高血压的诊断与治疗PPT课件.ppt

1、高血压诊断和治疗 关于本单元 高血压（Hypertension）是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。 主要分为原发性高血压 （primary hypertension ）90%95%和继发性高血压（Secondary hypertension）5%10%。 原发性高血压的诊断流程及要点：准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗关于作者 教授教授 孙宁玲孙宁玲 北京大学人民医院心脏中心副主任、心内科副主北京大学人民医院心脏中心副主任、心内科副主任、高血压研究室及高血压病房主任、博士生导任、高血压研究室及高

2、血压病房主任、博士生导师；中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、师；中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、总干事，中国女医师协会心脏血管分会副主任委总干事，中国女医师协会心脏血管分会副主任委员，中华心血管学会高血压学组委员、中华医学员，中华心血管学会高血压学组委员、中华医学会北京心血管学会委员，中国高血压联盟副主席、会北京心血管学会委员，中国高血压联盟副主席、常务理事；常务理事；中华高血压杂志中华高血压杂志、中华老年心中华老年心脑血管病杂志脑血管病杂志副主编；第十届国家药典委员会副主编；第十届国家药典委员会委员、卫生部心血管防治研究中心专家组成员、委员、卫生部心血管防治研究中心专家组成员、

3、国家基本药物编写专家。国家基本药物编写专家。 准确地测量血压 高血压的诊断有赖于血压的正确测量高血压的诊断有赖于血压的正确测量 诊所偶测血压 家庭自测血压(HBP) 动态血压监测(ABPM) 血压计的类型：血压计的类型： 1. 水银柱式血压计:最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。适用于诊室血压测量。 2. 圆表式血压计:敏s感度常会改变。适用于流行病调研和社区使用。 3. 电子血压计:方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。适用于家庭自测准确地测量血压测量血压的时间：每天早上测量血压的时间：每天早上6 6时时9

4、 9时间测量时间测量1 1次，次，每次每次3 3遍，取其平均值；下午遍，取其平均值；下午1818时时2121时之间。时之间。 动态血压监测在诊断中的意义：动态血压监测在诊断中的意义： 了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压动态血压监测在诊断中的意义 了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继发性高血压血压测量的标准 准确地测量血压不同血压测量地点的标准是不一样的：不同血压测量地点的标准是不一样的： 诊室血压仍是评价高血压的主要标准 : 140 / 90 mmHg 家庭自测血压将更加普及（其标准）: 135 / 85 mmHg 动态血压测量（ABPM）作为诊室血压的辅助手段: 130/

5、 80 mmHg 有助于提高高血压的诊断准确性，并识别白大衣高血压（WCH）和隐性高血压（MH）。 明确的诊断标准（指南） 血压标准：原发性高血压的诊断标准血压标准：原发性高血压的诊断标准 类别 收缩压（mmHg） 舒张压(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 或90 1级高血压（轻度） 140159 或9099 2级高血压（中度） 160179 或100109 3级高血压（重度） 180 或110 单纯收缩性高血压 140 0.3g/L，要考虑有早期肾脏损害 5. 血钾测定：在未用利尿剂，当血钾7.1 mmol/L，糖尿病患者首选的降压药物是A

6、CEI。 3. 此患者在使用的复方降压片中有利尿剂的成分，利尿剂加ACEI有协同降压的益处从病例看国家基本药物的应用患者修正治疗方案：患者修正治疗方案： 1. 运动，减少体重 2. 戒烟 3. 复方降压片1片bid ，1天2次 4. 卡托普利 12.5mg bid ，1天2次 5. 转诊医院做糖耐量试验（OGTT) 确诊是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制。 临床病例 2 临床病例临床病例 2 2 ：高血压伴心肌肥厚：高血压伴心肌肥厚 男性 ，56岁，高血压12年 ，间断服用降压药物。近4年常有运动后胸闷和头晕症状。 血压测量： 160/102 mmHg ， 心率 84次/分钟，心

