房颤合并pci抗栓治疗策略课件.pptx

1、房颤合并PCI的抗栓治疗目 录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并PCI患者抗栓策略2NOAC研究进展3既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高1. Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.2. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-82436463822301840344205101520253035404550Crijns HJKrahn ADLip GYH AFFIRMChoi EKHonloseVan GeldWatsonKralev etH. Zhang冠心病发生率(%)既往研究报道的房颤并发冠心病的

2、发生率12中国32.4%的房颤患者伴发冠心病中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.32.4%19.2%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%中国全球房颤伴冠心病的患者比例Garfield AF研究房颤与冠心病互为风险因素风险因素最常见的心律失常常并发冠心病最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 107610842. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699

3、.风险因素冠心病显著增加房颤患者1年后ACS事件风险1. Carlos Jerjes-Sanchez. et al. 2013 ESC GARFIELD poster.3.51.20.60.55.41.612.40123456全因死亡卒中/全身性栓塞大出血ACS未伴CAD伴CAD事件发生率(%)房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率P=0.56HR= 0.89(0.611.31)P=0.37HR= 0.73(0.371.46)P=0.97HR= 1.02(0.353.02)P=0.016HR= 2.49 (1.185.22)房颤显著增加冠心病患者心血管事件及死

4、亡风险GRACE研究是一项大规模、多国家、观察性研究，2000年至2007年共纳入59032例急性冠脉综合征(ACS)住院患者，其中4494例(7.6%)伴既往房颤，3112例(5.3%)住院期间新发房颤研究终点包括心源性休克、持续室性心动过速、肾衰、大出血、住院期间卒中、住院死亡率及出院后3天死亡率1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076108410.52.53.81.222.13.88.93.50510152025心衰持续室性心动过速住院死亡率出院后30天死亡率非房颤既往房颤既往房颤对ACS患者心

5、血管并发症及死亡率的影响OR:1.4(1.31.6)事件发生率(%)10.52.50.63.839.7102.214.5051015202530354045心衰持续室性心动过速卒中住院死亡率非房颤新发房颤新发房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响OR3.2(2.93.5)事件发生率(%)OR1.3(1.11.6)OR1.3(1.11.5)OR1.4 (1.11.8)OR3.1(2.73.6)OR1.97(1.42.7)OR2.0(1.82.3)动脉血栓和静脉血栓的治疗不同静脉血栓静脉血栓富富纤维纤维蛋白蛋白血栓血栓抗凝治抗凝治疗疗动脉血栓动脉血栓富血小板血栓富血小板血栓抗抗血小板治血小板治

6、疗为疗为主主血栓形成血栓形成血流速度是影响血栓性质的重要因素房颤合并PCI，抗栓治疗如何决策？1. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12. 2. Bertrand ME, et al. Circulation. 2000 Aug 8;102(6):624-9.冠心病房颤动脉血栓静脉血栓双联抗血小板治疗降低不良事件风险抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？目 录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并PCI患者抗栓策

7、略2NOAC心血管保护3在心梗患者的血栓中发现同时有纤维蛋白、血小板的沉积提取急性MI患者血栓通过荧光免疫检测微成像法显示GPIIb/IIIa (血小板标记物) 和纤维蛋白血小板纤维蛋白血小板和纤维蛋白GP, glycoproteinYamashita A et al, Am J Cardiol 2006;97:2628GPIIb/IIIa凝血酶对血小板活化和纤维蛋白形成都起作用FibrinEndotheliumEndothelialdamageFibrinogenProtease-activatedreceptorGlycoproteinActivatedplateletVessel wal

8、lLumenExposed subendothelial layersThrombinColler BS. Circulation 1995;92:23732380; Furie B and Furie BC. N Engl J Med 2008;359:938949Angiolillo DJ et al, Eur Heart J 2010;31:1728Coagulation factorsThrombinPAR-1PAR-4Quiescent plateletActivated plateletHaemostasis & thrombosisFibrin formationPlatelet

9、 activationFactor Xa inhibitorsCoagulationPlatelet activation抑制抑制Xa因子活性可抑制凝血酶生成，从而抑制凝血因子活性可抑制凝血酶生成，从而抑制凝血酶生成和血小板活化酶生成和血小板活化房颤合并PCI患者：抗凝治疗可减少全因死亡及主要心血管事件J Am Coll Cradiol 2008;51:818-25回顾性分析2001-2006年426例房颤合并PCI患者（50%患者给予VKA+双联抗血小板，40.8%患者给予双联抗血小板），其中373例患者完成随访（平均随访595天），合并使用华法林组195例，抗血小板组178例 抗凝组抗凝组

