房颤医学PPT课件.ppt

1、1Atrial Fibrillation2流行病学流行病学 心房颤动是最常见的心律失常之一，是由心房心房颤动是最常见的心律失常之一，是由心房-主导折主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。几乎见于所有返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病亦可发生。可引起的器质性心脏病，在非器质性心脏病亦可发生。可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。 房颤很少见于胎儿、新生儿和儿童。成年人房颤患病房颤很少见于胎儿、新生儿和儿童。成年人房颤患病率为率为0.3%0.4%。65岁以上老人患病率为岁以上老人患病率为3%5%。60岁岁后每

2、后每10年发病率增加一倍，年发病率增加一倍，80岁后发病率可达岁后发病率可达8%10%。心电图普查其发病率为心电图普查其发病率为3%8%。住院病人发生率为。住院病人发生率为12%。3流行病学流行病学 男性多于女性，老年人多于年轻人。绝大男性多于女性，老年人多于年轻人。绝大多数见于器质性心脏病或其他器质性疾患病人多数见于器质性心脏病或其他器质性疾患病人。少数房颤找不到明确病因，被称为孤立性房。少数房颤找不到明确病因，被称为孤立性房颤或特发性房颤。心房扩大、心房压力升高、颤或特发性房颤。心房扩大、心房压力升高、心房各部位的不应期不均衡、心房内传导时间心房各部位的不应期不均衡、心房内传导时间延长、各

3、种房性心律失常、心肌缺血、心肌炎延长、各种房性心律失常、心肌缺血、心肌炎症、心肌病变、机体代谢紊乱、创伤、手术、症、心肌病变、机体代谢紊乱、创伤、手术、饮酒等，均可通过不同机制诱发房颤。饮酒等，均可通过不同机制诱发房颤。4病因病因风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 是引起房颤的最常见原因之一。在开展心是引起房颤的最常见原因之一。在开展心瓣膜手术前，首次就诊的二尖瓣狭窄患者的房颤的发生瓣膜手术前，首次就诊的二尖瓣狭窄患者的房颤的发生率为率为20%20%。随着疾病的进展及年龄的增长，房颤的发生。随着疾病的进展及年龄的增长，房颤的发生率可高达率可高达42%42% 65%65%。平均

4、年龄为。平均年龄为3737岁，以女性多见。岁，以女性多见。二尖瓣及三尖瓣反流二尖瓣及三尖瓣反流 二尖瓣及三尖瓣反流引起的房二尖瓣及三尖瓣反流引起的房颤并不少见。据统计，单纯二尖瓣反流导致的房颤的颤并不少见。据统计，单纯二尖瓣反流导致的房颤的发生率可高达发生率可高达34%34%。5冠心病冠心病病因病因当出现心肌梗塞、心肌纤维化、合并充血性心力衰当出现心肌梗塞、心肌纤维化、合并充血性心力衰竭时，房颤的发生大为增加。房颤通常发生在心肌竭时，房颤的发生大为增加。房颤通常发生在心肌梗塞早期阶段，梗塞早期阶段，87%87%的房颤发生在心肌梗塞后的房颤发生在心肌梗塞后4848小时小时内。可能与房室结动脉缺血

5、、伴发心房梗塞及梗塞内。可能与房室结动脉缺血、伴发心房梗塞及梗塞后心包炎有关。晚期阶段发生的房颤，主要与梗塞后心包炎有关。晚期阶段发生的房颤，主要与梗塞后心室扩张、心房扩张、左室舒张末压力及肺毛嵌后心室扩张、心房扩张、左室舒张末压力及肺毛嵌压升高、心力衰竭等有关。压升高、心力衰竭等有关。6病因病因前壁心肌梗塞并发房颤较下壁梗塞多见。多由左心前壁心肌梗塞并发房颤较下壁梗塞多见。多由左心功能不全引起，左房压力升高，对心房肌产生机械功能不全引起，左房压力升高，对心房肌产生机械性牵拉作用所致；而下壁心梗并发房颤则可能是左性牵拉作用所致；而下壁心梗并发房颤则可能是左回旋支阻塞造成心房供血障碍，或右冠状动

6、脉阻塞回旋支阻塞造成心房供血障碍，或右冠状动脉阻塞影响窦房结及房室供血所致。影响窦房结及房室供血所致。急性心梗并发房颤多为阵发性，大多数病人能够急性心梗并发房颤多为阵发性，大多数病人能够自动转复为窦性心律。持续性房颤多见于多次心自动转复为窦性心律。持续性房颤多见于多次心肌梗塞及严重心功能障碍患者。肌梗塞及严重心功能障碍患者。7病因病因高血压性心脏病高血压性心脏病高血压病本身即可引起多种心律失常，且具有较高的发高血压病本身即可引起多种心律失常，且具有较高的发生率。房颤的发生与高血压所致肥厚心肌的心电生理异生率。房颤的发生与高血压所致肥厚心肌的心电生理异常，肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。由于心