7、电图：左室高电压,V4 -V5 ST-T压低。胸大片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大。 目前服药：依那普利5mg Bid, 复方罗布麻1片Qd 临床诊断：高血压左室肥厚，研究显示，有左室肥厚的患者心血管事件的危险比正常人高4倍。 病例特点：病例特点： 1. 中年，高血压病程较长 2. 间断服用降压药物，血压长期控制不良 3. 血压较高， II级高血压 160/102 mmHg 4. 有运动后的胸闷症状 5. 心电图以及胸大片支持左室肥厚的诊断 临床病例 2可供选择的基本药物：可供选择的基本药物： ACEI 卡托普利 12.5 mg -25mg tid 或 依那普利 5 mg -10mg bid

8、 CCB 硝本地平 10mg tid 或尼群地平10 mg bid ACEI +利尿剂 ACEI +-受体阻滞 +CCB 临床病例 2为什么选用为什么选用3 3种药物治疗？种药物治疗？ 1. 此患者血压偏高，是2级以上高血压，需要联合治疗。 2. 左室肥厚应首选ACEI，但单药治疗不足以使血压达标。 3. 小剂量利尿剂氢氯噻嗪12.5mg加上ACEI可协同提高达标率，而-阻滞剂在改善左室肥厚方面优于利尿剂。 4. ACEI可考虑选用依那普利10mg bid （因为依那普利改善左室肥厚的证据较多） 5. 如血压还未达标，可考虑再增加CCB尼群地平 10mg bid，直至血压达标 。 应当修正的治

9、疗方案建议：应当修正的治疗方案建议： 1. 依那普利 10 mg Bid , 2. 尼群地平 10 mg Bid, 3. 美托洛尔 12.5 mg Bid 临床病例 3临床病例临床病例3 :3 :高血压伴糖尿病、蛋白尿及肾功能损害高血压伴糖尿病、蛋白尿及肾功能损害 女性，62岁，高血压10年，每天服用珍菊降压片2片/日，血压可维持在136-160/82-96mmHg之间 糖尿病史8年，间断服用二甲双胍0.25g bid 。 近期患者感觉夜尿增多，血压偏高至158/96mmHg 心率78次/分，尿常规发现蛋白尿1.0g/L， 血生化检查；空腹血糖8.2mmol/L, 血肌酐120mg/dL，总胆

10、固醇6.1mmol/L, TG (甘油三酯）2.2 mmol/L 。 临床病例 3血压及血糖特点和病情变化：血压及血糖特点和病情变化： 1. 间断服用降压药物和降糖药物，服药不规律，导致血压和血糖控制不良。 2. 高血压、糖尿病、肾病的早期，临床可表现为夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的轻度增高。此患者已具备了此特点。 3. 建议到上级医院，进一步确诊的检查：尿的蛋白/肌酐，OGTT和 糖化血红蛋白，肾小球滤过率GFR的计算。 高血压、糖尿病、肾病是心血管肾脏事件的重要疾病。需要积极治疗。 临床病例 3可供选择的基本药物：可供选择的基本药物： 1. ACEI：可以改善糖代谢，目前作为糖尿病高血压的患者

11、初始药物。 2. CCB：对糖代谢物无不利的影响，与ACEI治疗较好的协同作用， 3. 低剂量利尿剂：协同ACEI 的降压效果，注意：糖尿病高血压的目标血压：130/80mmHg(eGFR50ml/min) SBP高于目标血压60岁）血压降低的最佳值：SBP 140 -150mmHg 80 岁高龄老年进行降压治疗是否同时获益，有待于研究，常需要联合用药：单药常以CCB及利尿剂作为首选 临床病例 4 老年基本药物的选择原则：老年基本药物的选择原则： 单药：（老年人容量高） 钙离子拮抗剂 CCB 利尿剂 联合治疗方案： CCB + ACEI CCB + 利尿剂 ACEI + 利尿剂 复方降压片 +

