老年病人围术期风险评估及处理ppt课件.ppt
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- 老年 病人 围术期 风险 评估 处理 ppt 课件
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1、老年病人围术期风险主要来自老年病人围术期风险主要来自于心脑血管、肺、内分泌、骨于心脑血管、肺、内分泌、骨关节等脏器系统发生的疾病程关节等脏器系统发生的疾病程度及血容量、电解质、出凝血度及血容量、电解质、出凝血变化等方面带来的影响。变化等方面带来的影响。 围术期老年病人风险评估及处理应围术期老年病人风险评估及处理应是对高血压、冠心病、慢性阻塞性是对高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑血管疾病、心肺疾病、糖尿病、脑血管疾病、心律失常、骨关节病及血容量、电解律失常、骨关节病及血容量、电解质、出凝血等方面检查情况,作出质、出凝血等方面检查情况,作出判断和术前处理,并根据评估作好判断和术前处理,
2、并根据评估作好围术期准备,制定围术期风险处理围术期准备,制定围术期风险处理预案和进行围术期处理。预案和进行围术期处理。评估:除了与血压水平高低相关外,评估:除了与血压水平高低相关外,还与心血管危险因素有关,首先要还与心血管危险因素有关,首先要明确高血压的三期分期(见明确高血压的三期分期(见高血压高血压分期分期),并结合高血压的),并结合高血压的“心血管心血管危险因素危险因素”(见高血压的心血管危(见高血压的心血管危险因素)确认分组(见险因素)确认分组(见高血压分组高血压分组)位置,再根据位置,再根据血压测量血压测量情况决定病情况决定病人风险程度。人风险程度。 期高血压期高血压收缩压收缩压160
3、和和/或舒张或舒张95mmHg以上,无心、脑、肾等脏以上,无心、脑、肾等脏器的并发症患者。器的并发症患者。期高血压期高血压血压达确血压达确诊高血压水平,并有左心诊高血压水平,并有左心室扩大、眼底动脉变细变室扩大、眼底动脉变细变曲和出现旦白尿其中一项曲和出现旦白尿其中一项者。者。期高血压期高血压血压达确诊血压达确诊高血压水平,并有脑血管意高血压水平,并有脑血管意外、左心衰竭、肾功能衰竭、外、左心衰竭、肾功能衰竭、眼底出血其中一项者。眼底出血其中一项者。(1)糖尿病()糖尿病(2)左室肥厚)左室肥厚 (3)心绞痛、心梗()心绞痛、心梗(4)心衰)心衰(5)脑血管意外()脑血管意外(6)高血脂)高血
4、脂 (7)60岁(岁(8)吸烟)吸烟 (9)肾病()肾病(10)周围血管病)周围血管病(11)视网膜病()视网膜病(12)有心血)有心血管手术史管手术史低危组低危组男男55岁,女人岁,女人65岁的岁的期高血压病人。期高血压病人。中危组中危组存有存有12个心血个心血管危险因素的管危险因素的期高血压期高血压病人。病人。高危组高危组存有存有3个以上心血个以上心血管危险因素的管危险因素的期高血压期高血压病人;或不伴有心血管危险病人;或不伴有心血管危险因素的因素的期高血压病人。期高血压病人。极高危组极高危组存有存有23项心项心血管危险因素的血管危险因素的期高血压期高血压病人。病人。血压:血压:收缩压(收
