破伤风免疫预防PPT课件.ppt

1、破伤风免疫预防LC1C O N T E N T S目录破伤风的概述国内外现状.我国破伤风免疫的常见误区破伤风的预防措施010203042概述 破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。 破伤风杆菌为专性厌氧菌，在自然界分布广泛，可存在于灰尘、土壤、人或动物粪便等，主要通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。 破伤风杆菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一种极为严重的潜在致命性疾病。3国内外现

2、状各地区年发病率存在差异，为（00.65）/10万，大部分病例（99.2%）在发展中国家。2007年WHO报告的破伤风病例，其中51.6%来自东南亚，27.0%来自非洲。2008年全球报告破伤风病例，其中约50%为新生儿，绝大多数发生于发展中国家。与之相反，破伤风病例在发达国家较为罕见，主要发生于老年人。2015年WHO报告约34 000例新生儿死于破伤风，与1988年的数据相比下降了96%。尽管多数破伤风病例与发展中国家的生育状况相关，但儿童和成人受伤后发生破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。4 国内外现状该病可发生于任何年龄段，在无医疗干预的情况下，尤其是老年人和婴幼儿，病死率接近100%；

3、即使经过积极的综合治疗，该病的病死率在全球范围仍为30%50%。尽管多数破伤风病例与发展中国家的生育状况相关，但儿童和成人受伤后发生破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。据国内外资料统计，TAT引起的过敏反应发生率为5%30%，约有1/10 000的致死率。TIG过敏反应率为0.2%。国内报道TAT 皮试呈阳性者行脱敏注射过程中有14.1%发生过敏反应，1.2%发生过敏性休克。5国内外现状我国自1978年开始实行儿童计划免疫，相继将卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗纳入儿童计划免疫程序。疫苗可使疾病的发病率大幅下降。2012年，中国已证实消灭了孕产妇及新生儿破伤风，但与其他国家不同，这个

4、成功很大程度上归功于出生环境的改善和住院生产率的提高，而无特定的免疫接种方案。6 由于我国目前尚无成人破伤风免疫接种的相关指南，成人的破伤风加强免疫很少，临床医师在破伤风预防处理中，对破伤风制剂的使用尚未统一标准，普遍存在预防措施不规范的情况。 1目前我国破伤风免疫接种的体制存在问题，主动免疫由基层预防门诊接种，而被动免疫由各医院急诊科室完成，在一定程度上两者之间存在脱节现象。 2破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）的过度使用一方面给有限的医疗资源造成巨大浪费，另一方面不合理的TAT使用带来了比破伤风更大的医疗风险。 7原因分析：（1）我国部分医学教材将TAT或TIG作为预防破伤

5、风的常规药物，要求在软组织刺伤与异物存留、软组织切割伤、人兽咬伤行清创缝合术后常规应用被动免疫制剂；（2）多数医师对破伤风的发病机制不了解，认为TAT或TIG是对抗破伤风感染的特效药，把TAT或TIG的注射作为规范，只要有外伤，甚至只是擦伤，无论其是否进行过主动免疫，一律应用TAT/TIG 进行被动免疫；（3）TAT与破伤风类毒素（TT）中文名称接近，导致医师、药师混淆了主、被动免疫，误认为TAT具有TT的作用，可以预防破伤风感染；（4）医师对计划免疫的过程和作用不了解，多数医师对破伤风的级和级预防的概念模糊，不询问患者免疫接种史，只参考药品说明书，不加判断地使用TAT或TIG；（5）鉴于我国

6、当前医疗环境状况，因不注射 TAT或TIG导致破伤风发病将被认为是医疗过失，会追究相关医疗单位和主诊医师的责任。83由于对破伤风的认识不足，多数医务人员告诉患者应该在外伤后24 h内接受免疫预防，否则无效；某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24 h的患者给予免疫预防。而实际上破伤风感染后发病的潜伏期为612 d，根据其发病机制，伤后24 h之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此，不应把24 h作为可否接受免疫预防的时间界限。临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用。 4对于某些非外伤性的损伤，如肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物取

7、出等，临床医师很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能，因此，常忽略应使用被动免疫制剂。事实上，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外，肠道破裂造成腹腔和手术切口污染的机会大大增加。若病史较长、污染重，术后可能发生切口的破伤风杆菌感染。因此，对于未行破伤风主动免疫并罹患该类损伤性疾病的患者，应使用TAT或TIG。 9 目前我国主要采取了针对儿童的主动免疫，但缺乏针对成人的主动免疫。为实现我国破伤风预防的规范操作，本共识的建议意见如下：一）伤口管理 良好的伤口处理和接种疫苗对预防破伤风感染至关重要。 1根据伤口的暴露情况进行分类：（1）清洁伤口：（2）不洁伤口：（3）污染伤口： 2根据患者的