12、 CCB 老年人为什么需要选用这些药物老年人为什么需要选用这些药物 低肾素、低交感张力 高容量负荷 长效钙拮抗剂 利尿剂（噻嗪类）小剂量(6.25 mg -12.5mg） 临床病例 4此患者建议选择基本药物此患者建议选择基本药物 1. 硝本地平胶囊5 mg 10 mg Bid 或 尼群地 平 10mg Bid 或 硝本地平普通片 10 mg Tid 2. 吲达帕胺 1.5 mg 2.5 mg Qd 3. 加入上述药物如还不能达标则采用 尼群地平10mg Bid + 双氢克尿塞12.5mg或加依那普利5 mg 10mg Bid 此患者目标血压： 50次/分，无明显症状，无房室阻滞不需停药）。此药

13、有停药后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血压患者停药时须注意。 5. 降压0号和复方降压片大剂量使用时，由于有利血平成分， 老年人或有过脑卒中患者容易产生抑郁现象。课后测试 课后测试课后测试 ( (提示：圆形选项表示该题为选择题，提示：圆形选项表示该题为选择题，方形选项表示该题为多选题）方形选项表示该题为多选题） 1. ?3?,? 1. 1. 确诊高血压除了需要检测不同日确诊高血压除了需要检测不同日3 3次检测血压次检测血压外，还需要哪些常规检查？外，还需要哪些常规检查？ 尿常规 血钾测定 血脂胆固醇以及血糖和肌酐的测定 心电图 22. 2. 根据根据20092009年高血压基层指南简化危险分

14、年高血压基层指南简化危险分层的策略，以下哪些情况属于高血压的高层的策略，以下哪些情况属于高血压的高危人群？危人群？ 高血压伴有靶器官损害 高血压1级伴有1个2个危险因素 高血压1级或2级伴有3个以上危险因素 高血压1级、无危险因素 33. 3. 在高血压联合用药方案中，特别适合于在高血压联合用药方案中，特别适合于6060岁以上的老年人或者岁以上的老年人或者8080岁以上的老老年岁以上的老老年人患者的是哪一种？人患者的是哪一种？ 噻嗪类利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂 -阻滞剂+钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂+钙拮抗剂 钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 4多4. 4. 以下药物中的哪一种属于国

15、家基本药物以下药物中的哪一种属于国家基本药物中的降压药物，且属于中的降压药物，且属于ACEIACEI类药物？类药物？ 依那普利 美托洛尔 尼群地平 双氢克尿塞 5多5. 5. 请为下面这位患者选择最佳治疗方案请为下面这位患者选择最佳治疗方案 谢先生，谢先生，3434岁，体胖，吸烟岁，体胖，吸烟1515支支/ /天天 去年单位体检时发现血压高去年单位体检时发现血压高150/100mmHg 150/100mmHg ，间断服降压药物。最，间断服降压药物。最高血压高血压180/106mmHg180/106mmHg。 近几周感觉头胀痛，在其它医院看病时测血压为近几周感觉头胀痛，在其它医院看病时测血压为1

16、54/96mmHg154/96mmHg，予，予复方降压片，每天复方降压片，每天2 2次的治疗。次的治疗。 其父其父4848岁时患急性心肌梗死。岁时患急性心肌梗死。 BPBP：144/86mmHg, 144/86mmHg, 心率心率8888次次/ /分，体重指数（分，体重指数（BMIBMI）32.3Kg/m2, 32.3Kg/m2, 空空腹血糖腹血糖 7.1 mmol/L 7.1 mmol/L 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI ：卡托普利 12.5 mg -25mg tid 或依那普利5 mg -10mh Bid 钙拮抗剂CCB：硝本地平10 mg tid 或尼群地平 10mg Bid B-阻滞剂

