震后心理援助-林贻真课件.ppt

1、 哀伤(bereavement):指任何人在失去所爱或所依附之对象(主要指亲人)时所面临的景况,这景况是一个状态,也是一个过程,其中包括了悲伤(grief)和哀悼(mourning)。 悲伤(grief)是哀伤的一部分，主要指一个人面对损失或失丧（loss)时出现的内在生理、心理反映。内在心理反应包括情感和认知两部分。 哀悼(mourning)是哀伤的一部分，主要是指一个人在面对损失或失丧（loss)时，因身心的反映而带来的外在社交、行为表现。 人过去所经历的损失，往往影响今日面对丧失时的反应昔日被隐抑的悲伤可以今日的哀伤经验变得复杂化，每一个损失的经历都会带来一些“次损失”。1、成长损失2、

2、创伤性损失3、预期性损失 突发和不可预测周而复始、循环不息尚未发生，预期之中的 天摇地动的那一剎那 我的家人被压倒 他无力的躺卧在我身边 我看着他的唇、他的眼似乎已经翻白 他的手、他的嘴紧紧的闭着 我听见四处充满着惊恐的叫声 我隐约听见呻吟的求救声 人们都无奈、惊恐的逃跑着 我试着想将身旁人拉出 但.似乎不是我可以做到的 我的耳朵充满着呼喊呻吟的声音 家人用着微弱的声音求我自己独自离开 我看了最后一眼我亲爱的家人 最后，我.用了最快的速度逃出来1台湾”九二一“大地震 焦点在于强调割断生者与逝者连结的重要性。 假设：过去投资于逝者的心力需要被释放，并转而投注于新的对象身上。 bowlby:依附是

3、从初生婴儿及其母亲身上本能地产生，而这种亲密的连结稍后会扩展至其他重要他人。任何连结的瓦解，均会导致焦虑、愤怒、对抗或寻找的行为。1、悲伤基本上分离焦虑的一种。2、当个人失去所爱的时候，尝试重获与逝者的亲密关系成为当事人的焦点与动机，如果最终未能打破过去的连结，则是适应不良。当灾难刚刚发生时，在努力去理解和感受灾难幸存者的基础上当灾难刚刚发生时，在努力去理解和感受灾难幸存者的基础上 要说：要说： 对于你所经历的痛苦和危险，我感到很难过。对于你所经历的痛苦和危险，我感到很难过。 你现在安全了（如果这个人确实是安全的）。你现在安全了（如果这个人确实是安全的）。 这不是你的错。这不是你的错。 你的反

4、应是遇到不寻常的事件时的正常反应。你的反应是遇到不寻常的事件时的正常反应。 你有这样的感觉是是很正常的，每个有类似经历的人都可能会有的很你有这样的感觉是是很正常的，每个有类似经历的人都可能会有的很好的反应。好的反应。 看到听到感受到闻到这些一定很令人难过痛苦。看到听到感受到闻到这些一定很令人难过痛苦。 你现在的反应是珍藏的，你不会发疯的。你现在的反应是珍藏的，你不会发疯的。 事情可能不会一直是这样的，它会好起来的，而你也会好起来的。事情可能不会一直是这样的，它会好起来的，而你也会好起来的。 你现在不应该去克制自己的情感，哭泣、愤怒、憎恨、想报复等都可你现在不应该去克制自己的情感，哭泣、愤怒、憎

5、恨、想报复等都可以，你要表达出以，你要表达出 “我知道你的感觉是什么？”遭遇这场突如其来的地震，幸存者的体验是撕心裂肺的，你这种轻飘飘的话会令他讨厌； “你能活下来就是幸运的了”幸存者常常宁愿死去，他很可能会抱怨自己为什么不和亲人一起遭受苦难，一起死去； “你能抢出些东西算是幸运的了”这是旁观者的话，是站在你的角度上评论幸存者的处境； “你还年轻，能够继续你的生活”死去的亲人是无可替代的，幸存者会渴望与他们同甘共苦； “你爱的人在死的时候并没有受太多痛苦”实际，死亡是最大的痛苦； “她/他现在去了一个更好的地方/更快乐了”这只是看法，而不是感受，而且是你的看法，不是幸存者的看法； “你会走出来