5、缩压(SBD)180或舒张压或舒张压(DBP)110mmHg,麻醉手术风险大,麻醉手术风险大,应延期手术控制血压应延期手术控制血压。收缩压(收缩压(SBD)与)与舒张压(舒张压(DBP)比)比,收缩压是更收缩压是更危险的因素危险的因素,收缩压升高比舒张压升高对麻醉风收缩压升高比舒张压升高对麻醉风险评估险评估更重要更重要。 SBD180mmHg脑出血发生率比血压正脑出血发生率比血压正常者高常者高3.4倍,是增加心血管事件的倍,是增加心血管事件的24倍倍。收缩压(收缩压(SBD)的病理的主要成份是)的病理的主要成份是大动脉硬化大动脉硬化,而小动脉阻力下降或无变而小动脉阻力下降或无变化化。舒张压(舒
6、张压(DBP)的主要变化小动)的主要变化小动脉阻力的脉阻力的增加增加,而而大动脉硬化度下降或大动脉硬化度下降或无变化无变化。 DBP115mmHg发生心肌缺血、心发生心肌缺血、心衰及脑血管意外的危险也明显增加。衰及脑血管意外的危险也明显增加。收缩与舒张压联合高血压收缩与舒张压联合高血压SDH是是大大动脉硬化和小动脉阻力同时动脉硬化和小动脉阻力同时增加增加。 脉压高血压是指脉压差脉压高血压是指脉压差80mmHg的高血压的高血压,与脉压差正与脉压差正常的高血压比常的高血压比,术中心脑肾并发症术中心脑肾并发症增加一倍。增加一倍。 脉压差脉压差80mmHg的高血压是脉的高血压是脉压差小于压差小于52m
7、mHg的的2.13倍倍。分组处于分组处于“极高危组极高危组”,一,一般不宜做手术。般不宜做手术。属于属于“高危组高危组”,麻醉手术,麻醉手术风险大,要做好充分准备,风险大,要做好充分准备,加强围术期管理,重要是防加强围术期管理,重要是防范心血管并发症的发生。范心血管并发症的发生。 (1)纠正低血容量和心律紊)纠正低血容量和心律紊乱,可扩容和药物处理,以乱,可扩容和药物处理,以利于抗高血压药物的使用,利于抗高血压药物的使用,防治血容量不足及心脏影响,防治血容量不足及心脏影响,一旦血管扩张而引起的血压一旦血管扩张而引起的血压骤降。骤降。(2)对血压控制不好较高的血压)对血压控制不好较高的血压应适当
8、用扩血管药物降压,常选择应适当用扩血管药物降压,常选择用压宁定(乌拉地尔)用压宁定(乌拉地尔)25mg或尼或尼卡地平卡地平1-2mg静注,待血压下降后静注,待血压下降后再进行麻醉。若处理效果不好和伴再进行麻醉。若处理效果不好和伴有心电图异常或发生严重高血压有心电图异常或发生严重高血压(SBP220,DBP140mmHg)应延期手术。应延期手术。 血压较高选择全麻手术的老年血压较高选择全麻手术的老年病人,应使用对心血管作用具病人,应使用对心血管作用具有一定降压效果的麻醉药。如有一定降压效果的麻醉药。如异丙酚、异氟醚异丙酚、异氟醚等。也可以等。也可以选择椎管内阻滞麻醉,如麻醉选择椎管内阻滞麻醉,如
9、麻醉后血压仍下降不理想,再采用后血压仍下降不理想,再采用扩血管药物控制血压,麻醉期扩血管药物控制血压,麻醉期间慎用肾上腺素等血管收缩药。间慎用肾上腺素等血管收缩药。对麻醉诱导前血压较高的老年对麻醉诱导前血压较高的老年病人更重要,防治措施:病人更重要,防治措施:用用芬太尼芬太尼2-4ug/kg、维库溴铵、维库溴铵0.1mg/kg、乙托咪酯或异丙酚、乙托咪酯或异丙酚联合麻醉诱导;联合麻醉诱导;2%利多卡因利多卡因2-3ml会厌气管内充分表麻;会厌气管内充分表麻; 静注压宁定静注压宁定0.30.5mg/kg(2530mg)或尼或尼卡地平卡地平1015ug/kg(0.51mg)降压降压。心率心率120