17、：阿替洛尔12.5 mg -25mg Bid, 美托洛尔 25 mg -50mg Bid 无需用药，采取生活干预方式即可 6多6. 6. 请为这位患者选择合适的治疗方案：请为这位患者选择合适的治疗方案： 男性男性 ，5656岁，高血压岁，高血压1212年年 ，间断服用降压药物。近，间断服用降压药物。近4 4年常有运动后的胸闷和头晕。年常有运动后的胸闷和头晕。 血压测量：血压测量： 160/102 mmHg 160/102 mmHg ， 心率心率 8484次次/ /分钟分钟 心电图：左室高电压心电图：左室高电压,V4 -V5 ST-T,V4 -V5 ST-T压低压低 胸大片：主动脉弓迂曲延长，左

18、侧心影增大。胸大片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大。 目前服药：依那普利目前服药：依那普利5mg Bid, 5mg Bid, 复方罗布麻复方罗布麻1 1片片Qd Qd 临床诊断：高血压左室肥厚临床诊断：高血压左室肥厚 ACEI 卡托普利 12.5 -25mg tid 或 依那普利 5-10mg bid CCB 硝本地平 10mg tid 或尼群地平10 mg bid ACEI +利尿剂 ACEI +-受体阻滞 +CCB 77. 7. 老年人药物的基本选择原则中，哪些是老年人药物的基本选择原则中，哪些是正确的？正确的？ 复方降压片 + CCB 利尿剂 ACEI + 利尿剂 钙离子拮抗剂 CCB

19、8多8. 8. 高血压伴有糖尿病病是极高危状态，应高血压伴有糖尿病病是极高危状态，应当首选何种药物？当首选何种药物？ 利尿剂 CCB 复方降压片 ACEI 99.9.下列高血压初始基本药物原则中叙述正下列高血压初始基本药物原则中叙述正确的是确的是 年轻高血压、糖尿病高血压以及肥胖高血压建议首选ACEI。 年轻高血压、心率偏快者以及有冠心病病史患者，可先使用-受体阻滞剂。 老年高血压患者可首选CCB和利尿剂 高危高血压（高血压伴糖尿病、冠心病、脑卒中或肾病）开始就联合治疗。 10多10.10.下列高血压基本药物使用注意事项叙述错误的是下列高血压基本药物使用注意事项叙述错误的是 使用利尿剂时应当注

20、意低血钾的问题，特别是在大剂量使用时（双氢克尿塞25mg和吲达帕胺2.5mg）建议每1个月3个月查1次血钾。 使用ACEI时有2%10%患者可出现下肢浮肿，可以通过联合ACEI或小剂量利尿剂部分的缓解。 使用-受体阻滞剂，年轻者2%有乏力感，老年者10% 出现心动过缓（心室率50次/分，无明显症状，无房室阻滞不需停药）。此药有停药后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血压患者停药时须注意。 降压0号和复方降压片大剂量使用时，由于有利血平成分， 老年人或有过脑卒中患者容易产生抑郁现象。 答案1. 1. 确诊高血压除了需要检测不同日确诊高血压除了需要检测不同日3 3次检测血压外，还需要哪些常次检测血压

21、外，还需要哪些常规检查？规检查？ 您的回答: (未答题)正确答案: 尿常规,血钾测定,血脂胆固醇以及血糖和肌酐的测定,心电图 问题 22. 2. 根据根据20092009年高血压基层指南简化危险分层的策略，以下哪些情况年高血压基层指南简化危险分层的策略，以下哪些情况属于高血压的高危人群？属于高血压的高危人群？ 您的回答: (未答题)正确答案: 高血压伴有靶器官损害,高血压1级或2级伴有3个以上危险因素 问题 33. 3. 在高血压联合用药方案中，特别适合于在高血压联合用药方案中，特别适合于6060岁以上的老年人或者岁以上的老年人或者8080岁以上的老老年人患者的是哪一种？岁以上的老老年人患者的

