高通量透析改善血透患者预后的优势及疗效机制PPT课件.ppt

1、死亡率（x/100病人年）五年存活率死亡率死亡率 % %? 心血管并发症是死亡的首位病心血管并发症是死亡的首位病因。血透患者发生血管事件的因。血透患者发生血管事件的风险是正常人群的风险是正常人群的3.53.5倍。倍。? 感染是第二位的致死原因。维感染是第二位的致死原因。维持性血透患者发生脓毒症的风持性血透患者发生脓毒症的风险是正常人群的险是正常人群的250250倍。倍。 USRDS -2008 蛋白结合的蛋白结合的小分子毒素小分子毒素 中分子尿毒中分子尿毒症毒素症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素微炎状态微炎状态/ /氧应激氧应激贫血贫血/ /营养不良营养不良甲旁亢甲旁亢/ /骨盐代谢异常骨盐代谢异常糖

2、脂代谢紊乱糖脂代谢紊乱内皮细胞损伤内皮细胞损伤免疫功能低下免疫功能低下尿毒症状态尿毒症状态透析技术透析技术透析模式：高通量透析透析膜：通透性和生物相容性透析液：生物纯或超纯时间和频率：标准透析，延时透析，每日透析其它：预后不良的主要危险因素预后不良的主要危险因素原发病：糖尿病肾病营养不良：白蛋白低于4.0mg/l炎症状态：CRP水平合并症：高血压、心血管疾病、贫血、骨盐代谢异常、等尿毒症毒素尿毒症毒素中分子毒素中分子毒素蛋白结合的小分子毒素蛋白结合的小分子毒素高通透性高通透性高生物相容性高生物相容性排除社会背景和治疗法不同的影响，日本透析患者死亡风险比欧洲低2.8倍，比美国低3.8倍DOPPS

3、研究结果 2-MG（L/min) 型：型：型：型：型：型：型：型：型：型： 95%的日本血透患者使用膜面积1.5-2.0m2的高通量透析器日本透析医学会日本透析医学会 我我国国的的慢性透析療法現況慢性透析療法現況 20082008年年1212月月3131日日, ,HDHFHDF低通量低通量HD高通量高通量HD其他其他超滤系数（Kuf）20ml/h/mmHg其中一部分可属于其中一部分可属于高效透析高效透析尿素清除率：尿素清除率：210ml/min210ml/min 采用具有高超滤系数、高通透性和高生物相容性透析器进行血液透析，使透析中能有更多的且分子量更大的溶质从血液移到透析液中的透析方法。（N

4、IH HEMO研究小组）l 高超率性超滤系数（Kuf）14ml/(hmmHg)l 高通透性2 -微球蛋白清除率20ml/min? MPO study（膜通透性与预后）（膜通透性与预后） Membrane Permeability Outcome Study ? HEMO trial（透析剂量和膜通透性）（透析剂量和膜通透性） Dialysis Dose and Membrane Flux ? DOPPS （透析预后与实践模式）（透析预后与实践模式） Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study? 4D study（他汀类药物与血透患者心血管预后）（

5、他汀类药物与血透患者心血管预后） Die Deutsche Diabetes Dialyse Studies 欧洲欧洲9个国家个国家666例病人，随访例病人，随访37.5年的年的RCT研究研究 HEMO研究MPO研究主要终点全因死亡 全因死亡分组及干预4组采用22因素分析膜通量和透析剂量 2组 膜通量随机化中心随机，根据是否患糖尿病、年龄分组 中心随机，根据血清白蛋白分组目标样本量900名患者 666名患者随访时间1.56.5年 37.5年研究国家美国 9个欧洲国家病人1880岁维持性透析患者（透析时间3月），白蛋白2.6g/dl 1880岁初治患者（透析时间2月） ，初始白蛋白4g/dl透析