8、基础疾病判断患者的免疫功能是否正常：（1）免疫缺陷状态（如HIV感染）；（2）血液疾病或肿瘤疾病患者；（3）干细胞或器官移植患者；（4）慢性肾功能不全患者。 3伤口处理措施：（1）对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理。（2）伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。（3）伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。存在明显失活组织的创面应该敞开。（4）预防给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。 10 二）免疫预防 破伤风的预防主要依赖于抗体，并且只能通过一级预防或二级预防实现。 1、破伤风的一级预防即主动免疫，指将含有TT成分的疫苗接种于人体，使机体产生获得性

9、免疫力的一种预防破伤风感染的措施。其特点是起效慢，从未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续注射3剂才能达到足够的抗体滴度；如果未完成全程免疫，其作用持续时间小于5年，但全程免疫后的作用持续时间可达到510年，在全程免疫后进行加强免疫，其作用持续时间可达10年以上。 2、破伤风的二级预防即被动免疫，主要指将免疫效应物如TAT或TIG输入体内，使机体立即 获得免疫力，用于破伤风的治疗和短期的应急预防。其特点是产生效应快，输入后立即发生作用；但免疫作用维持时间较短，一般只有24 d（TAT）或23周（TIG，半衰期25 d）。对未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，应注射TT预防，以获得持久免疫；若已出现

10、破伤风或其可疑症状时，应及时进行被动免疫，但对破伤风的预防作用有限。 目前用于破伤风免疫的制剂主要有TT、TAT、TIG，其中含有TT的制剂有单价抗原疫苗及破伤风联合疫苗 11 （三）婴幼儿的破伤风免疫接种程序 （四）妊娠期妇女的破伤风免疫接种程序：所有育龄期妇女在第一次做产前保健时均应回顾破伤风接种情况，如在育龄期前女性已按照国家规范完成婴幼儿及青少年时期的破伤风免疫接种程序，为避免增加局部反应的风险，不需要开展孕期接种。对于尚未实现消除破伤风目标（以地区为单位，发病率低于1/1 000活产儿）的欠发达地区，除了推广清洁分娩外，应将“高危处理方法”用于控制新生儿破伤风的发生。该方法用于对所有

11、育龄期女性开展大规模免疫接种 （五） 潜在高危人群的破伤风免疫接种程序：此类人群包括创伤暴露后的患者及创伤高危人群。其中创伤高危人群除妊娠期妇女外还包括军人、警察、军校和警校等院校在校学生、服刑人员、中学及普通高校大学新生、出国人员（尤其是去非发达国家旅游、工作人员）、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）、特殊爱好人群（潜水、旅游、户外攀登等户外运动爱好者）。 （六）免疫缺陷患者的破伤风免疫接种程序12破伤风免疫注射 13破伤风免疫注射1无破伤风免疫主动免疫接种史的人群应接受全程免疫：在第0天、1个月后、7个月后分别接种一次TT，每次接种剂量为0.5 ml，接种部位为上臂外侧三角肌

12、，接种方式为肌内注射。 2从未免疫过的患者接种前2剂次后有81%95%的接种者可产生保护性抗体，注射3 剂次后100%能产生保护性抗体。一旦完成一级预防，患者因实际需要再次接受预防性接种后很快就能产生保护性抗体。 3加强免疫：每510年加强1剂次，特殊情况下可每35年加强1剂次。接种剂量为0.5 ml，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。 4免疫接种史不详或不足连续3次接种时，清洁伤口仅需注射TT，不洁伤口和污染伤口在接种TT的同时需注射TAT或TIG。 5在全程免疫最后一次注射后的5年内受伤时，一般认为清洁伤口、不洁伤口及污染伤口均不需接种TT、TAT或TIG；如果注射后超过5年但

13、不足10年受伤者，可加强接种1剂次TT；如果伤口无法彻底清创，可加强接种1剂次TT。 146在全程免疫最后一次注射后的10年内受伤时，清洁伤口不需要接种TT，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT。 7在全程免疫最后一次注射10年后受伤时，部分患者体内抗体水平降至保护水平以下，清洁伤口需接种1剂次TT，不洁伤口和污染伤口需接种1剂次TT和TAT或TIG，以快速恢复体内抗体水平，达到长期保护的目的。 8如需接种TIG，成人用量为250500 U，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。 9如需接种TAT，成人用量为1 5003 000 U/次，注射前需将1 500 U TAT用10 ml灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。如果无条件接种TIG而TAT皮试阳性必须进行二级预防时，可采用TAT脱敏注射，即1 500 U TAT等分为4份。第一次注射10倍稀释的TAT 0.2 ml，观察如无反应可第二次注射0.4 ml，如仍无反应可第三次注射0.8 ml，第三次注射后仍无反应可将剩余稀释的TAT一次性注射。1516