22、是哪一种？ 您的回答: (未答题)正确答案: 噻嗪类利尿剂+钙拮抗剂 问题 答案44. 4. 以下药物中的哪一种属于国家基本药物中的降压药物，且属于以下药物中的哪一种属于国家基本药物中的降压药物，且属于ACEIACEI类药物？类药物？ 您的回答: (未答题)正确答案: 依那普利 问题 55. 5. 请为下面这位患者选择最佳治疗方案请为下面这位患者选择最佳治疗方案 谢先生，谢先生，3434岁，体胖，吸烟岁，体胖，吸烟1515支支/ /天天 去年单位体检时发现血压高去年单位体检时发现血压高150/100mmHg 150/100mmHg ，间断服降压药物。最，间断服降压药物。最高血压高血压180/1

23、06mmHg180/106mmHg。 近几周感觉头胀痛，在其它医院看病时测血压为近几周感觉头胀痛，在其它医院看病时测血压为 154/96mmHg154/96mmHg，予复方降压片，每天予复方降压片，每天2 2次的治疗。次的治疗。 其父其父4848岁时患急性心肌梗死。岁时患急性心肌梗死。 BPBP：144/86mmHg, 144/86mmHg, 心率心率8888次次/ /分，体重指数（分，体重指数（BMIBMI） 32.3Kg/m2, 32.3Kg/m2, 空腹血糖空腹血糖 7.1 mmol/L 7.1 mmol/L 您的回答: (未答题)正确答案: 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI ：卡托普利

24、12.5 mg -25mg tid 或依那普利5 mg -10mh Bid 问题 答案66. 6. 请为这位患者选择合适的治疗方案：请为这位患者选择合适的治疗方案： 男性男性 ，5656岁，高血压岁，高血压1212年年 ，间断服用降压药物。近，间断服用降压药物。近 4 4年常有运动后的胸闷和头晕。年常有运动后的胸闷和头晕。 血压测量：血压测量： 160/102 mmHg 160/102 mmHg ， 心率心率 8484次次/ /分钟分钟 心电图：左室高电压心电图：左室高电压,V4 -V5 ST-T,V4 -V5 ST-T压低压低 胸大片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大。胸大片：主动脉弓迂曲延长

25、，左侧心影增大。 目前服药：依那普利目前服药：依那普利5mg Bid, 5mg Bid, 复方罗布麻复方罗布麻1 1片片Qd Qd 临床诊断：高血压左室肥厚临床诊断：高血压左室肥厚 您的回答: (未答题)正确答案: ACEI +-受体阻滞 +CCB 问题 77. 7. 老年人药物的基本选择原则中，哪些是正确的？老年人药物的基本选择原则中，哪些是正确的？ 您的回答: (未答题)正确答案: 复方降压片 + CCB ,利尿剂,ACEI + 利尿剂,钙离子拮抗剂 CCB 答案问题 88. 8. 高血压伴有糖尿病病是极高危状态，应当首选何种药高血压伴有糖尿病病是极高危状态，应当首选何种药物？物？ 您的回

26、答: (未答题)正确答案: ACEI 问题 9答案9.9.下列高血压初始基本药物原则中叙述正确的是下列高血压初始基本药物原则中叙述正确的是 您的回答: (未答题)正确答案: 年轻高血压、糖尿病高血压以及肥胖高血压建议首选ACEI。,年轻高血压、心率偏快者以及有冠心病病史患者，可先使用-受体阻滞剂。,老年高血压患者可首选 CCB和利尿剂,高危高血压（高血压伴糖尿病、冠心病、脑卒中或肾病）开始就联合治疗。 问题 1010.10.下列高血压基本药物使用注意事项叙述错误的是下列高血压基本药物使用注意事项叙述错误的是 您的回答: (未答题)正确答案: 使用ACEI时有2%10%患者可出现下肢浮肿，可以通过联合ACEI或小剂量利尿剂部分的缓解。完