10、次次/分分 给艾司洛尔给艾司洛尔0.5mg/kg和和2%利利多卡因多卡因1mg/kg静注。静注。根据血容量、麻醉、血压情况掌握根据血容量、麻醉、血压情况掌握好每小时输入量和滴数;好每小时输入量和滴数;局麻、神经阻滞麻和椎管内麻老年局麻、神经阻滞麻和椎管内麻老年病人、精神紧张者应适当镇静,采用病人、精神紧张者应适当镇静,采用基础麻,用咪唑安定或异丙酚静注等基础麻,用咪唑安定或异丙酚静注等方法;方法;围术期因麻醉浅或手术刺激引起血围术期因麻醉浅或手术刺激引起血压升高,除加深麻醉外,要及时使用压升高,除加深麻醉外,要及时使用血管扩张药;血管扩张药; 持续高血压或压宁定、持续高血压或压宁定、尼卡地平治
11、疗效果不佳尼卡地平治疗效果不佳者,可采取者,可采取0.01%硝酸硝酸甘油或甘油或0.01%硝普纳静硝普纳静滴,待血压控制后再调滴,待血压控制后再调慢至维持滴速;慢至维持滴速;血压比基础血压下降血压比基础血压下降20%应尽早处应尽早处理,可用麻醉黄素理,可用麻醉黄素5-10mg或多巴胺或多巴胺20-40ug/kg静注,切勿待血压下降过静注,切勿待血压下降过多时才处理。血压显著降低或经处理多时才处理。血压显著降低或经处理后效果不佳,经加大用量证实反应效后效果不佳,经加大用量证实反应效果差者,可选用去氧肾上腺素。血压果差者,可选用去氧肾上腺素。血压测不到应立即给肾上腺素测不到应立即给肾上腺素0.2-
12、0.5mg以以防心脏骤停。升压药使用原则:小量、防心脏骤停。升压药使用原则:小量、分次、早用,防止血压上升过高引起分次、早用,防止血压上升过高引起的心脑血管损害。的心脑血管损害。 除无创血压定时监测后,对除无创血压定时监测后,对大手术、心血管手术、高危大手术、心血管手术、高危手术应动脉穿刺置管测直接手术应动脉穿刺置管测直接动脉压和中心静脉压,可观动脉压和中心静脉压,可观察瞬间动态血压变化,为及察瞬间动态血压变化,为及时处理提供条件。时处理提供条件。老年冠心病围术期风险评估老年冠心病围术期风险评估 老年冠心病围术期风险是出现或加重老年冠心病围术期风险是出现或加重心肌缺血、诱发心肌梗塞,使病人术心
13、肌缺血、诱发心肌梗塞,使病人术中心肌缺血心电图表现加重甚至发生中心肌缺血心电图表现加重甚至发生心梗波型和心源性休克、急性左心衰心梗波型和心源性休克、急性左心衰等临床表现,严重者可猝死。因此对等临床表现,严重者可猝死。因此对老年冠心病要依据各项检查作出正确老年冠心病要依据各项检查作出正确评估。评估。 即采用即采用围术期心血管危险因围术期心血管危险因素分级素分级表、表、体能状态的评体能状态的评估估表和表和手术范围大小的危手术范围大小的危险性分级险性分级表综合判断。表综合判断。 见表见表1、表、表2和表和表3。 表一表一 围手术期心血管危险因素围手术期心血管危险因素分级分级高危(围术期心高危(围术期
14、心脏事件发生率脏事件发生率10%15%,其中其中心源性死亡心源性死亡5%)不稳定型冠状动脉综合征:急性(不稳定型冠状动脉综合征:急性(7天)天)或近期(或近期(1月)心肌梗死,不稳定型或严重月)心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛。心绞痛。失代偿心力衰竭及严重心律失常,重度房室失代偿心力衰竭及严重心律失常,重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常,心室率不能控制的室上性心律失常。,心室率不能控制的室上性心律失常。中危(围术期心中危(围术期心脏事件发生率脏事件发生率3%10%,其中心其中心源性死亡源性死亡5%)轻度心绞痛(加拿大分级轻度心绞痛(加拿大分级
