减退)或垂体柄由于外伤或手术而受损,如颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病、颅咽管瘤、类肉瘤样病、神经胶质细胞瘤、空泡蝶鞍综合症、损伤、手术、精神创伤等l原发性和或继发性甲状腺功能减退l见于假性甲状旁腺功能减退、桥本甲状腺炎l获得自主性高功能的分泌细胞单克隆株l见于垂体瘤、腺瘤、腺瘤等以及癌肿之异源分泌l传入神经通过增强的刺激可
6、加强作用l见于各类胸壁炎症性疾病,如乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、创伤性级肿瘤性疾病等l肾脏降解受损l见于慢性肾功能衰竭或肝硬化l肝性脑病时,假神经递质形成,从而作用减弱l特发性:l临床上除上述生理性、药物、垂体肿瘤或其他器质性病变所导致的升高,均考虑为特发性高催乳素血症l但对部分伴月经紊乱而高于者,需警惕潜隐性垂体微腺瘤的可能,这些患者随访可发现渐升高,影像学复查出现阳性变化l大多数表现为轻度升高,病程较长,但可恢复正常 临床上对于存在提示高催乳素血症的临床表现或在检查其他疾病过程中发现血催乳素水平异常的患者均应怀疑高催乳素血症。高催乳素血症的诊断包括两步:首先确定诊断存在高催乳素
7、血症综合分析临床表现和血水平而确诊高催乳素血症需要确定病因通过详细询问病史、相应的实验室检查、影像学检查排除生理性或者药物性因素导致水平升高、寻找病理性因素最常见的病因为垂体腺瘤l女性l月经量减少、月经稀发、继发或原发性闭经l不孕或习惯性流产l性欲减退l溢乳l体重增加l进行性的骨痛、骨密度减低(见于长期高)l部分可见多毛、脂溢及痤疮l男性l性欲减退l精子数目减少导致不育l女性样乳房发育l阳痿l骨质疏松l垂体前叶腺瘤的压迫症状l头痛l颅神经病(如视野缺损)l垂体功能低下l癫痫发作l脑脊液漏l由于血水平受许多生理因素和应激的影响,因此确诊高有严格的采血要求l安静(休息小时)、上午时采血测定水平升高
8、超过正常l轻度升高的患者需两次重复测定确定l需注意一些临床表现和血水平不一致的情况l水平升高,而没有高血症的临床表现:考虑巨泌乳素血症l检查标本在测定前应该经聚乙二醇()沉淀可鉴别l临床高症状明显,而实验室检查测定值却很低或正常:考虑水平太高超过了实验室所能测定的范围l需采用倍比稀释的方法重复测定患者的血清水平l需要针对性地从高催乳素血症地生理性、病理性和药理性原因(具体见前)这三方面了解病人地有可能相关的病史,包括:l月经史、分娩史、手术史和既往病史l服用抗精神病药物、镇静药、止吐药、胃动力药吗丁啉、抗高血压药或避孕药史l采血时有无应激状态(如运动、性交、精神情绪波动或盆腔检查等)l根据病史
9、选择进行如下检查以明确是否存在相关的生理性或病理性原因:l妊娠试验l甲状腺功能l肾功能 可疑高催乳素血症的患者均需进行鞍区影像学检查:首选特点:对软组织分辨率高,可以多方位成像,在垂体微小腺瘤的检出、鞍区病变的定性和定位诊断、治疗随访等各个方面都明显优于,并且无放射线损伤,可以多次重复进行增强、动态扫描可提高微腺瘤的检出率扫描:无条件行的情况下,考虑使用特点:软组织分辨率方面不及,常不能显示小的病变,如垂体微腺瘤;但是对于较大病变的诊断,可以满足临床的需要;并且对显示钙化、骨质结构的改变较更敏感高催乳素患者平扫表现正常可疑征象异常征象常规增强诊断明确随诊或动态增强检查除外微腺瘤怀疑微腺瘤做动态
10、增强诊断明确了解钙化和骨质情况做鞍区可疑患者是否确实存在提示高泌乳素血症的临床表现重新考量临床表现,考虑其他诊断复查是否确实存在升高病史是否找到生理性、药理性或病理性因素其他实验室检查以确定是否存在妊娠、甲减、肾功能低下等原因 特发性高血症,随访观察随访监控症状,定期复查水平停药(不可轻易停用神经精神药)小时后,生理因素不存在时存在明确原因,进行相应处理腺瘤其他鞍区病变是是否否或阴性不明确不明确是,反证确定是阳性l治疗目标:抑制催乳素分泌、减少乳汁分泌、缩小肿瘤、改善压迫症状以及恢复正常月经、排卵和生育能力l治疗选择l是否需要治疗l存在月经紊乱、不育、泌乳、骨质疏松、头痛、视交叉或其他颅神经压
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