6、的”没有站在幸存者的角度去看问题； “不会有事的，所有的事都不会有问题的”问题已经发生了，而且还不可逆转。 “你不应该有这种感觉”任何感觉都是真切的，不能被否认的，也是否认不了的； “时间会治疗一切的创伤”说这种话，是在帮助当事人主动遗忘悲剧，而这恰恰是创伤后应激障碍的源头； “你应该要回到你的生活继续过下去”或许他也想，但他暂时做不到，而原来的生活轨道也的确不可能再回去了。 灾害已经超越了我们原有经验的范畴，由于灾害的发生几乎让每个人在心理上都产生创伤，容易漠视自己原有的功能或是较早的经验。 地震中惊惶失措、恐惧、害怕外，也经验到自己的无助与无奈。在这场完全没有实际先备经验先备经验的救灾过程

7、，心中一片茫然，这种无助的感觉其实也正反映出助人者面对这场幅源广大的灾后现象所产生的无能与挫折 根据国际救援经验，地震发生后的72小时是最关键的“黄金救援时间”。抗击心理余震的救援期限呢？专家表示灾后的35年是灾后心理重建的关键期。人的心理像躯体一样是有结构的。当灾难性事件发生时，它会突破心理防线，侵入心理结构，并迅速或逐渐瓦解心理结构。当心理结构被瓦解时，人会出现急性的精神症状；而蓄积的心理结构破坏，可以表现为在灾难发生时尚无突出心理问题，但随着事件延长，可能就会出现心理问题。若干年后，有的人仍然会回想起那些场面，出现情绪扰动、从噩梦中惊醒等现象，或被相似的情景重新唤起创伤的记忆，造成创伤的

8、累积。还有一部分人长期无法度过危机，出现严重心理障碍，人们真正实现大灾难后的心理重建，起码是八年持久战。 每个灾难都是独特的 震灾后大多数的人都会尽量控制自己的反应，期待能尽快的恢复正常生活功能，残酷的是这样的信念常因为不敢直接面对自己内在的反应，而此想法会渐渐的被撼动而瓦解，而产生PTSD的症状。 依美国心理治疗学会 (American Psychotherapy Association, APA, 1994) 的统计资料发现50PTSD疾患可在灾后三个月内复原，另有文献指出，30PTSD疾患可以完全恢复，40持续有轻微症状，20患有较严重症状，10症状持续不会改变甚至恶化（张强钧，民88）

9、。 灾后72小时内、一星期后、及一二年甚至更久的三阶段心理复健目标；灾区的心理复健工作可分为四个阶段：（1）危机处理：灾后一周内，以心理咨询为主。（2）心理辅导：灾后一周到六个月，以精神医疗与心理卫生的咨询为主。（3）心理复建：灾后六个月到一年，包括创伤后压力疾患的治疗、高危险群的追踪及社会功能的重建。（4）心灵恢复：灾后一年至三年或更久，重建健康的心灵及健康的家园，特别是家庭及社会功能的复原。 在临床上常见的PTSD症状包括1.重现创伤经验（下列至少两项）：（1）一再反复出现创伤的回忆。 （2）反复在梦境中重现灾难的现场。（3）彷佛创伤事件又在眼前瞬间重现。（4）只要出现与创伤类似的象征事件

10、，立即产生极端的心理反应。（5）只要出现与创伤类似的象征事件，立即产生极端的生理反应。2.逃避任何与创伤有关的刺激：（最少三项）：（1）努力逃避任何和创伤有关的事或谈话。（2）避开一切可能引起创伤回忆的人、事、地、物。（3）对于创伤中最重要的部份有意义的忘却。（4）明显减少乐趣与参与活动。（5）明显与周遭的人疏离。（6）表情局限而平淡。（7）感觉没有未来。3.持续醒觉增加： （1）失眠。（2）易怒或暴怒。（3）注意力不能集中。（4）过度机警。（5）过度惊吓。上述的症状往往在创伤后立即出现， 若症状在三个月内逐渐消失，称之为急性PTSD 超过三个月以上仍未消失，则称为慢性PTSD 慢性的PTSD

