高龄老年患者的营养支持.ppt课件.ppt

1、高龄老年患者的营养支持高龄老年患者的营养支持二零一二年六月三日二零一二年六月三日北京医院普外科北京医院普外科老年老年- -生命发展的一个阶段生命发展的一个阶段长寿期长寿期高龄期高龄期老年期老年期渐衰期渐衰期 90years80-89years60-79years40-59Years北京医院普外科北京医院普外科中国高龄老年人口超过中国高龄老年人口超过20002000万万中华人民共和国国家统计局中华人民共和国国家统计局.2011.4第六次人口普查总数第六次人口普查总数13.39713.397亿，亿，6060岁岁1.7761.776亿，亿，6565岁岁1.1881.188亿亿北京医院普外科北京医院普

2、外科北京医院高龄住院患者比例北京医院高龄住院患者比例由卫生部北京医院统计室提供由卫生部北京医院统计室提供北京医院普外科北京医院普外科老年人的生理组成变化老年人的生理组成变化生理特点生理特点氧的消耗、热能产生、心输出量下降氧的消耗、热能产生、心输出量下降体重减轻体重减轻水分下降水分下降瘦组织下降瘦组织下降总体脂肪下降总体脂肪下降肢体脂肪减少肢体脂肪减少躯干腹部脂肪增加躯干腹部脂肪增加北京医院普外科北京医院普外科高龄患者脏器萎缩和功能衰退高龄患者脏器萎缩和功能衰退明显！代谢能力进一步下降！明显！代谢能力进一步下降！肝细胞相对减少肝细胞相对减少40消化酶分泌减少消化酶分泌减少25-80%肾小球滤过率

3、下降肾小球滤过率下降46% 肌酐清除率下降肌酐清除率下降35 %心输出量下降心输出量下降30%肺活量：肺活量：4.76L到到3.48L肝脏功能下降肝脏功能下降肾脏功能减退肾脏功能减退心肺功能降低心肺功能降低8080岁器官储备功能下降岁器官储备功能下降5050，9090岁岁6060，100100岁岁7070蹇在金。高龄老年人的诊断问题。中华老年医学杂志，蹇在金。高龄老年人的诊断问题。中华老年医学杂志，2009,282009,28（1 1）北京医院普外科北京医院普外科高龄住院患者常见临床表现高龄住院患者常见临床表现 智能障碍智能障碍 (intellectual impairment)(intell

4、ectual impairment) 活动受限活动受限 (immobility)(immobility) 稳定性差稳定性差 (instability)(instability) 大小便失禁大小便失禁 (incontinence(incontinence） 医源性药物反应医源性药物反应(iatroganic drug reaction)(iatroganic drug reaction)蹇在金。高龄老年人的诊断问题。中华老年医学杂志，蹇在金。高龄老年人的诊断问题。中华老年医学杂志，2009,282009,28（1 1）北京医院普外科北京医院普外科影响高龄患者营养状况的因素影响高龄患者营养状况的因

5、素 机体需要量下降机体需要量下降 消化吸收功能减退消化吸收功能减退 咀嚼和吞咽能力降低咀嚼和吞咽能力降低 食欲下降和食物选择需求食欲下降和食物选择需求 精神和社会因素精神和社会因素 口服药物影响口服药物影响 所患疾病，尤其是消化道疾病所患疾病，尤其是消化道疾病北京医院普外科北京医院普外科国外住院患者营养不良发生率国外住院患者营养不良发生率Pirlich M et al. Nutrition, 2005, 21:295年龄：年龄： 74.73 74.73 7.04 7.04（6565112112） 性别：性别： M/F = 5160/3422 = 1.51 M/F = 5160/3422 = 1

6、.51：1 1“全国大医院老年住院患者营养状态与全国大医院老年住院患者营养状态与临床结局相关性研究临床结局相关性研究”研究者：研究者：CSPEN CSPEN 老年营养支持学组，老年营养支持学组，85828582例，例，1313城市城市3030家医院家医院北京医院普外科北京医院普外科高龄住院患者握力显著下降高龄住院患者握力显著下降北京医院普外科北京医院普外科高龄住院患者营养不足发生率较高高龄住院患者营养不足发生率较高百分比百分比北京医院普外科北京医院普外科高龄住院患者营养（不良）风险发高龄住院患者营养（不良）风险发生率更高生率更高百分比百分比北京医院普外科北京医院普外科高龄腹部肿瘤患者营养风险高

7、龄腹部肿瘤患者营养风险发生率（发生率（NRSNRS）百分比百分比 %叶国栋，朱明炜等。老年腹部外科恶性肿瘤患者营养风险和营养不良（不足）状况的对比调查。中华临床营养杂志，2011,19(6):364-367营养不良影响高龄患者的临床结局营养不良影响高龄患者的临床结局感染率增加至3倍住院时间延长住院时间延长院内感染率院内感染率%住住院院天天数数Schneider SM et al BMJ 2004Pichard et al. AJCN 2004 营养支持（尤其是肠外营养）可以减少重度营养不良患者营养支持（尤其是肠外营养）可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；的术后并发症，不增加感染

