深部真菌感染诊断与治疗现状及进展ppt课件.ppt

1、1 深部真菌感染诊断深部真菌感染诊断与与治治疗疗 现状及进展 2 困惑与感慨！困惑与感慨！l高危人群？l诊断标准？早期诊断？非培养技术的价值？l何时干预? l选择何药？评价疗效？联合治疗？疗程？l如何正确对待实验室结果？l什么决定预后？l. Who? What ? Why ? 3 概概 况况 治治 疗疗 真菌及真菌病真菌及真菌病 现现 状状 诊诊 断断 (宿主、临床表现、微生物、病理宿主、临床表现、微生物、病理 ) 药物分类及特点药物分类及特点指南推荐指南推荐分级治疗分级治疗 预预 后后 4真菌及真菌病真菌及真菌病5真菌分类真菌分类 按菌落形态 霉菌（多细胞）霉菌（多细胞）：有菌丝及孢子有菌丝

2、及孢子 酵母（单细胞）酵母（单细胞）： 酵母菌：无菌丝，产生芽生孢子酵母菌：无菌丝，产生芽生孢子 酵母样菌：有真假菌丝，无子囊酵母样菌：有真假菌丝，无子囊 双相真菌双相真菌：菌落形态转化（皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌）菌落形态转化（皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌） 按致病性真性致病性： 组织胞浆菌，球/副球孢子菌、 皮炎芽生菌，孢子丝菌条件致病菌： 念珠菌、隐球菌、 曲霉菌、毛霉菌6临床常见的真菌病临床常见的真菌病l浅表真菌病：浅表真菌病：l花斑癣花斑癣l掌黑癣掌黑癣l毛结节菌病毛结节菌病l皮肤真菌病皮肤真菌病：l皮肤癣菌病皮肤癣菌病 手足、体股、头、甲手足、体股、头、甲l皮肤念珠菌病皮肤念珠菌病l

3、皮下真菌病：皮下真菌病：l孢子丝菌病孢子丝菌病l着色芽生菌病着色芽生菌病l暗色丝孢霉病暗色丝孢霉病l足菌肿足菌肿l系统性真菌病系统性真菌病：l念珠菌病、曲霉病、隐球菌病念珠菌病、曲霉病、隐球菌病 接合菌病接合菌病l双相真菌感染双相真菌感染浅部真菌病浅部真菌病深部真菌病深部真菌病7l发病率高（占院感5-10%）l死亡率高（IC50%50% ；IA707090%90%）l病情恶化快： 念珠菌血症 诊断后48h死亡率40%40% l临床、实验室诊断率低 85%85%的IC无法获得及时诊断及治疗。 50%50%的IC血培养呈阴性，尸检诊断。“两高、两低、一快两高、两低、一快”真菌感染现状真菌感染现状8

4、先决条件先决条件正确诊断正确诊断Can we do better?9 诊诊 断断 过去过去.10EORTC-IFICG & NIAID-MSG11IFI诊断的三个级别诊断的三个级别临床临床诊断诊断确诊确诊拟诊拟诊IFIIFI的四个组成部分的四个组成部分宿主宿主因素因素临床临床特征特征微生微生物物检查检查组织组织病理病理学学12宿主因素宿主因素中性粒细胞减少中性粒细胞减少, 10 d;体温体温38或或10d); 之前之前30d内曾接受内曾接受/正在接受正在接受免疫抑制剂免疫抑制剂治疗治疗; IFI病史病史; HIV; GVHD的症状、体征的症状、体征; 激素激素3周以上周以上; 13存在问题存在

5、问题 如何判定我们所面临的人群？如何判定我们所面临的人群？ 主要的危险因素其它危险因素多种抗生素治疗经皮下隧道置管免疫抑制留置导尿管大手术后（腹腔手术）腹泻大面积灼伤（50%）肠外营养严重创伤血液透析疾病严重度指数高ICU住院天以上 处分离到念珠菌属恶性肿瘤14如何确定高危患者？如何确定高危患者？15临床表现临床表现 临床表现 （主要标准1）下呼吸道感染下呼吸道感染光晕征;新月形空气征;实变区域内出现空腔鼻窦感染鼻窦感染放射学依据放射学依据中枢神经系统感染中枢神经系统感染放射学依据放射学依据慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病肝或脾牛眼样损伤肝或脾牛眼样损伤播散性真菌感染播散性真菌感染不明原因