6、器最多复用20次合成或纤维素膜 无复用 合成或纤维素膜 （低通组为纤维素膜）J Am Soc Nephrol 20: 645654, 2009 高通量透析显著提高血清白蛋白高通量透析显著提高血清白蛋白4g/dL4g/dL透透析患者存活率（析患者存活率（3232）。）。3232 欧洲欧洲9 9个国家个国家666666例例病人，随访病人，随访3 37.57.5年的年的RCTRCT研究研究. .J Am Soc Nephrol 20: 645654, 2009 高通量透析显著提高糖尿病肾病高通量透析显著提高糖尿病肾病患者患者存活率（患者患者存活率（3838）。）。3838 心血管死亡危险心血管死亡危

7、险 2020 心血管病住院率心血管病住院率 1313 新发新发CBVDCBVD（脑血管疾病）（脑血管疾病） 5252血透剂量和膜通透性对预后的影响（血透剂量和膜通透性对预后的影响（HEMOHEMO TrialTrial ）Dialysis Dose and Membrane Flux Dialysis Dose and Membrane Flux 亚组分析结果亚组分析结果高通量透析高通量透析降低降低血透患者心脑血管事件风险性血透患者心脑血管事件风险性心血管死亡危险心血管死亡危险 37%37% 心血管病住院率心血管病住院率 1717CBVDCBVD 7171 透析时间超过透析时间超过3.73.7

8、年的患者，获益更显著年的患者，获益更显著血透剂量和膜通透性对预后的影响（血透剂量和膜通透性对预后的影响（HEMOHEMO TrialTrial ）高通量透析高通量透析相对风险相对风险（Relative Risk）高通组 低通组 全因死亡因心脏病首次住院或全因死亡因感染首次住院或全因死亡首次白蛋白增加15%或全因死亡因心脏病死亡首次住院或因心脏病死亡因感染死亡首次住院或因感染死亡非血管通路原因住院? 因感染住院和死亡风险因感染住院和死亡风险? 全因死亡风险全因死亡风险Kidney International (2006) 69, 20872093高通量透析降低透析患者总体死亡率的证据高通量透析降

9、低透析患者总体死亡率的证据（大样本（大样本RCTRCT研究）研究） DOPPS II(02 DOPPS II(020404年年) ) 1212个国家个国家320320个血净中个血净中心心,12400,12400例血透患者例血透患者的的RCTRCT研究研究01234low-fluxcellulose(1)low-fluxsemisynth(2)low-fluxsynthetichigh-fluxsynthetic(3)他汀类药物与血透患者心血管预后他汀类药物与血透患者心血管预后 Die Deutsche Diabetes Dialyse Studies(4D study)Die Deutsche

10、 Diabetes Dialyse Studies(4D study)Ref: Krane, AJKD 2007Relative risk of mortality, 95% confidence intervals2.610.631.411(ref)(1) p0.0001 vs. l-f synth(2) p=0.016 vs. l-f synth(3) p=0.0006 vs. l-f synthN = 648,Diabetics type 2高通量透析降低高通量透析降低2 2型糖尿病肾病血透患者死亡风险型糖尿病肾病血透患者死亡风险 蛋白结合的蛋白结合的小分子毒素小分子毒素 中分子尿毒中分

11、子尿毒症毒素症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素高通量透析溶质清除与并发症的关系高通量透析溶质清除与并发症的关系小分子溶质：小分子溶质：H H2 2O O，K K，NaNa，H H，尿酸等，尿酸等弥散作用弥散作用对流作用对流作用吸附作用吸附作用溶质清除机制溶质清除机制远期预后远期预后急性并发症急性并发症预后预后Urea1Creatinine1Vitamin B120.65Insulin胰岛素胰岛素0.052-microglobulin0Albumin 白蛋白白蛋白0Urea1Creatinine1Vitamin B121Insulin12-microglobulin0.65 0.8Albumin 0.0