7、肌肥常，肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。由于心肌肥厚及纤维化、心室顺应性减退、心房压升高及左房增大，厚及纤维化、心室顺应性减退、心房压升高及左房增大，加上心肌缺血，从而诱发房性电生理紊乱而导致房颤。加上心肌缺血，从而诱发房性电生理紊乱而导致房颤。8 病因病因代谢性疾病代谢性疾病甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 是房颤常见病因之一，约是房颤常见病因之一，约16%25%甲亢患者并发房颤。原因：与过量分泌甲状腺素对心甲亢患者并发房颤。原因：与过量分泌甲状腺素对心肌的毒性作用有关。大量分泌的甲状腺素及交感神经肌的毒性作用有关。大量分泌的甲状腺素及交感神经活动亢进，使心房肌自律性升高，加之其所造成的心活动

8、亢进，使心房肌自律性升高，加之其所造成的心肌损害，易诱发房颤。肌损害，易诱发房颤。甲状腺功能减退甲状腺功能减退 低血糖低血糖9病因病因心肌病心肌病 发生率为发生率为15%25%扩张性心肌病扩张性心肌病 约约24%的扩张型心肌病患者并发房颤。的扩张型心肌病患者并发房颤。与心肌的损伤及坏死、心肌纤维化以及功能障碍有关。与心肌的损伤及坏死、心肌纤维化以及功能障碍有关。肥厚型心肌病肥厚型心肌病 约约10%的肥厚型心肌病患者并发房颤，的肥厚型心肌病患者并发房颤，且以持续性房颤为多见。常发生于疾病晚期。亦可出现且以持续性房颤为多见。常发生于疾病晚期。亦可出现阵发性房颤，但阵发性房颤最终发展成为持续性房颤。

9、阵发性房颤，但阵发性房颤最终发展成为持续性房颤。乙醇性心肌病乙醇性心肌病 发生率约发生率约24%，高龄、心脏扩大、心肌，高龄、心脏扩大、心肌肥厚时易发。肥厚时易发。淀粉样心肌病淀粉样心肌病 围产期心肌病围产期心肌病 10病因病因心肌炎心肌炎心肌炎可出现各种心律失常，少数病人出现房颤。心肌炎可出现各种心律失常，少数病人出现房颤。与炎症浸润、心肌缺血、心功能下降等因素有关。与炎症浸润、心肌缺血、心功能下降等因素有关。11病因病因先天性心脏病先天性心脏病在儿童期房颤并不常见，随着病情进展，至成人期在儿童期房颤并不常见，随着病情进展，至成人期逐渐发生房颤。以房间隔缺损的发生率最高，约为逐渐发生房颤。以

10、房间隔缺损的发生率最高，约为20%。随着年龄的增长而增高。随着年龄的增长而增高。60岁以上老年病人，岁以上老年病人，房颤发生率高达房颤发生率高达52%。其他先天性心脏病如冠状动脉瘘、其他先天性心脏病如冠状动脉瘘、Ebstein畸形、畸形、Eisenmenger综合症、综合症、Lutembacher综合症、室间综合症、室间隔缺损等均可出现房颤。隔缺损等均可出现房颤。12病因病因缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎常并发房颤，发病率约为缩窄性心包炎常并发房颤，发病率约为35%，高，高龄患者房颤发生率可高达龄患者房颤发生率可高达70%。其他心包疾患，。其他心包疾患，如心包积液也可伴发房颤。如心包积液

11、也可伴发房颤。13病因病因肺源性心脏病及肺梗塞肺源性心脏病及肺梗塞 肺源性心脏病心律失常的发生率较高，房颤较常见。肺源性心脏病心律失常的发生率较高，房颤较常见。与其反复感染、长期缺氧、酸中毒、电解质紊乱、与其反复感染、长期缺氧、酸中毒、电解质紊乱、心肺功能衰竭有关。肺梗塞也常并发房颤。心肺功能衰竭有关。肺梗塞也常并发房颤。14病因病因风湿热及其他结缔组织病风湿热及其他结缔组织病全身各种免疫性疾病，如风湿热、系统性红斑狼疮、全身各种免疫性疾病，如风湿热、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等，由于其累及心肌和心脏传导系统，强直性脊柱炎等，由于其累及心肌和心脏传导系统，可产生心房纤颤。可产生心房纤颤。15