6、皮肤损伤不明原因皮肤损伤（丘疹、结节）丘疹、结节）脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎眼内炎眼内炎16 呼吸道感染呼吸道感染 鼻窦感染鼻窦感染鼻分泌物、鼻塞；鼻分泌物、鼻塞；鼻溃疡、焦痂或鼻靵；鼻溃疡、焦痂或鼻靵；睡周水肿；上颌骨压痛睡周水肿；上颌骨压痛硬颚黑色坏死性损伤或穿孔硬颚黑色坏死性损伤或穿孔CNS感染感染脑脊液脑脊液 : 无病原体及恶性细胞无病原体及恶性细胞 生化或细胞数异常生化或细胞数异常局灶性症状和体征局灶性症状和体征: 癫痫、癫痫、 偏瘫、偏瘫、 神经根瘫痪神经根瘫痪精神变化精神变化;脑膜刺激征脑膜刺激征;1. 肺部感染的症状和体征肺部感染的症状和体征;2. 影像学新的肺部浸润影影像学

7、新的肺部浸润影;3. 持续发热持续发热96 h,抗菌治疗无效抗菌治疗无效 临床表现 （次要标准2）17Halo signD 0-5Air-crescent signD 10 -20Air-space consolidationD 5-10肺部真菌感染肺部真菌感染CT表现表现念珠菌肺炎：弥散性微结节样损害念珠菌肺炎：弥散性微结节样损害, 无晕环征无晕环征肺曲霉病：肺曲霉病： 晕环征晕环征新月形空泡征新月形空泡征 (halosign) (airrescent sign)Neutropenia18Pathology of Nodule and “Halo” SignCoagulation Coagu

8、lation NecrosisNecrosisAcute Acute HemorrhageHemorrhage1920然而，在我们面临的人群然而，在我们面临的人群 特征性影像学并不常见特征性影像学并不常见取决于基础病、感染类型、疾病阶段取决于基础病、感染类型、疾病阶段 还能做什么？还能做什么？21实验室实验室微生物学及组织病理学微生物学及组织病理学 组织病理：组织病理：诊断金标准诊断金标准直接法：直接法：涂片及培养涂片及培养传统的方法传统的方法 新进展新进展间接法间接法22新进展非培养技术真菌组成物质真菌组成物质: GM testG试验试验: （13）-D葡聚糖甘露糖烯醇化酶血清抗体检测：血清

9、抗体检测：受免疫功能影响受免疫功能影响 诊断价值较低诊断价值较低用于疾病动态监测用于疾病动态监测, 但不能用于早期诊断但不能用于早期诊断 中华内科杂志中华内科杂志 2006,45(8) 697 核酸检测：核酸检测：PCR23 Time Axis of Methods for Detection of PA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 chestX-rayGMPCRKami M et al, Clin Infect Dis 2001;33:1504-1224Platelia Aspergillus “Galactomannan （GM）test” GM

10、比X线早早8d，比HRCT早早6d，比培养早早9d 敏感、特异的实验室诊断方法 （敏感性30%-100%，特异性85%）lMaertens et al (2001) Sens ( 89%); Spec ( 98%)lHerbrecht et al (2002); Marr et al (2004)sens (43-70%); spec (70-93%)lCut-off EU: Pos (1.0-1.5 Index) on 2 consecutive samples US: Pos (0.5) on repeat testing (same sample)不同研究、人群、取样部位、 cut-of

11、f值，导致结果不同25 假阴性假阴性宿主宿主: 治疗治疗在经验性抗真菌治疗前检测在经验性抗真菌治疗前检测 机体免疫（机体免疫（GM的循环动力学、抗的循环动力学、抗GM抗体）抗体）真菌真菌: 霉菌种类？释放的动力学？（营养情况）霉菌种类？释放的动力学？（营养情况） 假阳性假阳性交叉反应交叉反应 药物：药物：特治星、安灭菌、氨苄西林、青霉素特治星、安灭菌、氨苄西林、青霉素 真菌：真菌：青霉菌、交链包属、拟青霉菌交叉反应青霉菌、交链包属、拟青霉菌交叉反应 宿主：宿主：新生儿肠道内的菌群（双岐杆菌属）新生儿肠道内的菌群（双岐杆菌属） 分子表面基团：分子表面基团：双歧杆菌脂多糖、隐球菌双歧杆菌脂多糖、隐