8、率； 肠外营养可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症肠外营养可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（发生率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）营养药费、感染相关费用等）The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman

9、TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.北京医院普外科北京医院普外科高龄老

10、年患者营养支持的原则高龄老年患者营养支持的原则 遵循遵循“先筛查后应用先筛查后应用”的原则的原则 制定制定“个体化支持个体化支持”的方案的方案 坚持坚持“肠内营养优先肠内营养优先”的理念的理念 倡导倡导“肠外联合肠内营养肠外联合肠内营养”的方法的方法 严密监测，预防并发症严密监测，预防并发症临床应用的营养评价工具临床应用的营养评价工具 BMIBMI、ALBALB、其他人体测量指标、其他人体测量指标 预后营养指数预后营养指数(PNI)(PNI) 19911991 主观全面评定主观全面评定(SGA)(SGA) 实为筛查性。实为筛查性。19871987 微型营养评定微型营养评定( MNA)( MNA

11、) 适用于老年适用于老年/ /社区。社区。19991999 营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具(MUST) (MUST) 适用于社区适用于社区20002000 营养风险筛查营养风险筛查(NRS 2002) (NRS 2002) 用于住院患者。用于住院患者。20032003简易营养状态评估简易营养状态评估 MNA-SFMNA-SF 过去三月内食物摄入与食欲过去三月内食物摄入与食欲是否减少？是否减少？ 过去三月内体重下降情况过去三月内体重下降情况3. 3. 活动能力活动能力4.4. 过去三月内是否有急性疾病或过去三月内是否有急性疾病或重大压力？重大压力？精神心理问题（痴呆或抑郁）精神心理问题

12、（痴呆或抑郁）6.6. 体质指数体质指数(BMI) (kg/m2)无法测得无法测得BMI时，可用小腿围替代时，可用小腿围替代 Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M37212-14分：正常营养状况分：正常营养状况 8-11分：有营养不良风险分：有营养不良风险 7分：营养不良分：营养不良www.mna-NRS NRS 得分由三部分构成：得分由三部分构成：营养受损情况程度得分营养受损情况程度得分疾病（含手术）严重程度得分疾病（含手术）严重程度得分年龄因素得分（大于年龄因素得分（大于7070岁加岁加1 1分）分）注：注：BMI18.5 BMI8

13、080岁：岁：15-20 kcal/kg/day15-20 kcal/kg/day 90 90岁：岁： 10 1015 kcal/kg/day15 kcal/kg/day 脂肪供热脂肪供热 25 253535 氮热比：氮热比：100-120 : 1100-120 : 1营养素选择更要考虑以下因素营养素选择更要考虑以下因素 创伤程度、是否合并严重感染；创伤程度、是否合并严重感染； 肝肾功能：创伤、严重感染、肝损害、黄疸；肝肾功能：创伤、严重感染、肝损害、黄疸； 心脏功能：创伤；感染；输液；心脏功能：创伤；感染；输液； 代谢状态：高血糖；高血脂；高血氨等；代谢状态：高血糖；高血脂；高血氨等； 营养

14、支持：维持时间；营养支持：维持时间；北京医院普外科北京医院普外科高龄患者营养支持的原则高龄患者营养支持的原则 遵循遵循“先筛查后应用先筛查后应用”的原则的原则 制定制定“个体化支持个体化支持”的方案的方案 坚持坚持“肠内营养优先肠内营养优先”的理念的理念 倡导倡导“肠外联合肠内营养肠外联合肠内营养”的方法的方法 严密监测，预防并发症严密监测，预防并发症北京医院普外科北京医院普外科坚持肠内营养优先坚持肠内营养优先 - - 优势优势 降低肝功能损害，预防胆汁淤积；降低肝功能损害，预防胆汁淤积； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较

15、少对循环干扰较少 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生细菌易位的发生 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低操作方便，临床管理便利，同时费用也较低EN与与PN的比较研究的比较研究 Moore Moore 等的研究结果：等的研究结果：ENEN能够增加肝脏蛋白能够增加肝脏蛋白, ,降低感染率降低感染率( EN( EN组为组为 17 % 17 % ，PNPN组为组为37 %)37 %)和重要感染并发症和重要感染并发症( EN( EN组组3 % , PN3 % , PN组组 为为20 %)20 %)。 Lewis Lewis 等证实