12、01高通透性清除中分子尿毒症毒素高通透性清除中分子尿毒症毒素高通量透析溶质清除机制的优势高通量透析溶质清除机制的优势Cheung, A. K. et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:546-555高通量透析的疗效机制高通量透析的疗效机制22微球蛋白：评估血透疗效的重要标志物微球蛋白：评估血透疗效的重要标志物 高通量透析显著降低透前高通量透析显著降低透前2 2微球蛋白水平微球蛋白水平, ,降低降低2 2- -微球蛋白相关的并发症和死亡风险微球蛋白相关的并发症和死亡风险Cheung, J Am Soc Nephrol 20061,01,21,41,61,82,050Mea

13、n pre-dialysis plasm a 2m (m g/l)Relative risk of mortalityN = 1813p = 0.001清除中分子尿毒症毒素对改善血透患者预后至关重要清除中分子尿毒症毒素对改善血透患者预后至关重要HEMO study22微球蛋白是血透患者死亡风险预报因子，与感染相微球蛋白是血透患者死亡风险预报因子，与感染相关的死亡风险关系密切。关的死亡风险关系密切。IJKD 2010;4:327-32高通量透析的疗效机制高通量透析的疗效机制 高通量透析患者血清高通量透析患者血清iPTHiPTH水平水平显著低于低通量透析，改善骨显著低于低通量透析，改善骨矿物质代谢

14、，减轻矿物质代谢，减轻iPTHiPTH和高磷和高磷引起的心血管损害。引起的心血管损害。透析前透析后 残肾功能每下降残肾功能每下降1ml/min1ml/min，死亡风险性增加，死亡风险性增加8181。高通量透析患者残肾功能丢失与腹透无显著差高通量透析患者残肾功能丢失与腹透无显著差异，对提高血透患者存活率具有重要意义。异，对提高血透患者存活率具有重要意义。高通量透析延缓残肾功能丢失高通量透析延缓残肾功能丢失monthsChung S H et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2003;18:590-597Kidney Int.2002血膜反应血膜反应氧化应激氧化应激炎

15、症反应炎症反应补体活化补体活化凝血激活凝血激活免疫细胞免疫细胞内皮细胞内皮细胞轻轻 微微高生物相容性高生物相容性透析不良反应透析不良反应慢性并发症慢性并发症高通量透析的疗效机制高通量透析的疗效机制高通量合成膜减轻透析患者炎症反应和氧化应激高通量合成膜减轻透析患者炎症反应和氧化应激德国学者研究生物相容性对终末期肾病血透患者残肾功能的影响前瞻性配对研究，随访24个月铜仿膜血透15例；聚砜膜血透15例透析治疗前、透析治疗6个月、治疗12个月、治疗24个月检测残余肾功能 高生物相容性保护残肾功能高生物相容性保护残肾功能 3.61.901234纤维素膜组纤维素膜组聚砜膜组聚砜膜组高通量透析的疗效机制高通

16、量透析的疗效机制保护残余肾功能保护残余肾功能减少血管内皮损伤减少血管内皮损伤减少炎症反应和氧化应激减少炎症反应和氧化应激预防和改善营养不良预防和改善营养不良改善糖、脂质代谢紊乱改善糖、脂质代谢紊乱高通透性高通透性高生物相容性高生物相容性高超滤系数高超滤系数增加尿毒症毒素清除增加尿毒症毒素清除改善尿毒症症状改善尿毒症症状提高免疫力提高免疫力减少心血管事件减少心血管事件提高生活质量和存活率提高生活质量和存活率高通量透析高通量透析的临床应用的临床应用趋势趋势Peter J. Blankestijn.Kidney International (2010) 77, 581587欧洲最佳透析策略实践指南欧

17、洲最佳透析策略实践指南European Best Practice Guideline (EBPG) on dialysis strategy（published in 2007.）指南指南2.1: 2.1: 高通量透析适应征高通量透析适应征F 降低透析相关淀粉样变降低透析相关淀粉样变 (level III); (level III); F 控制高磷血症控制高磷血症 (level II); (level II); F 降低心血管危险事件风险性降低心血管危险事件风险性 (level II); (level II); F 改善贫血改善贫血 (level III). (level III).C 指南