10、无抗凝组无抗凝组P=0.03P=0.02P=0.6房颤合并PCI患者：OAC治疗卒中高危患者能显著降低心血管事件风险，且不增加出血风险一项研究自2000年至2010年共纳入417例房颤合并PCI的卒中高危患者(CHA2DS2-VASc 2)，出院后97例(23%)患者接受OAC治疗(73例OAC+阿司匹林+氯吡格雷， 13例OAC+阿司匹林，8例OAC+氯吡格雷，3例OAC单药)，320例(77%)接受单一或双重抗血小板治疗，评估OAC用于卒中高危患者是否获益1. Anne Bernard, et al. Thromb Haemost 2013; 110: 560568OAC治疗显著降低卒中高

11、危患者死亡/卒中/全身性栓塞风险18.19.302468101214161820抗血小板OAC死亡/卒中/全身性栓塞发生率(%)OAC治疗不增加卒中高危患者大出血风险3.44.100.511.522.533.544.5抗血小板OAC大出血发生率(%)P=0.63P=0.03WOEST研究设计方案Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:11071115随机入选随机入选573例患者例患者 284例患者分配到双联抗栓组例患者分配到双联抗栓组289例患者分配到三联抗栓组例患者分配到三联抗栓组279例患者进行例患者进行ITT分析分析284例患者进行例患者进行ITT分析分析7例

12、患者被排除 3例没有行PCI 2例撤回知情同意 1例失访 1例不符合入组标准6例患者被排除 1例没有行PCI 2例撤回知情同意 1例失访 2例不符合入组标准双联抗栓组双联抗栓组2例患者和三联抗栓组例患者和三联抗栓组1例患者在撤回知情同意前纳入到例患者在撤回知情同意前纳入到ITT分析人群中分析人群中WOEST 研究:双联抗栓 or三联抗栓小样本、开放标签WOEST研究（N=573）对比了三联抗栓治疗（OAC+氯吡格雷+阿司匹林）和双联抗栓治疗（ OAC+氯吡格雷）的疗效及安全性 ：WOEST 研究中69%患者合并有房颤*p0.05Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381

13、:11071115双联抗栓治疗能显著减少出血事件发生和全因死亡，血栓栓塞事件发生率相似双联抗栓治疗能显著减少出血事件发生和全因死亡，血栓栓塞事件发生率相似*安全性结果安全性结果疗效结果疗效结果双联抗栓治疗(n=279) 三联抗栓治疗(n=284)23%14%31%PowerWOEST 研究的局限性局限性虽然双联抗栓组显著减少所有出血事件发生，但主要出血事件两组没有差异.该研究采取了更加积极的抗血小板治疗策略：超过70%患者接受1年的氯吡格雷治疗；三联抗栓治疗持续12个月；这些会导致出血风险增加.PPI使用率仅34%-39%研究样本量过小，不足以评估疗效结果（例如支架内血栓及死亡率）.该研究结果

14、不能用于推测其他抗血小板药物及新型抗凝药物Eur Heart J. 2014 Dec 1;35(45):3155-79. doi: 10.1093/eurheartj/ehu298房颤合并ACS/PCI如何合理选择抗栓治疗策略？抗凝+单一抗血小板 or 抗凝+双联抗血小板？应给予尽可能短期的三联治疗，之后接受OAC+单一抗血小板治疗（更推荐氯吡格雷75mg/d，阿司匹林75100mg/d可作为备选）三联治疗时间应综合考虑以下多个因素后决定： -急诊手术还是择期手术、出血风险（HAS-BLED评分）、支架类型（金属裸支架 还是药物洗脱支架）房颤合并ACS/PCI患者Gregory Y.H. Li

15、p. et al. Eur Heart J. 2014 Aug 25. pii: ehu298.2016ESC房颤管理指南：房颤合并择期PCI患者抗栓治疗策略AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推荐AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推荐缩短三联疗程，二联取代三联缩短三联疗程，二联取代三联考虑考虑NOACs替代替代VKA常规加用常规加用PPIs（质子泵抑制剂）（质子泵抑制剂）目 录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并ACS/PCI患者抗栓策略2NOAC研究进展3L.CN.MA.12.2016.1618PIONEER AF-PCI研究：接受PCI的AF患