11、若是处理不当，将可能持续数年或数十年，甚至影响受创者的一生。 必须注意的是，部份患者的症状并非一开始就会显现，有时会在受创半年或更长的时间后症状才开始出现 PTSD在儿童会有下列症状： （1）.反复的作梦以及不断的反复呈现创伤的场景或是这些景象在安静的片刻中会不断的闯入记忆中。 （2）.避免去想到、感受到任何与创伤有关的活动。 （3）.难于入睡、无法专注、过渡谨慎。允许孩子表达他们在事件发生时的感受，并与孩子分享你自己的感受；允许孩子表达他们在事件发生时的感受，并与孩子分享你自己的感受；袪除孩子的恐惧让他们安心目前是安全的且是被爱的；袪除孩子的恐惧让他们安心目前是安全的且是被爱的；以真诚的态度

12、面对儿童所发生的并且提供所发生的事实真相勿隐瞒欺以真诚的态度面对儿童所发生的并且提供所发生的事实真相勿隐瞒欺骗；骗；尽可能帮助孩子回到正常、规律的生活；尽可能帮助孩子回到正常、规律的生活；提供更多的时间与孩子相处，特别是在相处时做一些有趣可以较放松提供更多的时间与孩子相处，特别是在相处时做一些有趣可以较放松的事情；的事情；接触的重要性，一个拥抱可以袪除孩子的不安，使其真实感受到自己接触的重要性，一个拥抱可以袪除孩子的不安，使其真实感受到自己是被爱的；是被爱的；回顾家庭安全的，使孩子有一个预备的新以面对下一次紧急事故的发回顾家庭安全的，使孩子有一个预备的新以面对下一次紧急事故的发生；生；告知老师

13、、媬姆、告知老师、媬姆、 与孩子相关的人，使他们了解孩子目前的状态，与孩子相关的人，使他们了解孩子目前的状态，并告知提供如何协助孩子是最有帮助的；并告知提供如何协助孩子是最有帮助的；注意孩子以重复游戏方式演出灾难的过程或部份的征兆；注意孩子以重复游戏方式演出灾难的过程或部份的征兆；.赞赏、肯定及认同孩子负责任的行为，并告知孩子在面对一些特殊赞赏、肯定及认同孩子负责任的行为，并告知孩子在面对一些特殊的状况，这些反应以及他们的感受都是正常的，以使孩子安心。的状况，这些反应以及他们的感受都是正常的，以使孩子安心。 在艺术制作 (art-making)过程中，可以帮助孩子将内在 (internal)、

14、外在(external) 世界连结起来，艺术制作的过程就是一个过度空间，这个空间是安全信任的，也唯有在这样的空间中，孩子才可重复的将自己创伤的感受在艺术创作中不断实验、表现出来 (Johnson,1987)，因此，在艺术治疗过程中是让孩子有能力去处理自己的艺术工作并将之完成，孩子慢慢的学会可以有越来越多的感受表达在艺术中，同时也可激发他们创造能力的成长和发展。 艺术治疗是以非纯口语的沟通技巧，以绘图、可视化的方式来处理案主情绪上的压力， 团体中最重要的是随着孩子的需求来设计方案，并与之建立安全、信任关系。本研究中，老师透过游戏、编撰隐喻故事、集体创作、虚拟灾难故事方式来与孩子建立信任、安全关系

15、，不强迫孩子去谈尚未预备分享的主题，因为不说也是一种选，我们藉由图鸦方式来取代叙说，以虚拟故事的编撰、表演，使孩子透过游戏表演增加自觉。事实上，孩子在艺术治疗中随意涂鸦与叙说所散发出的讯息量，是单单平常以说来讲述经验的两倍以上，换句话说，以艺术涂鸦方式可以搜集到更多讯息同时释放出更多的能量。透过虚构图画故事及演出来取代儿童直接叙说九二一的内在经验，藉由艺术来拉开儿童与实际灾难经验的距离以三角沟通形式以三角沟通形式triangular communication pattern处理灾后压抑处理灾后压抑情绪情绪透过重新创作对灾变产生新的洞察与意义透过重新创作对灾变产生新的洞察与意义从视觉象征到行动