12、球菌26Sandwich ELISA (Platelia)CID 2006,42(15):1428-30 Diagnosis of IA using a GM : a meta analysis27G试验试验（13）-D葡聚糖 缺点：缺点： 1）不能定性）不能定性 2）假阴性：免疫缺陷者、）假阴性：免疫缺陷者、隐球菌、毛霉菌隐球菌、毛霉菌 3）假阳性：血透、血制品、含葡聚糖的纱布）假阳性：血透、血制品、含葡聚糖的纱布优点：区分浅部感染优点：区分浅部感染（口咽部念珠菌病）、（口咽部念珠菌病）、定植定植 28 应用现状应用现状 （Cut-off 60 pg/ml） Amebocyte Limulu

13、s lysate Chromogenic (Glucatell, FungiTec G)l多数研究限于多数研究限于IC , IC , 其他真菌（其他真菌（IAIA）研究资料少）研究资料少l假阳性：血透；血制品治疗（免疫球蛋白）假阳性：血透；血制品治疗（免疫球蛋白）l抗生素对结果的影响？抗生素对结果的影响？29P C Rl通过扩增特异基因片断，出现早，诊断快。l敏感性100%，特异性85% 存在问题存在问题l易污染易污染l检测哪个片断？检测哪个片断？ 18 S rRNA最常用最常用l全血全血 vs 血浆？血浆？l标准化实验方法？标准化实验方法？ 对对PCR的评价的评价一种可能的、全面的方法血清学

14、筛查（早期诊断）实时监测有诊断潜能，有待研究。有诊断潜能，有待研究。30 三种方法检测真菌的结果三种方法检测真菌的结果 GM CAN PCRGM CAN PCR 曲霉菌属曲霉菌属 镰镰 刀刀 霉霉 接合菌纲接合菌纲 念珠菌属念珠菌属 隐球菌隐球菌 青霉菌青霉菌 拟青霉菌拟青霉菌 31传统方法依然很重要，特别是涂片传统方法依然很重要，特别是涂片+培养培养l血清学检测很有希望 联合几种方法、连续监测l摸索不同人群的应用价值现阶段现阶段32真菌直接涂片的诊断价值真菌直接涂片的诊断价值 培养培养4040，涂片，涂片6464，涂片培养，涂片培养6767 2-4hr2-4hr 无菌体液镜检阳性常可确立诊断

15、；无菌体液镜检阳性常可确立诊断； 有菌部位大量菌丝意义更大；有菌部位大量菌丝意义更大； 阴性结果不能排除阴性结果不能排除l Simple and useful阳性率高阳性率高 快速快速诊断价值诊断价值鉴别感染类型鉴别感染类型33 真菌直接涂片的诊断价值真菌直接涂片的诊断价值l肺毛霉菌病：肺毛霉菌病：培养阳性率低：怕“冷”；组织匀浆会将其破坏有时，直接涂片是唯一诊断手段l卡氏肺孢子菌：卡氏肺孢子菌： 无法体外培养无法体外培养The lancet, 2003, 3: 230-24034念珠菌念珠菌隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌念珠菌为发芽的酵母和假菌丝脑隐球菌病脑组织内形成小囊腔，腔内充满隐球菌及分泌的

16、凝胶样物质3536曲菌曲菌菌丝粗细均匀，有隔，呈锐角分枝菌丝粗细均匀，有隔，呈锐角分枝毛霉菌毛霉菌 菌丝粗大，无隔，分支少而不规则菌丝粗大，无隔，分支少而不规则37临床常见问题临床常见问题 正确理解标本中检出真菌的意义正确理解标本中检出真菌的意义38有意义： 真性致病菌（如：组织胞浆菌、球孢子菌或隐球菌（如：组织胞浆菌、球孢子菌或隐球菌） 无菌部位检出机会致病菌； 难点：非无菌部位的机会致病菌难点：非无菌部位的机会致病菌39气道分泌物中分离出念珠菌的意义气道分泌物中分离出念珠菌的意义l人类口腔正常定植菌，正常人人类口腔正常定植菌，正常人20205555痰中可以痰中可以分离出念珠菌属分离出念珠菌