18、指南 2.1: 2.1: 高通量合成膜可以应用于延缓高危患者（血高通量合成膜可以应用于延缓高危患者（血清白蛋白清白蛋白40 g/l40 g/l ）远期透析并发症）远期透析并发症 (level 1A (level 1A ）C 高通量合成膜清除中分子物质（高通量合成膜清除中分子物质（2-M2-M）的作用更优，）的作用更优，可以推荐给低危透析病人使用可以推荐给低危透析病人使用 (level 2B). (level 2B).修订的欧洲最佳透析策略实践指南修订的欧洲最佳透析策略实践指南European Best Practice Guideline (EBPG) on dialysis strategy

19、European Best Practice Guideline (EBPG) on dialysis strategy血液透析机血液透析机1、血泵速度200-500ml/min2、透析液的流速500-1000ml/min3、有容量超滤控制系统实施高通量血液透析应具备的条件实施高通量血液透析应具备的条件1、生物纯/超纯水：双级反渗装置。2、超纯碳酸氢盐透析液，在线碳酸氢盐浓缩液为佳。3、常规清洁和消毒机器，避免细菌污染。透析液透析液反渗水0.25透析液0.25反渗水2透析液2内毒素EU/ml反渗水30透析液100反渗水200透析液200细菌指标CFU/mlEDTA(EDTA(欧洲标准欧洲标准)

20、 )AAMI(AAMI(美国标准美国标准) )高通量透析液的水质标准高通量透析液的水质标准反超滤，致热原进入血液由于吸附作用强，滤器易发生凝血透析液质量要求高，需要超纯水或生物纯透析液对药代动力学的影响高通量血液透析需注意的问题高通量血液透析需注意的问题有亲水胶体层没有亲水胶体层 旭化成聚砜膜 其他公司聚砜膜膜内表面的原子力学显微图像膜表面 亲水胶体层膜表面血小板旭化成旭化成APSAPS系列透析器亲水层设计具有良好的生物相容性系列透析器亲水层设计具有良好的生物相容性APSAPS系列高通量透析器具有更好生物相容性系列高通量透析器具有更好生物相容性JA Nagano Koseiren Shinon

21、oi General HospitalJpn.J.High Performance Membrane 03,Kidney & Dial.Suppl.55:53-58,2003 聚砜膜透析器的一过性白细胞减少和补体活化的程度显著减轻开始前值的百分比（100%）APS-UF7HPS（PS）n=6, meanSD0100200300060120180240透析时间透析时间 (分分)开始前值的百分比（100%）020406080100120060120180240透析时间透析时间 (分分)APSAPS系列高通量透析器具有更好生物相容性系列高通量透析器具有更好生物相容性Medical Corporati

22、on,Motomura ClinicMedical Corporation,Motomura ClinicJpn.J.High Performance Membrane 00,Kidney & Dial, Suppl.113-117,2000Jpn.J.High Performance Membrane 00,Kidney & Dial, Suppl.113-117,2000使用APS后降低的血清2-MG可使透析病人从肢体的关节痛，肌痛和麻木中解脱出来或者有所改善。808070706060505040403030202010100 0 beforebefore afterafter血清血清 2

23、 2- -微球蛋白微球蛋白84/2/16 84/2/16 (mg/L)(mg/L)(Y/M/D)(Y/M/D)00/2/16 00/2/16 92/2/1692/2/1696/2/1696/2/16APSAPS系列透析器具有高通透性系列透析器具有高通透性N=1N=1APSAPS系列透析器具有更强抗凝性系列透析器具有更强抗凝性不同聚砜膜透析器中APS要求的肝素剂量最低,说明其出色的抗凝性. .Saitama University School of MedicineVitamembrane 5.8-14,2005MeanS.D* P 0.0501020APSPS-UWBS-U(U/Kg/hr)*