16、具象化的体验历程从视觉象征到行动具象化的体验历程艺术表达咨询师来访者 （1）否认 (denial)； （2）认同 (identification)； （3）退化 (regression)； （4）替代 (displacement)； （5）幻想逃开 (escape fantasies)； （6）幻想到安全位置 (safe place fantasies) （7）幽默 (humor) （8）理性化(intellectualization)。 儿童灾后哀伤、失落、死亡经验时，经历四个阶段： “不能说”到”可以说” 哀伤、失落情绪的宣泄与转化； 对死者的哀悼； 回顾灾后生活面对未来。 前二个阶段是最

17、花时间也最感到困难的部分，毕竟，死亡是一个禁忌的主题，在团体中孩子们突破过往的禁忌去谈论死亡、失落、表达哀伤情绪，可说是一个冒险的经验。 让孩子随意画下“记忆中的地震” ，并邀请孩子以说故事的方式来告诉治疗师图画的意涵 治疗师邀请孩子说地震过后，经常不自觉会浮现出来的想法或图像，并将它画下。孩子虽然知道是地震，但大部分的孩子总是认为其中因为有恐龙、怪兽、吸血鬼、因此在他们的图画中大多出现的是这些图像 接着治疗师引导孩子去谈地震后引发的一些创伤的感受，如悲伤、生气、无助、被抛弃、害怕、失落的感受； 治疗师引导孩子将自己的行为与感受连结，并教导孩子学会面对自己的情绪感受，有时也教导孩子学会一些有效

18、的自我监控、问题解决、正向思考的技巧。 有谁会将伤口翻给陌生人看？-提及与案主建立关系的重要； 有如对待脆弱之器从“安身” “到安心”的包容与陪伴； 在对方的需要上看到自己的责任不使送上的协助成为案主的负担； 生活作息正常化正常安定的生活是灾后儿童的良药； case by case重视案主的差异性； 让受难者自己长出力量开启案主内在资源； 将灾变经验转化成生活能量，进一步形成生命哲学案主改写生命故事。 任何的救助中治疗工作中，“关系”的建立都是重要的，当选择运用艺术治疗与儿童工作时，需要建立一个“安全、信任、尊重”的关系。艺术治疗师视儿童创作的作品有如当事人般的尊重它，因此不仅对儿童所分享的内

19、容，同时对他的作品都需负有“保密”的责任。对孩子的作品不做任何的批判，让他们在舒适、安全、信任、被尊重的空间中得以自由自在的创作。在艺术治疗中关系的建立，可以透过媒材来做中介，治疗师可与孩子共同创作、游戏涂鸦、拼贴图片、搓揉黏土等方式来开始，在创作互动的过程中展现治疗师的尊重与信任。 当有一个好的治疗关系后，我们可以运用图画创作来呈现儿童“悲伤情绪的经验”，透过创作的方式将其内在的情绪表达出来。孩子在表达悲伤情绪时，可能会透过非口语的方式，如夸大创作动作、在画中尽情挥洒或是涂鸦、在黏土上用力搓打、甚至愤怒的想撕去象征物等形式来呈现；也可能透过语言的分享、描述作品中的图像、故事来宣泄其内在的情绪

20、，无论何种方式我们都尊重孩子所做的选择。 治疗师可以针对案主的分享内容或是藉由作品来做同理与响应。在这个阶段中一方面同理、接纳儿童内在的情绪经验、甚至于在平日生活中不被允许的愤怒、哀伤等，另一方面也协助儿童找到在失落过程中他曾经努力、或已经做到的部份，让他们看重自己内在正向的力量及资源。在艺术治疗中较特别的部份是治疗师可以直接响应案主的感受，亦可透过作品来间接响应，甚至将作品视为过渡性的客体，让儿童得以自由自在的发挥。 在艺术治疗中有具体的作品，因此治疗师在工作中可以视儿童的情况来做悲伤情绪进一步的转化；有的个案在探讨过程中，对自己的某些情绪想做修改或重新调整，治疗师可直接邀请案主先在作品中尝