16、者服用NOAC的前瞻性研究AF合并PCI联合抗栓治疗领域循证医学证据有限，利伐沙班是首个完成的针对接受PCI的AF患者有随机对照试验（RCT）数据的NOACL.CN.MA.12.2016.1618*CrCl 3049 ml/min: 10 mg OD； #鞘管撤出7296小时后首次服药； 氯吡格雷 (75 mg /天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛 ，但不超过15%)； ASA (75100 mg/天) +氯吡格雷 (75 mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛 ，但不超过15%)； 鞘管撤出12-72小时后首次服药1. Janssen Scientific Affairs, LLC.

17、2016. https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543 accessed 10 Oct 2016;2. Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169:472478e5; 3. Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594利伐沙班是首个& 目前唯一完成的针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC研究设计：一研究设计：一项开放标签、随机、对照的项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究期安全性研究利伐沙班 15 mg OD*# +一种

18、抗血小板药物治疗结束(12 个月)利伐沙班 2.5 mg BID#+ DAPTVKA (INR 2.03.0)+ DAPT利伐沙班 15 mg OD*+低剂量 ASAVKA +低剂量 ASAN=2,1241:1:1入组人群：入组人群：接受PCI支架植入术的阵发性、持续性或永久性NVAF患者RDAPT疗程：疗程：1, 6或或12个个月月DAPT 时间(1 或 6 个月)DAPT：双联抗血小板治疗 ASA：阿司匹林由医生在随机前确定计划DAPT时间(1, 6 或 12 个月)WOEST组ATLAS组传统治疗组L.CN.MA.12.2016.1618主要主要入选入选标准标准主要主要排除标准排除标准1

19、8岁有阵发性、持续性或永久性NVAF病史 接受PCI支架植入术治疗的原发性动脉粥样硬化性疾病随机分组时，INR 2.5PIONEER AF-PCI 主要入选和排除标准*包括但不仅限于如下条件：筛选期，血小板计数 90,000/l，有颅内出血病史，12个月内临床显著胃肠道出血史，筛选期非VKA诱导的PT延长，不明原因的贫血伴血红蛋白水平10g/dl (6.21 mmol/l) 或明显的肝脏疾病或肝功能检验异常Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543 accessed

20、14 Oct 2016有抗凝或抗血小板治疗禁忌，或不能接受的出血风险*有卒中或TIA病史筛选期，CrCl 30 ml/minL.CN.MA.12.2016.1618两种利伐沙班方案均显著降低临床出血事件Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594TIMI大出血，大出血，TIMI小出血小出血或需医临床干预的或需医临床干预的出血出血(%) 时间时间 (天天)利伐沙班利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物一种抗血小板药物 vs VKA + DAPT: HR=0.59; (95% CI 0.470.76);

21、p0.001利伐沙班利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.63 (95% CI 0.500.80); p0.001302520151050030609018027036026.7%18.0%16.8%组 2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT)组 1 (利伐沙班15 mg OD + 一种抗血小板药物)组 3 (VKA + DAPT)ARR8.7%ARR9.9%NNT=12NNT=11使用利伐沙班每治疗11-12例患者，可减少1例例临床显著出血事件的发生NNT：需要治疗个体数ARR：绝对下降风险L.CN.MA.12.2016.1618*

22、p0.05 vs 组 3Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594与VKA相比，利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血0510152025大出血临床相关非大出血小出血发生率发生率 (%)组 3 (VKA + DAPT) (n=697)组 2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT (n=706)组 1 (利伐沙班 15 mg OD +一种抗血小板药物) (n=696)两种利伐沙班治疗方案显著减少ISTH 大出血和临床相关非大出血 vs. VKA+DAPT方案*致死性出血发生率：致死性出血发生率：组1为

23、0.3% ，组2为0.3% ，组3为0.9%L.CN.MA.12.2016.1618三种治疗方案的疗效相当*疗效终点：本研究没有足够效力证明是优效或非劣效Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594CV 死亡，死亡，MI或卒中或卒中 (%)时间时间(天天)864200306090180270360组 2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT)组 1 (利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物 组 3 (VKA + DAPT)6.0%5.6%6.5%利伐沙班利伐沙班 15 mg OD + 一一种

