跌倒不良事件RCA分享课件.ppt
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1、跌倒不良事件跌倒不良事件RCARCA分享分享肿瘤科肿瘤科 何佩仪何佩仪2013-05-06情景情景回放回放找出近端原因找出近端原因根本原因根本原因 风险评估不准确风险评估不准确 :2年前有跌倒史年前有跌倒史 护长监督、上级护士质控不到位护长监督、上级护士质控不到位 流程、指引不完善:对非依从行为的患者流程、指引不完善:对非依从行为的患者 新的评估单在使用前培训不到位新的评估单在使用前培训不到位 护士执行力差护士执行力差 ,没有依照护长的指示落实防跌倒,没有依照护长的指示落实防跌倒 患者及家属主观性强,依从性差患者及家属主观性强,依从性差改进措施改进措施修订制度、流程修订制度、流程制定新的指引制
2、定新的指引增加温馨提示增加温馨提示培训、考核培训、考核 增加防跌设施增加防跌设施- 床边坐便器床边坐便器 执行措施、检查效果执行措施、检查效果评估准确率评估准确率 50% 执行措施、检查效果执行措施、检查效果评估准确率评估准确率 76%反馈效果反馈效果措施效果测量指标措施效果测量指标预期目标预期目标效果评价效果评价存在问题存在问题护士对防跌倒制度、流程的掌握护士对防跌倒制度、流程的掌握85分86分未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程 入院时患者跌倒风险筛查率入院时患者跌倒风险筛查率 100%100%跌倒跌倒风险评估准确率风险评估准确率 90%75%不达标1.护士不会判断患者是否属
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