21、试修改或重新创作，甚至有些孩子在过程中会想将自己的情绪包裹或宣泄，治疗师可藉由案主对作品的处理（作品收起来、包裹起来）、象征性的动作来协助儿童完成其内在的需求。 治疗师在最后这阶段藉由作品来邀请案主为自己找到生活中的支持系统、应激方式，让孩子可以重新面对失落后的生活。最后，治疗师尊重案主处理作品的方式，案主可以选择带回家或保留在治疗师这边，但治疗师绝不可将作品蹂躏、或撕去，因为艺术治疗中案主的作品就如同是案主本身，另一方面作品有如个案记录般，应予以尊重并妥善的保存。 1.英雄期 ：人们在一起彼此保护财产； 2.蜜月期：感受到被政府与小区的支持及照顾，时间大概是在灾后二周到二个月间； 3.幻灭期

22、 ：对救灾延误感到失望，会出现混淆与挫折的感受； 4.重建期 ：真正进入重建的阶段。 认为心理卫生工作的介入需要以外展的模式进入，但要掌握介入的时间，不要等到幻灭期才进入会事倍功半。 1.对于自己应该知道要如何预防灾害结果以及减缓这些现象，而无法做到感到羞愧； 2.对正常生活功能被干扰感到焦虑； 3.忧心余震不断可能会带来伤害，担心自己是否安全； 4.有时会偏执于地震即将会发生的想法； 5.对于喜爱的人、财产重大的失落或伤害，感到沮丧； 6.对大地震可能会重复出现感到惊恐，进入到建筑物会感到害怕； 7.对自己被标签为“受害者”感到愤怒； 8.对自己无法得到救援而感到生气1.大团体的暖身：将全校

23、400位学生依年级来区分成两个大团体集会，演出父母与孩子在遇见暴风的反应，帮助孩子觉察自己对灾难的反应。再以三个情绪图像 (伤心、生气、害怕)让孩子说出自己的反应，来找到“共有”的经验；由心理卫生工作者示范正向因应方式，如向父母、老师求助或寻求谘商。整个活动时间精简约30分钟。之后，将学生分成8-12人的小团体进行。2.小团体活动：以游戏治疗让孩子再次知道、确认、接纳自己灾后的感受，鼓励儿童在生活中寻求支持系统；并进一步解决团体中所出现的问题。整个活动45分钟，领导员可以透过小团体发现某些学生有特殊反应时，则进一步通知、咨询该校老师。团体进行中，仍需要注意孩子的灾难经验是十分个别化的，因此需要

24、聆听他们的内在声音。全部学生活动的介入在此就告一个段落。3.提供教师咨询服务：教师提问由心理卫生工作者来响应，同时并提供信息告知老师在教室内可进行的灾后活动，来帮助学生。 5岁以下的孩子，心理结构尚未发育完全，对经历的灾难内心是不确定的。他们的感受多来自大人的情绪，因此，父母应在孩子面前保持微笑，对发生的事件作愉快解释，尽快让孩子回到正常生活中，不用给他们特殊的照料。 512岁的孩子，缺少心理防御能力，心理危机干预的早期措施是封闭信息，不加重心理创伤。首先，尽量不让他们亲眼目睹或通过媒体看到伤员、尸体等惨痛场景，把他们转移到相对安全的地方，给他们食物和温暖，比如送往成都的幼儿园，让他们回到孩子

25、的世界。第二个阶段是创伤处理，用做游戏的方式让孩子们讲出自己的经历，帮助他们慢慢理解遭遇的不幸。两三年后的后期干预，需通过行为分析发现问题，由专门的心理医师给予治疗。1216岁少年，心理已基本成熟。尽量不让他们看到血腥场面，尽量用正面信息缓解其心理危机。突如其来的灾难可能会导致其价值观、信心系统减弱，要鼓励他们帮助小孩子、帮助弱者，找回自信。4周后，做早期创伤干预，10人一组，集体交谈，暴露悲伤，分享恐惧。同时引导他们超越往昔伤痛，让他们看到生活中还有加美好灿烂的东西。 发现救灾者的灾难压力研究并不多，他们认为这个主题可能是助人工作者的禁忌，而且灾难中极少数的人是因为自己心理上产生困扰而主动求