16、早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率, ,缩短住院时间。缩短住院时间。 Bozzetti Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间, ,感染感染和非感染并发症危险性分别降低和非感染并发症危险性分别降低40.8 %40.8 %和和26.6 %26.6 %。 蒋朱明等蒋朱明等120120例的例的RCTRCT结果结果ENEN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于平和降低医疗费用等方面优于PNPN。 我们在老

17、年患者的研究：我们在老年患者的研究：ENEN优化肠通透性、减轻内毒素血症和感染并发症优化肠通透性、减轻内毒素血症和感染并发症蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。中国临床营养杂志。蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。中国临床营养杂志。2002，10（1） 朱明炜，韦军民，蒋朱明等。中华老年医学杂志。朱明炜，韦军民，蒋朱明等。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36 Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al.。 BMJ , 2001 , 323 : 1. Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. . Lancet ,

18、 2001 , 358 : 1487.外科危重症患者从早期外科危重症患者从早期ENEN获益获益荟萃分析荟萃分析MarikMarik等：早期等：早期ENEN组感染的发生明显低于延迟组感染的发生明显低于延迟ENEN组组, , 平均平均ICUICU住院时间缩短住院时间缩短2.2d2.2dHeylandHeyland等：早期等：早期ENEN组感染性并发症发生率及病死率均显著下降组感染性并发症发生率及病死率均显著下降, , ICU ICU住院时间与总住院时间差异无统计学意义住院时间与总住院时间差异无统计学意义VasKen等：机械通气，多中心大样本等：机械通气，多中心大样本( 4049例例), RCT；

19、早期早期EN组组ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组组( 1811%vs 2114% , P = 0101; 2817% vs 3315% , P = 01001) 28d病死率，病死率，APACHE 25EN组优势更为明显组优势更为明显Marik PE. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med, 2001, 29 (12) Heyland DK, et al. Canadian clinical practice

20、guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN, 2003, 27 (5).VasKen Effects of early enteral feeding on the outcome of critically illmechanically ventilated medical patients. Chest, 2006.北京医院普外科北京医院普外科肠内营养的给予方法肠内营养的给予方法口服营养补充口服营养补充 符合生理、简单，方便符合生理、简单，

21、方便 满足患者心理愿望满足患者心理愿望 指南：指南：400-600 cal/d400-600 cal/d 餐间分次口服，不影响进餐间分次口服，不影响进食食 证据：体重增加和住院次证据：体重增加和住院次数减少数减少管饲管饲 置管或换管有一定创伤置管或换管有一定创伤 携带过程不适症状携带过程不适症状 能够供给全量能够供给全量 较快纠正营养不良较快纠正营养不良 可空肠喂养，减少反流可空肠喂养，减少反流性肺炎性肺炎 间断或持续输注间断或持续输注 证据：改善结局证据：改善结局3333口服营养干预口服营养干预降低死亡率降低死亡率 35项研究项研究/3021人的随人的随机试验机试验 口服营养干预使营养口服营

22、养干预使营养不良患者不良患者 死亡率死亡率降低降低 28%Milne AC et al Ann Intern Med 2006;144:37-48.死死亡亡相相关关风风险险正常营养状况正常营养状况营养不良营养不良老年人服用蛋白质与能量补充剂的荟萃分析结果：老年人服用蛋白质与能量补充剂的荟萃分析结果：口服营养干预降低营养不良老年人的死亡率口服营养干预降低营养不良老年人的死亡率北京医院普外科北京医院普外科欧洲老年患者肠内营养应用指欧洲老年患者肠内营养应用指南南 孱弱的老年患者推荐口营养摄入来维持和改善营养状况孱弱的老年患者推荐口营养摄入来维持和改善营养状况(A)(A)；管饲对孱弱的老年患者是有益的

23、；管饲对孱弱的老年患者是有益的 (B)(B)。 经口营养摄入和管饲都可以改善痴呆患者的营养状态经口营养摄入和管饲都可以改善痴呆患者的营养状态, ,可预可预防营养不良防营养不良(C)(C)。 吞咽困难的患者用管饲预防误吸性肺炎未得到证实。吞咽困难的患者用管饲预防误吸性肺炎未得到证实。 老年患者管饲可以在老年患者管饲可以在PEGPEG放置放置3 3小时后开始（小时后开始（A A）。）。 需要长期营养支持相比需要长期营养支持相比NGTNGT（鼻胃管）更推荐使用（鼻胃管）更推荐使用PEGPEG (A)(A) 老年患者肠内营养应用超过老年患者肠内营养应用超过4 4周以上，推荐放置周以上，推荐放置PEGP