24、 * 155* * 肝素的最低要求剂量肝素的最低要求剂量 n=10透析后膜的内表面透析后膜的内表面APS-U vs.SUREFLUX-E APS-U vs.SUREFLUX-E Yokohama Daiichi HospitalJpn.J.High Performance Membrane 03, Kidney & Dial. Suppl. 55:59-63, 2003扫描电镜显微图像扫描电镜显微图像与SUREFLUX-E相比, 透析后APS-U表面粘附的血液成分更少。 0 0101020203030404050506060707080809090瘙痒瘙痒骨关节炎骨关节炎刺激刺激/ /失眠失眠

25、疲劳疲劳透析低血压导致透析低血压导致的透析综合征的透析综合征肾性贫血肾性贫血营养不良营养不良腿部痉挛腿部痉挛不宁腿综合征不宁腿综合征色素沉着色素沉着其它其它血透并发症得到改善的比例血透并发症得到改善的比例%日本患者使用日本患者使用APSAPS后透析并发症改善的临床效果后透析并发症改善的临床效果血透并发症得到改善的比例日本问卷调查结果 N=277旭化成高通量旭化成高通量APS-900APS-900透析器疗效观察透析器疗效观察维持性血液透析患者维持性血液透析患者(n=154)APS L系列系列(n=42)APS U系列透析器系列透析器(n=59)APS900透析器透析器(n=53)评估疗效和安全性

26、评估疗效和安全性第三军医大学大坪医院血净中心资料第三军医大学大坪医院血净中心资料目的：了解目的：了解APS-900透析器临床疗效和安全性透析器临床疗效和安全性2w2w洗脱期，洗脱期，APSLAPSL透析器透析器观察指标观察指标疗效指标：疗效指标：2-MG2-MG，iPTHiPTH，sCRPsCRP，P P，CaCa，HbHb，血压，血压，SGA SGA SF36SF36评分，评分，KT/VKT/V安全性：安全性： C3aC3a，C5aC5a，血清白蛋白，血清白蛋白随访时间随访时间 6-126-12月月旭化成高通量旭化成高通量APS-900APS-900透析器疗效观察透析器疗效观察第三军医大学大

27、坪医院血净中心资料第三军医大学大坪医院血净中心资料第三军医大学大坪医院血净中心资料第三军医大学大坪医院血净中心资料低通透析组低通透析组APS-UAPS-U组组PAS-900PAS-900组组治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后CRPCRP6.46.412.512.526.026.021.221.24.64.66.76.75.35.34.84.85.65.68.28.25.05.03.53.5C3aC3a0.720.720.150.150.800.800.240.240.790.790.310.310.730.730.420.420.850.850.430.4

28、30.760.760.290.29C5aC5a0.280.280.110.110.310.310.210.210.300.300.090.090.330.330.180.180.370.370.180.180.380.380.220.22HbHb95.695.626.426.4108.2108.219.719.795.495.425.225.297.297.222.522.5106.4106.416.016.0108.7108.75.65.6CaCa2.12.10.20.22.22.20.20.22.12.10.20.22.22.20.30.32.32.30.20.22.52.50.30.3P

29、 P1.71.70.50.51.61.60.50.52.02.00.80.81.71.71.11.11.51.50.70.71.01.00.80.8iPTHiPTH314.7314.7217.0217.0300.3300.3181.5181.5190.0190.0157.1157.1159.8159.8174.2174.2216.2216.2260.3260.3116.9116.9116.0116.02-MG2-MG16.216.26.76.7* *22.522.53.43.416.816.83.33.313.313.32.02.015.215.22.52.510.110.15.05.0* *

30、# #AlbAlb28.428.412.212.229.129.17.97.933.233.24.64.632.532.51.51.534.334.34.14.133.633.60.60.6SBPSBP142.4142.411.611.6144.5144.512.012.0136.3136.313.213.2144.9144.913.613.6138.4138.45.95.9145.8145.812.312.3DBPDBP87.887.87.77.784.184.18.18.182.782.711.811.886.186.113.813.886.186.17.67.687.587.512.11