26、助的，因此称之为“灾难反转移症候群”，他们在救灾期间经常否认自己的疲倦、个人的需求，让自己过度疲累直到崩溃为止。 “救灾者”的心卫工作者，有时在救灾中、或灾后会出现一些反应，如：1.情绪反应：会出现哀伤、忧郁、生气、焦虑、紧张、痛苦的情绪；2.生理反应：没胃口、性欲降低、偏头痛、胃痛、背痛、颈痛等；3.药酒瘾的问题：产生认知改变、价值观改变、混淆、失去记忆等；4.在关系上产生问题；5.意外事件发生率提高；6.常会有灾难影像闯入，或是以逃避来面对灾难有关事物 (Gibbs & et al., 1993)。 提及灾难工作的压力源来自于：1.事件本身：如面对尸体、尸块产生的；2.工作压力：没吃没睡造

27、成的；3.机构组织压力：也就是角色冲突，这部分最多人提出讨论。因此心理卫生工作者需要随时保持：1.专注在问题上并面对它；2.自我控制能力；3.自我觉察的能力；4.了解自己的情绪需求等。 心理卫生工作者的压力经常会来自家庭，如果想要减低心理卫生工作者来自家庭的工作压力冲突，有几个方式：1.邀请外来区域的工作者；2.晋用尚未结婚的工作者；3.保持畅通管道，提供家中任何讯息给救灾中的工作者；4.利用无线电波，让救灾者可以和家人快速有效的沟通，家人随时都可获得工作者的最新状况。 1.重承诺(commitment)：能找到意义感； 2.控制 (control)：自主性； 3.挑战 (challenge)

28、：找到生活趣味。 如果你失去了工作伙伴，你就失去了反应的能力 一群助人工作者，来自四面八方我们带着不同的眼光看世界也带着自己的相信看你我们都相信自己所见是世上唯一的真理当我们据理力争，争争争.历经一连串的辩证再辩证我终于发现我们所见都是整体的一部份顿时觉得羞愧万分，因为争辩的过程中我忽略了你你才是我们在乎的对象，因为你不是我你是你我在你的苦难中开始学会谦卑与尊重，因为你我才明白助人的真谛此刻我最想说的是：谢谢你！ 一、第一个场境的我一、第一个场境的我-急于想助人的行急于想助人的行动者动者 二、第二个场境的我二、第二个场境的我-大胆冒险协同工大胆冒险协同工作群的一员作群的一员 三、第三个场境的我

29、三、第三个场境的我-提供咨询解决问提供咨询解决问题的专家题的专家 四、第四个场境的我四、第四个场境的我-谦卑学习的合作谦卑学习的合作行动研究者行动研究者 面对这场突如其来的大灾难，我们这群助人工作者之前都未曾参与过灾后的心理复原工作，这段摸黑的历程，让助人工作者有机会面对自我的内在。也因为无法循着前人的经验道路行走，我们需要在现场创造出因应的策略。 一场灾难 原以为可以大大的发挥所学 没想到现场的混乱与多变 让英雄无用武之地 原来再多的理论与知识 都抵不过我们用心去了解现况 原来人们所要的也不多 希望我们能安不安的心 没想到 这却是一件最难的事儿1（一）便民与扰民的区隔（一）便民与扰民的区隔（

30、二）行前教育做救灾前的暖身（二）行前教育做救灾前的暖身（三）忙乱中张冠李戴的危机（三）忙乱中张冠李戴的危机（四）专业较劲到分工合作（四）专业较劲到分工合作（五）义工的专业精神（五）义工的专业精神（六）灾民需求差异性产生的冲突（六）灾民需求差异性产生的冲突（七）服务站是沟通的桥梁（七）服务站是沟通的桥梁（八）行政绩效产出的二度伤害（八）行政绩效产出的二度伤害 （九）正式的成长团体惨遭流产（九）正式的成长团体惨遭流产 （十）预备分离的重要性（十）预备分离的重要性 （十一）原有的问题会随着时间浮现出来（十一）原有的问题会随着时间浮现出来 （十二）从痛恨媒体到善用媒体的历程（十二）从痛恨媒体到善用媒体的历程 了解民间习俗带出面对死亡的治疗历程了解民间习俗带出面对死亡的治疗历程 没有进度就是最好的进度没有进度就是最好的进度 孩子面对冲突大都采不面对的方式回孩子面对冲突大都采不面对的方式回应应 做一个会玩的老师做一个会玩的老师