15、12级)级)心肌梗死病史或心肌梗死病史或Q波异常。波异常。代偿性心力衰竭或有心衰病史。代偿性心力衰竭或有心衰病史。糖尿病(胰岛素依赖型)。糖尿病(胰岛素依赖型)。肾功能不全肾功能不全低危(围术期心低危(围术期心脏事件发生率脏事件发生率3%,其中心源性死其中心源性死亡亡1%高龄。高龄。ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、示左室肥大、左束支传导阻滞、STT异常。异常。非窦性心律(房颤)。非窦性心律(房颤)。心脏功能差(不能上楼)。心脏功能差(不能上楼)。脑血管意外史。脑血管意外史。不能控制的高血压。不能控制的高血压。 表二表二 不同活动程度的体能不同活动程度的体能状态估计状态估计1MET能在室内活动
16、,生活自理,以每小能在室内活动,生活自理,以每小 时时 23英里速度行走英里速度行走12条街区条街区4MET能在家中干活(清洁工作或洗衣能在家中干活(清洁工作或洗衣服),平地行走服),平地行走3.24.8KM4METs能上一楼或走上小山坡,以每小时能上一楼或走上小山坡,以每小时4英里速度平地行走或英里速度平地行走或6.4km/h。能短距离跑。能短距离跑步或干重活(拖地板或搬家具)步或干重活(拖地板或搬家具),能参加中能参加中等度体育活动(打高尔夫球、保龄球、双等度体育活动(打高尔夫球、保龄球、双打网球及打捧球等)。打网球及打捧球等)。10METs 参加较强运动(如游泳、单打网球、参加较强运动(
17、如游泳、单打网球、打篮球、踢足球或滑雪等)打篮球、踢足球或滑雪等)高危高危 中危中危 低危低危急症大手术急症大手术颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 内腔镜手术内腔镜手术心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术头颈部手术 白内障手术白内障手术大血管手术大血管手术 胸腔手术胸腔手术 乳房手术乳房手术长时间手术(长时间手术(3h)腹腔手术腹腔手术 电休克治疗电休克治疗大量失液和失血大量失液和失血大关节置换术大关节置换术 体表手术体表手术 前列腺活检前列腺活检(1)未控制的)未控制的期高血压(期高血压(SBP180或或DBP100mmHg)仍属心血管)仍属心血管低危因素。但目前建议术前应该得到低危因素。但
18、目前建议术前应该得到很好的控制。很好的控制。(2)糖尿病人围术期血糖应维持在)糖尿病人围术期血糖应维持在4.4-7.0mmol.L-1,术前不宜超过术前不宜超过11.0mmol/L-1,已证实能够降低手术,已证实能够降低手术的感染。的感染。 (3)红细胞压积(HCT)28%可增加心脏病人前列腺和血管手术围术期心肌缺血和心脏事件的发生率。目前仍主张输血,使HCT28%。(4)围术期体温过低可增加严重心脏事件的危险性,应积极保温使核心温度35.5.。 主要是预防冠状动脉痉挛,促主要是预防冠状动脉痉挛,促发心肌缺血加重,引发心肌梗发心肌缺血加重,引发心肌梗死,围术期处理的主要措施是死,围术期处理的主