17、属l念珠菌肺炎少见念珠菌肺炎少见发病率大约0.234.5l2525例例ICUICU患者的尸体解剖研究：患者的尸体解剖研究：10例（40）念珠菌培养阳性，只有2例（8）是真正的念珠菌肺炎 AJRCCM 1997, 156: 583-590 40研究：限制气道分泌物酵母菌报告的影响研究：限制气道分泌物酵母菌报告的影响l美国美国IlinoisIlinois大学微生物室大学微生物室 2001年11月前，所有“酵母菌”都报告给临床医生2001年11月后仅报告 隐球菌和丝状真菌结果：住院时间、花费、不必要的治疗显著下降（p4g，不可逆损害l下列人群初始治疗首选肾毒性较小的备选药下列人群初始治疗首选肾毒性较

18、小的备选药肾损危险增加的； 预期肾衰会使基础疾病的处理复杂化； 包括：肾移植、HSCT、血液系统恶性肿瘤接受化疗、 ICU患者（ BII） 57同时同时 对对AmB敏感性降低的菌株敏感性降低的菌株l土曲：土曲： Voril足放线菌属：足放线菌属：Vori + 特比萘芬特比萘芬 （CIII）l镰刀菌属：镰刀菌属： Vori（CIII） 、L-AmB（CIII）l接合菌：接合菌： L-AmB（CIII）l尖端赛多孢子菌、波氏假霉样菌：尖端赛多孢子菌、波氏假霉样菌：Vori (CIII）58对肾功能的损害降低，对肾功能的损害降低，输液相关的副反应并未减少输液相关的副反应并未减少疗效不优于疗效不优于A

19、mB;L- AmB用于：用于： 已有肾功能异常已有肾功能异常; 合用其它肾毒性药时合用其它肾毒性药时59氟康唑氟康唑l抗菌谱：白念、热带、近平滑敏感； 光滑敏感性低（部分为SDD）； 克柔无作用；曲霉属耐药。l适应症： 念珠菌, 新型隐球菌, 球孢子菌, 芽生菌, 组织胞浆菌l特点：吸收完全，蛋白结合率低12%，组织分布广。 透过血脑屏障l毒性：轻。l剂量：负荷量400-800mg，维持200-400mg60伊曲康唑伊曲康唑l对常见曲霉、新型隐球菌有效l对耐Flu的念珠菌体内、外差异大体内、外差异大，不肯定l脑脊液、尿路浓度很低l生物利用度: 口服制剂不推荐用于深部感染 针剂针剂14天后天后安

20、全性无法确定安全性无法确定l副作用：充血性心衰，充血性心衰，肝脏，神经病变61 抗菌谱广：抗菌谱广： 酵母菌、霉菌酵母菌、霉菌 念珠菌，尤其念珠菌，尤其克柔和光滑克柔和光滑 曲霉菌属曲霉菌属 (对AmB天然耐药的土曲霉土曲霉) 足放线菌属、镰刀菌属足放线菌属、镰刀菌属 (包括对AmB耐药的)药代动力学药代动力学口服吸收完全，生物利用度高（96），序贯治疗序贯治疗；组织广泛分布，浓度很高；CSF浓度高伏立康唑治疗曲霉菌伏立康唑治疗曲霉菌 一线应用最佳前景一线应用最佳前景 新一代金标准新一代金标准 ASBMT2004适应症：适应症： IA 对对Flu耐药的耐药的IC (包括克柔包括克柔) 足放线菌

21、、镰刀菌感染足放线菌、镰刀菌感染 免疫缺陷者威胁生命感染免疫缺陷者威胁生命感染62 Caspofungin只有静脉制剂，只有静脉制剂，无口服生物活性；无口服生物活性；运输和保存有条件限制；运输和保存有条件限制；抗菌谱有局限性：抗菌谱有局限性：对隐球菌、对隐球菌、足放线和镰刀菌属无效，足放线和镰刀菌属无效，丝状真菌无效；丝状真菌无效；尿及尿及CSF活性很低；活性很低；对近平滑虽有效对近平滑虽有效, 但数据少但数据少, 在临床使用时应注意在临床使用时应注意中国批准的适应症：中国批准的适应症：难治性的难治性的IA，没有针对念珠菌的适应症，没有针对念珠菌的适应症阿尼芬净（阿尼芬净（Anidulafun

22、gin ）和）和micafungin63如何选择初始适当的药物？如何选择初始适当的药物？起始适当抗生素治疗起始适当抗生素治疗改善严重感染患者预后的最重要措施改善严重感染患者预后的最重要措施Initially Appropriate Antibiotic Therapy64Candida albicansCandida tropicalis Candida parapsilosisCandida kruseiCandida glabrataCryptococcus neoformansHistoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidisCoccidiod

23、es immitisParacocci brasiliensisPneumocystis cariniiAspergillus sppMucor sppRhizopus sppFusarium spp抗菌谱很重要抗菌谱很重要有效性有效性Fungus AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF65伊曲康唑伊曲康唑CYP3A4伏立康唑伏立康唑CYP2C9CYP2C19CYP3A4氟康唑氟康唑CYP3A4肾排泄肾排泄安全性安全性 唑类药物与肝药酶的关系唑类药物与肝药酶的关系药物相互药物相互作用最少作用最少药物相互药物相互作用最多作用最多66安全性安全性肾毒性肾毒性lVRC :

24、CCr弊弊,但可口服但可口服 血透可清除，清除率血透可清除，清除率121ml/min, SBECD 55ml/min IRC: CCr白菌素类白菌素类;毛霉毛霉: 多烯类多烯类, 泊沙康唑泊沙康唑?宿主宿主移植移植: 多烯类多烯类=唑类唑类白菌素类白菌素类胃肠障碍胃肠障碍: IV制剂制剂;肝肝: 多烯类多烯类;肾肾: 唑类唑类,白菌素类白菌素类;药物特性药物特性 菌谱与疗效菌谱与疗效: 多烯类唑类棘白菌素类; 耐受性耐受性: 唑类棘白菌素类多烯类; 药物相互作用药物相互作用: 多烯类棘白菌素类唑类; 经验、循征医学证据经验、循征医学证据 用药史、药敏？用药史、药敏？68念珠菌的治疗 The S

25、anford Guide 2006 念珠菌念珠菌FluIRCVRCAmBCas已知菌种处方已知菌种处方 白念白念SSSSS*Flu,Cas,AmB热念热念SSSSSFlu,Cas,AmB近平滑近平滑SS-DDSSS (to I?) Flu,Cas,AmB光滑光滑S-DDRS to IS to ISCas,AmB,VRC克柔克柔RRSS to ISCas,AmB,VRC季也蒙季也蒙SSSRSFlu,VRC,Cas葡萄牙葡萄牙SSSRSFlu,VRC,Cas 对于未用过唑类的病人对于未用过唑类的病人, 氟康唑是良好的选择氟康唑是良好的选择 ( A)，假如有严重假如有严重 暴露可用暴露可用AmB或或

26、Cas69曲霉病治疗指南曲霉病治疗指南The Sanford Guide 2006感染治疗方案侵袭性侵袭性肺及肺外曲霉病肺及肺外曲霉病一线方案： Vori 或L-AmB /AmB / Vori+Cas 替代选用：Cas 序贯治疗 以上方案如治疗反应良好， 23周后均转为Vori 口服Vori： 6mg/kg IV q12h第一日，继以第一日，继以4mg/kg IV q12h或或 200mg po q 12h (40 kg)，100mg po q12h(40kg)70指南指南l美国感染病学会美国感染病学会lCID 2004,38(2):161-89 “Guidelines for candidi

27、asis”lCID 2000,30(4):696-709 “Guidelines for Aspergillus”l英国医学真菌学学会英国医学真菌学学会 Lancet Infect Dis, 2003, 3(4) : 230-240l澳大利亚感染病、血液病、肿瘤学专家澳大利亚感染病、血液病、肿瘤学专家 Intern Med J, 2004, 34(4) : 192-20071学学习习基基础础上上的的利利用用指南评价指南评价72治疗治疗l不同药物的特征不同药物的特征l选药的原则选药的原则l指南推荐指南推荐l体外药敏体外药敏l治疗策略治疗策略确诊后治疗73临床诊断治疗临床诊断治疗拟诊治疗拟诊治疗靶向预防靶向预防一般预防一般预防确诊治疗确诊治疗IPFIIPFI防治策略防治策略74一般预防一般预防非药物措施：非药物措施：消除定植（空气过滤）、创口护理、早拔导管无菌操作、手部清洁、定期监查？ 预防治疗预防治疗靶向预防靶向预防HIV: CD4200/l 或 口咽部念珠菌病, 预防PCP CD4治治l早诊断、早治疗早诊断、早治疗8081总结总结 治治 疗疗 真菌及真菌病真菌及真菌病 流行病学流行病学 分级诊断分级诊断 (宿主、临床表现、微生物、病理宿主、临床表现、微生物、病理 ) 药物分类及特点药物分类及特点指南推荐指南推荐分级治疗分级治疗 预预 后后