24、EG（A A）北京医院普外科北京医院普外科高龄患者营养支持的原则高龄患者营养支持的原则 遵循遵循“先筛查后应用先筛查后应用”的原则的原则 制定制定“个体化支持个体化支持”的方案的方案 坚持坚持“肠内营养优先肠内营养优先”的理念的理念 倡导倡导“肠外联合肠内营养肠外联合肠内营养”的方法的方法 严密监测，预防并发症严密监测，预防并发症完全完全ENEN临床上存在的现实问题临床上存在的现实问题 ENEN实施中遇到的问题实施中遇到的问题： 口服全量困难；口服全量困难； 需要管饲（很多患者不愿接受置管）需要管饲（很多患者不愿接受置管） 胃肠道不适症状（如较为严重腹胀发生率超过胃肠道不适症状（如较为严重腹胀

25、发生率超过50%50%） 危重症应激状态下代谢紊乱和胃肠道功能异常危重症应激状态下代谢紊乱和胃肠道功能异常 没有没有PNPN依从性好依从性好 文献：文献：3030的能量需求由的能量需求由ENEN提供，可满足对维护肠屏障提供，可满足对维护肠屏障功能的要求功能的要求指南指南: EN60%: EN60%的热的热量需要时，联合量需要时，联合PNPN危重症患者的肠内营养供给不足危重症患者的肠内营养供给不足2007 2007 年全球年全球208 208 个个ICUICU29462946例，机械通气例，机械通气, ,周华等。我国危重症病人营养支持现状调查分析。肠外与肠内营养，周华等。我国危重症病人营养支持现

26、状调查分析。肠外与肠内营养，2009，16（5）：）：25920082008年国内年国内1515个省市，个省市，2626个个ICUICU443443例例, ,北京医院普外科北京医院普外科老年患者接受老年患者接受WhippleWhipple手术手术4848例例联合营养支持（联合营养支持（PN+ENPN+EN）对比）对比PNPN结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间内毒素水平内毒素水平P0.05P0.05感染感染并发症并发症总并发症总并发症P0.05崔红元，朱明炜等。老年患者胰十二指肠切除术后不同营养支持方法对肝功能和临床结局的影响。崔

27、红元，朱明炜等。老年患者胰十二指肠切除术后不同营养支持方法对肝功能和临床结局的影响。中华临床营养杂志。中华临床营养杂志。2010，18（3）：）：153联合营养支持减少急性脑卒联合营养支持减少急性脑卒中感染并发症中感染并发症P0.001P=0.07回顾性研究；急性脑卒中回顾性研究；急性脑卒中774 774 例；例；EN + PN EN + PN 组组256 256 例，例，EN EN 组组 287 287 例，例，PN 231 PN 231 例例魏丽等。肠内外联合营养支持对急性脑卒中患者临床价值的回顾性调查研究。军事医魏丽等。肠内外联合营养支持对急性脑卒中患者临床价值的回顾性调查研究。军事医学

28、，学，2011,35（3）。）。联合营养支持有益于危重症患者联合营养支持有益于危重症患者PN+ENPN+EN 增加了感染风险增加了感染风险 (OR 1.66, 95%; CI 1.09(OR 1.66, 95%; CI 1.092.51, 2.51, P = 0.02) P = 0.02) 病死率下降病死率下降 (OR 0.51, 95%; CI 0.27(OR 0.51, 95%; CI 0.270.97, 0.97, P = 0.04) P = 0.04) 结结 论：论： PN+EN PN+EN互补作用，维持黏膜屏障功能，弥补能量互补作用，维持黏膜屏障功能，弥补能量供给不足，避免长期喂养不

29、足带来的营养不良及感染的风险供给不足，避免长期喂养不足带来的营养不良及感染的风险Simpson F. Parenteral VS. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat p rinciple. Intensive Care Med, 2005, 31 (1) : 12 23.黎介寿院士：黎介寿院士：“应用全营养支持，首选肠内营养，应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用必要时肠内与肠外营养联合应用”北京医院普

30、外科北京医院普外科严密监测，减少并发症严密监测，减少并发症针对高龄患者的功能和代谢特点，应加强监测：针对高龄患者的功能和代谢特点，应加强监测： 营养状态：体重、握力、小腿围、血浆蛋白活营养状态：体重、握力、小腿围、血浆蛋白活动能力动能力 代谢功能：血糖、血脂、电解质代谢功能：血糖、血脂、电解质 器官功能：肝肾、心肺器官功能：肝肾、心肺 相关感染并发症相关感染并发症 输注途径（导管）并发症输注途径（导管）并发症北京医院普外科北京医院普外科感谢关注高龄患者的营养支持！感谢关注高龄患者的营养支持！ 科学把握适应症（先筛查后应用）科学把握适应症（先筛查后应用） 先纠正内环境紊乱先纠正内环境紊乱 个体化的营养支持计划、缓慢递增个体化的营养支持计划、缓慢递增 坚持肠内营养优先坚持肠内营养优先 倡导联合营养支持倡导联合营养支持 密切监测，预防并发症密切监测，预防并发症