19、要措施是控制心率和血压平稳,避免过控制心率和血压平稳,避免过大波动。大波动。 (1)充分供氧充分供氧,避免缺氧和,避免缺氧和CO2蓄积;蓄积;(2)及时处理高血压和低血压,使)及时处理高血压和低血压,使DBP不不70mmHg,保证冠状动脉灌,保证冠状动脉灌注压;注压;(3)控制心率在控制心率在60-80次次/分分,并积极,并积极防治心律紊乱;防治心律紊乱;(4)维持有效循环血量维持有效循环血量,及时输液输,及时输液输血,使血,使HCT30%,SpO299%各各PaO2150mmHg; (5)必要时可用心血管药物支持心功能,)必要时可用心血管药物支持心功能,如如受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔受体
20、阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔等)、钙通道阻滞剂(异博定、地尔硫等)、钙通道阻滞剂(异博定、地尔硫卓等),硝酸甘油或多巴酚丁胺、西地卓等),硝酸甘油或多巴酚丁胺、西地兰、速尿等的使用。(兰、速尿等的使用。(6)诊断心绞痛和)诊断心绞痛和有心梗史(有心梗史(6个月以上)的老年病人,术个月以上)的老年病人,术中可采用硝酸甘油中可采用硝酸甘油0.5-5ug/kg.min泵注,泵注,并静滴心脏极化液或并静滴心脏极化液或16二磷酸果糖保二磷酸果糖保护心肌;护心肌; (7)术中监测要选用有)术中监测要选用有ST段分析段分析的的ECG监测仪或加用监测仪或加用V3、V5导联,导联,必要时查血气、电解质、必要时查血
21、气、电解质、HCT等;等;(8)一旦出现心梗或心源性休克)一旦出现心梗或心源性休克或左心衰时(如或左心衰时(如ST段显著下移,段显著下移,T波倒置、出现波倒置、出现Q波或波或ST段弓背抬高段弓背抬高,低血压及心律紊乱等),应立即停低血压及心律紊乱等),应立即停止手术,按急性心梗抢救,术毕送止手术,按急性心梗抢救,术毕送ICU继续治疗。继续治疗。老年慢性阻塞性肺疾病包括慢性支气老年慢性阻塞性肺疾病包括慢性支气管炎、肺气种、支气管扩张和支气管管炎、肺气种、支气管扩张和支气管哮喘,其共同的病理生理特点是呼吸哮喘,其共同的病理生理特点是呼吸道阻力增加,呼出量受限,呼吸频率、道阻力增加,呼出量受限,呼吸
22、频率、做功和氧耗增加。围术期容易出现低做功和氧耗增加。围术期容易出现低氧血症、氧血症、CO2蓄积、呼吸困难和呼衰蓄积、呼吸困难和呼衰而发生风险,因此要充分了解心肺功而发生风险,因此要充分了解心肺功能,做好评估。能,做好评估。首先详细了解病史:重点采集有无慢性咳嗽、咳痰、哮喘、呼吸困难等呼吸系统疾病史,有无吸烟、肥胖、呼气费力、呼吸次数快、桶状胸、甲床暗灰等表现。 主要看主要看胸部胸部X线,血气分析线,血气分析和肺功能检查和肺功能检查。若有是急性。若有是急性呼吸系统感染。应延期手术呼吸系统感染。应延期手术抗感染治疗。是慢性则进入抗感染治疗。是慢性则进入体查和简易肺功能试验。体查和简易肺功能试验。
23、 注意有否闻及干湿性罗音、注意有否闻及干湿性罗音、哮鸣音、痰鸣音和过清音。哮鸣音、痰鸣音和过清音。检查有无颈静脉怒张等情况检查有无颈静脉怒张等情况。 屏气试验屏气试验30秒为正常,秒为正常,20秒尚可,秒尚可,10秒提示心肺储备能力差。秒提示心肺储备能力差。 对年龄对年龄70岁,有大量吸烟史,岁,有大量吸烟史,慢性咳嗽或呼吸困难史、有肺慢性咳嗽或呼吸困难史、有肺部疾病,有术后心肺并发症史,部疾病,有术后心肺并发症史,肥胖、全身状况差、胸或腹腔肥胖、全身状况差、胸或腹腔内手术、有明显神经肌肉或胸内手术、有明显神经肌肉或胸壁疼痛等必须检查血气分析和壁疼痛等必须检查血气分析和作肺功能检查,最后根据综
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