12、病因病因感染性心膜炎感染性心膜炎感染性心内膜炎可出现各种心律失常，其中房颤发感染性心内膜炎可出现各种心律失常，其中房颤发生率占第二位，提示其并不罕见。生率占第二位，提示其并不罕见。16病因病因二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂不伴有明显二尖瓣反流时，极少发生二尖瓣脱垂不伴有明显二尖瓣反流时，极少发生房颤，当合并二尖瓣反流，造成左房增大，压力房颤，当合并二尖瓣反流，造成左房增大，压力升高时，房颤的发生率也随之升高。升高时，房颤的发生率也随之升高。17病因病因二尖瓣环钙化二尖瓣环钙化许多发生严重二尖环钙化的老年人常发生房颤，许多发生严重二尖环钙化的老年人常发生房颤，其原因为钙化本身造成还是其他疾患引起

13、尚不清其原因为钙化本身造成还是其他疾患引起尚不清楚。楚。18病因病因预激综合征预激综合征据统计，预激综合征患者房颤发生率约占据统计，预激综合征患者房颤发生率约占34%38%，其中，其中9%的房颤为预激综合征的首发心的房颤为预激综合征的首发心律失常。一般认为其发生率与年龄有关，提示可能律失常。一般认为其发生率与年龄有关，提示可能与合并器质性心脏病有关。许多患者同时伴有阵发与合并器质性心脏病有关。许多患者同时伴有阵发性室上速发作，提示房颤的发生与室上速存在功能性室上速发作，提示房颤的发生与室上速存在功能上的联系。上的联系。19病因病因机制：机制：预激综合征并发房颤的机制尚不明了。可能与预激预激综合

14、征并发房颤的机制尚不明了。可能与预激引起的室上速发作，导致心房肌电生理不稳定，或室性早引起的室上速发作，导致心房肌电生理不稳定，或室性早搏经房室旁路逆传心房，恰遇心房易损期而导致房颤有关。搏经房室旁路逆传心房，恰遇心房易损期而导致房颤有关。特点：特点：预激综合征合并房颤，其冲动可由旁路下传，造成预激综合征合并房颤，其冲动可由旁路下传，造成高达高达300次次/分的心室率而引起严重的血流动力改变。分的心室率而引起严重的血流动力改变。20病因病因病态窦房结综合征病态窦房结综合征据统计，病窦的房颤发生率可高达据统计，病窦的房颤发生率可高达38%，其发生机，其发生机制尚不清楚，可能是多发的心房冲动引起的

15、心房折制尚不清楚，可能是多发的心房冲动引起的心房折返所致。当窦性心律过缓时，心房的异位兴奋性便返所致。当窦性心律过缓时，心房的异位兴奋性便增强而易于发生房颤。增强而易于发生房颤。21病因病因心脏及胸脏手术心脏及胸脏手术在冠状动脉旁路移植术中，房颤是最常见的心律失在冠状动脉旁路移植术中，房颤是最常见的心律失常。术后发生率可高达常。术后发生率可高达25%。与高龄、术前心肌梗。与高龄、术前心肌梗塞史、心肌缺血、左房扩大、心肌肥厚、引起缺血塞史、心肌缺血、左房扩大、心肌肥厚、引起缺血的手术时间长短等因素有关。的手术时间长短等因素有关。在先天性心脏病修补术中，一般说来，严重的心血在先天性心脏病修补术中，

16、一般说来，严重的心血管畸形手术，特别是大血管错位矫正手术，术后易管畸形手术，特别是大血管错位矫正手术，术后易出现房颤，而且在儿童患者中也可见到。出现房颤，而且在儿童患者中也可见到。22病因病因二尖瓣狭窄患者在行瓣膜分离术后，约有二尖瓣狭窄患者在行瓣膜分离术后，约有24%47%的患的患者发生房颤，在瓣膜置换术后约者发生房颤，在瓣膜置换术后约32%患者发生房颤。危险患者发生房颤。危险因素为：高龄、术前曾有阵发性房颤发作或存在一定程度因素为：高龄、术前曾有阵发性房颤发作或存在一定程度的二尖瓣关闭不全。一般在术后第二天出现最高。的二尖瓣关闭不全。一般在术后第二天出现最高。23病因病因肿瘤肿瘤无论是原发