24、抗血小板药物种抗血小板药物 vs VKA + DAPT: HR=1.08; (95% CI 0.691.68); p=0.750利伐沙班利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.93 (95% CI 0.591.48); p=0.765L.CN.MA.12.2016.1618治疗治疗期提前停期提前停药的主要原因药的主要原因0510152025303540不良事件出血不良事件死亡不依从研究药物医生决定患者决定提前停药比例提前停药比例(%)组3 (VKA+DAPT) (n=697)组2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT) (n=706)组1

25、 (利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物) (n=696)提前停药患者：VKA 组比利伐沙班组多* *p=0.016; *p0.001Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594VKA + DAPT组提前停药率最高；因患者决定停药率显著高于利伐沙班2个治疗组无患者在随访期失访无患者在随访期失访提前停药的原因提前停药的原因提前停药(所有原因)L.CN.MA.12.2016.1618事后分析：利伐沙班治疗方案减少全因再住院全因再住院全因再住院(%)组 2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT)

26、组 1 (利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物 组 3 (VKA + DAPT)利伐沙班利伐沙班 15 mg OD + 一一种抗血小板药物种抗血小板药物 vs VKA + DAPT: HR=0.77; (95% CI 0.650.92); p=0.005利伐沙班利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.74 (95% CI 0.610.88); p=0.001ARR7.4%ARR10.3%NNT=14NNT=10时间时间(天天)41.5%31.2%34.1%Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi

27、: 10.1056/NEJMoa1611594504030200030609018027036010NNT：需要治疗个体数 ARR：绝对下降风险使用利伐沙班每治疗10-14例例患者，可减少1例例住院事件的发生L.CN.MA.12.2016.161828.4%20.3%20.3%10.5%5.4%6.5%CV出血30201000再住院的患者再住院的患者比例比例(%)306090180270360时间时间(天天)由盲态的终点委员会对潜在出血相关、CV或其他原因等不良事件导致的住院进行分类再住院不包括指征事件，包括指征事件后首次再住院Gibson CM et al, Circulation 2016

28、; doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025783事后分析：利伐沙班治疗方案均减少因CV事件和出血导致的再住院组 2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT)组 1 (利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物)组 3 (VKA + DAPT)组组 1 vs 组组 3: HR=0.68; (95% CI 0.540.85); p0.001ARR=8.1%; NNT=13组组 2 vs 组组 3: HR=0.73 (95% CI 0.580.91); p=0.005ARR=8.1%; NNT=13CV组组 1 vs 组组 3:HR=0.61; (95%

29、CI 0.410.90); p=0.012ARR=4.0%; NNT=25组组 2 vs 组组 3:HR=0.51 (95% CI 0.340.77); p=0.001ARR=5.1%; NNT=20出血出血小 结房颤合并冠心病危害众多房颤合并PCI患者抗凝治疗策略NOAC在房颤合并PCI研究证据房颤患者合并冠心病比例高房颤和冠心病互为风险因素对于房颤合并PCI患者需要联合抗栓治疗通过评估栓塞风险和出血风险，尽量缩短联合抗栓治疗时间（特别是三联抗栓治疗）2017ESC指南推荐NOAC替代华法林用于房颤合并能够PCI联合抗栓治疗PIONEER-AF研究证实利伐沙班联合抗血小板治疗的安全性优于传统

30、三联抗栓治疗房颤合并PCI患者可考虑NOAC联合抗血小板治疗谢 谢 !欧美AF和PCI管理指南: “缩短三联抗栓治疗时间”1. Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210; 2. Heidbuchel H et al, Europace 2015;17:14671507;3. Windecker S et al, Eur Heart J 2014;35:25412619; 4. Amsterdam EA et al, Circulation 2014;130:e344e426; 5. OGara PT et

31、al, J Am Coll Cardiol 2013;61:e78e140指南关于PCI术后的AF患者推荐如下：在特定的患者中，可以考虑双重抗栓治疗，而不是三联治疗1欧洲指南推荐三联/双联抗栓治疗可选用NOACs 13 ，而美国指南则推荐选用VKA4,5择期 PCI1,2OAC单药治疗ACS后紧急PCI13OAC单药治疗0个月1个月6个月12个月三联治疗OAC+A+C双联治疗OAC+A or C双联治疗OAC+A or C三联治疗OAC+A+C高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短三联缩短三联治疗治疗时间时间 高动脉粥样硬化性血栓风险/低出血风险： 延长三联治疗延长三联治疗时间时间高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险：缩短双联治疗时间缩短双联治疗时间