31、2.1KT/VKT/V1.21.20.210.211.31.30.230.231.31.30.090.091.31.30.130.131.31.30.150.151.31.30.080.08* * 与治疗前比较，与治疗前比较，p0.05; # p0.05; # 与高通量透析治疗后比较，与高通量透析治疗后比较，p0.05p0.05旭化成高通量旭化成高通量APS-900APS-900透析器疗效观察透析器疗效观察* 与治疗前比较，与治疗前比较，p0.05; # 与高通量透析治疗后比较，与高通量透析治疗后比较，p0.05第三军医大学大坪医院血净中心资料第三军医大学大坪医院血净中心资料旭化成超高通量旭化

32、成超高通量APS-900APS-900透析器疗效观察透析器疗效观察* #REXEED-LAPS-UAPS-900REXEED-LAPS-UAPS-900REXEED-LAPS-UAPS-900REXEED-LAPS-U第三军医大学大坪医院血净中心资料第三军医大学大坪医院血净中心资料SGA评估结果营养良好轻中度营养不良重度营养不良REXEED-L3291APS-U5430APS-9005210SGASGA（主观全面评估法）评估结果（主观全面评估法）评估结果旭化成超高通量旭化成超高通量APS-900APS-900透析器疗效观察透析器疗效观察第三军医大学大坪医院血净中心资料第三军医大学大坪医院血净中

33、心资料* 与低通组比较，与低通组比较，p0.05; # 与高通量组比较，与高通量组比较，p0.05# # #SF-36SF-36评分结果评分结果旭化成高通量旭化成高通量APS-900APS-900透析器疗效观察透析器疗效观察APSAPS提高血透患者生活质量提高血透患者生活质量瘙痒瘙痒骨关节炎骨关节炎刺激刺激 / / 失眠失眠 疲劳疲劳透析低血压透析低血压 营养不良营养不良肾性贫血肾性贫血 不宁腿综合征不宁腿综合征腿部痉挛腿部痉挛传统透析治疗的局限传统透析治疗的局限 大分子溶质清除不足，透析相关并发症发生率高 透析膜生物相容性差及透析液作用，引起微炎症状态 溶质和容量在峰值和谷值之间波动，内环境

34、不稳定高通量治疗的前景高通量治疗的前景 能均衡的清除小分子和大分子物质（弥散、对流、吸附） 改善因中、大分子尿毒症毒素蓄积引起的透析相关并发症 已取得了更优疗效已取得了更优疗效透析治疗的新趋势透析治疗的新趋势R高通量透析提高尿毒症毒素，尤其是中分子以及蛋白结合低分子毒素高通量透析提高尿毒症毒素，尤其是中分子以及蛋白结合低分子毒素的清除效率的清除效率R高通量透析具有更优生物相容性，有利于降低透析相关并发症高通量透析具有更优生物相容性，有利于降低透析相关并发症R高通量透析显著提高透析患者的生活质量和存活率具有循证学证据，高通量透析显著提高透析患者的生活质量和存活率具有循证学证据，尤其是对血清白蛋白

35、尤其是对血清白蛋白4g/L4g/L以下的透析患者和糖尿病肾病患者更为有益以下的透析患者和糖尿病肾病患者更为有益R与透析滤过相比，高通量透析能提高透析质量同时减轻病人和社会经与透析滤过相比，高通量透析能提高透析质量同时减轻病人和社会经济负担，具有应用优势济负担，具有应用优势Take Home MessageTake Home Message血液净化器血液净化器种类种类性能性能C Curea urea ml/minml/minC CM2M2 ml/minml/min型型* * 125 125 1501501010型型* * 150150101030 30 型型* *30305050型型* *50507070型型* *7070HEMO研究小组高通量日本透析界定义透析器分类及定义透析器分类及定义