17、性肿瘤还是转移性肿瘤，当肿瘤侵及心肌无论是原发性肿瘤还是转移性肿瘤，当肿瘤侵及心肌及心包时，极易发生房颤。及心包时，极易发生房颤。洋地黄中毒洋地黄中毒洋地黄中毒可出现房颤，但较少见。如在洋地黄治洋地黄中毒可出现房颤，但较少见。如在洋地黄治疗过程中，心律由窦性心律变为房颤时，要注意此疗过程中，心律由窦性心律变为房颤时，要注意此种可能。种可能。24病因病因乙醇乙醇乙醇是引起阵发性房颤的常见原因之一，即使在尚未乙醇是引起阵发性房颤的常见原因之一，即使在尚未出现乙醇性心肌病时，即可首先表现为房颤发作。所出现乙醇性心肌病时，即可首先表现为房颤发作。所据国外报道，在年龄小于据国外报道，在年龄小于40岁的人

18、群中，初发阵发性岁的人群中，初发阵发性房颤的最常见原因是乙醇中毒。房颤的最常见原因是乙醇中毒。统计也表明：饮酒是房颤发作的独立危险因子。统计也表明：饮酒是房颤发作的独立危险因子。25病因病因特发性房颤特发性房颤又称孤立性房颤，是一种排他性诊断，即房颤无原因又称孤立性房颤，是一种排他性诊断，即房颤无原因可查。一般认为这种心律失常是良性、功能性、不合可查。一般认为这种心律失常是良性、功能性、不合并器质性心脏病。约占房颤的并器质性心脏病。约占房颤的2.7%11%。随着诊断。随着诊断技术的进步，有些过去被认为是特发性房颤病人最终技术的进步，有些过去被认为是特发性房颤病人最终发现有器质心脏病。发现有器质

19、心脏病。26病因病因特发房颤的病因不明，推测与下列因素有关：特发房颤的病因不明，推测与下列因素有关：迷走神经亢进：迷走神经亢进：常见于常见于4050岁的男性。表现为窦性岁的男性。表现为窦性心律逐渐减慢，达到一定的阈值时便出现房颤，一心律逐渐减慢，达到一定的阈值时便出现房颤，一般不转为持续性房颤。般不转为持续性房颤。交感神经亢进：交感神经亢进：如焦虑、情绪紧张、运动等状态下。如焦虑、情绪紧张、运动等状态下。隐匿的异常旁路：隐匿的异常旁路：通过折返形成导致房颤发作。通过折返形成导致房颤发作。遗传因素：遗传因素：在一些家族中发生的房颤找不出明确病在一些家族中发生的房颤找不出明确病因。因。EKG见见P

20、波呈双峰。可能通过折返形成房颤。波呈双峰。可能通过折返形成房颤。寒冷：寒冷：寒冷的气候也增加特发性房颤发作的可能性。寒冷的气候也增加特发性房颤发作的可能性。27注意！注意！诊断特发性房颤一定要尽可能排除可找到病因的房颤。诊断特发性房颤一定要尽可能排除可找到病因的房颤。最常见的漏诊是预激综合征，特别是隐匿性旁路。最常见的漏诊是预激综合征，特别是隐匿性旁路。其次是早期的动脉粥样硬化、早期的心肌病及隐匿性甲其次是早期的动脉粥样硬化、早期的心肌病及隐匿性甲亢。亢。28电生理机制电生理机制n19141914年年Rothberger Rothberger 和和 Winterberg Winterberg

21、假设房颤是由于心房假设房颤是由于心房内存在一个异位兴奋点，该兴奋点以极高的频率发放冲动，内存在一个异位兴奋点，该兴奋点以极高的频率发放冲动，从而引起整个心房颤动。从而引起整个心房颤动。nGarrey Garrey 否定了房颤是由于局部兴奋性高的假设并总结出否定了房颤是由于局部兴奋性高的假设并总结出二个原则：房颤的发生必须要有一定数量的心房肌，二个原则：房颤的发生必须要有一定数量的心房肌，房颤的根本机制是折返而不自律性。房颤的根本机制是折返而不自律性。n但近年通过对房颤的心内标测却发现部分阵发性房颤的发但近年通过对房颤的心内标测却发现部分阵发性房颤的发生机制的确是由于局部自律性增高或触发活动所引

22、起。称生机制的确是由于局部自律性增高或触发活动所引起。称为局灶性房颤。这些病人往往可以通过射频作局部单点消为局灶性房颤。这些病人往往可以通过射频作局部单点消融而得到治愈。消融点多位于大静脉口及附近区域。尤以融而得到治愈。消融点多位于大静脉口及附近区域。尤以肺静脉处为多。肺静脉处为多。29电生理机制电生理机制nMoeMoe等提出了多重小波假说（等提出了多重小波假说（multiple wavelet multiple wavelet hypothesishypothesis）, ,即由于兴奋波心房内不均匀地传导导致兴即由于兴奋波心房内不均匀地传导导致兴奋波分裂许多折返性冲动（或称小波）而引起房颤。

23、房颤奋波分裂许多折返性冲动（或称小波）而引起房颤。房颤持续的可能性取决于同时存在小波数量。持续的可能性取决于同时存在小波数量。n心房组织的大小、兴奋的传导速度和组织的不应期均影响心房组织的大小、兴奋的传导速度和组织的不应期均影响房颤的持续能力。房颤的持续能力。nAllessieAllessie等在乙酰胆碱灌注的离体狗心房上用快速刺激诱等在乙酰胆碱灌注的离体狗心房上用快速刺激诱发房颤并对其进行标测，证实房颤时心房内的确存在许多发房颤并对其进行标测，证实房颤时心房内的确存在许多波幅大小和传导方向不断变化的小波，有的自行消失，有波幅大小和传导方向不断变化的小波，有的自行消失，有的分裂成更多的小波或和

24、旁边的小波融合，还发现仅需要的分裂成更多的小波或和旁边的小波融合，还发现仅需要4 4 6 6个小波同时存在即可使房颤成为持续性。个小波同时存在即可使房颤成为持续性。30电生理机制电生理机制n自旋波学说自旋波学说nDavidenko等采用电压敏感性生物染料与激光扫描成像技等采用电压敏感性生物染料与激光扫描成像技术发现在离体心肌组织可以产生自旋波折返现象，为房颤、术发现在离体心肌组织可以产生自旋波折返现象，为房颤、多形室速和室颤的机制提供了新的解释。多形室速和室颤的机制提供了新的解释。n与其他折返不同，自旋波折返的中心并不存在解剖或功能与其他折返不同，自旋波折返的中心并不存在解剖或功能性阻滞区域，

25、相反其核心为可兴奋心肌。核心稳定的自旋性阻滞区域，相反其核心为可兴奋心肌。核心稳定的自旋波产生单型快速心律失常如室速等，而核心位置不稳定的波产生单型快速心律失常如室速等，而核心位置不稳定的自旋波产生多型快速心律失常如房颤、室颤等。自旋波产生多型快速心律失常如房颤、室颤等。n当游动的核心遇到心肌疤痕组织或血管即可锚泊成为稳定当游动的核心遇到心肌疤痕组织或血管即可锚泊成为稳定的自旋波，而遇心肌不均质时其核心又再次游走，这样自的自旋波，而遇心肌不均质时其核心又再次游走，这样自旋波在稳定和不稳定间相互转换，表现单型与多型心律失旋波在稳定和不稳定间相互转换，表现单型与多型心律失常之间的转换，如房扑和房颤

26、的相互转换。常之间的转换，如房扑和房颤的相互转换。31与房颤发生有关的一些因素1. 心房易损性心房易损性 提前的兴奋落在心房的不应期上会产生心房提前的兴奋落在心房的不应期上会产生心房的重复反应，甚至诱发房扑和房颤，这种易损性产生的机制的重复反应，甚至诱发房扑和房颤，这种易损性产生的机制可能是提前的兴奋引起折返或者是引起延迟后除极而产生触可能是提前的兴奋引起折返或者是引起延迟后除极而产生触发性重复反应。发性重复反应。2. 兴奋波的波长兴奋波的波长 兴奋波的波长等于兴奋的传导速度和心肌兴奋波的波长等于兴奋的传导速度和心肌有效不应期的乘积。因此传导减慢和不应期缩短均可使兴奋有效不应期的乘积。因此传导

27、减慢和不应期缩短均可使兴奋的波长缩短。兴奋的波长决定了心房肌内能够产生的游走小的波长缩短。兴奋的波长决定了心房肌内能够产生的游走小波的数量，波长越短产生的小波越多，从而使得心律失越容波的数量，波长越短产生的小波越多，从而使得心律失越容易产生和持续。易产生和持续。32与房颤发生有关的一些因素3. 心肌的非均一性和各向异性心肌的非均一性和各向异性 正常的心肌存在着结构和电正常的心肌存在着结构和电生理的各向异性。结构的各向异性是指心肌纤维空间排列不生理的各向异性。结构的各向异性是指心肌纤维空间排列不同。电生理的各向异性是指兴奋是指兴奋在心肌纤维内的传同。电生理的各向异性是指兴奋是指兴奋在心肌纤维内的

28、传导速度以及心肌内电容和电阻的各向异性。在均一的各向异导速度以及心肌内电容和电阻的各向异性。在均一的各向异性心肌介质中，兴奋除沿心肌纤维长轴传导以外沿心肌横轴性心肌介质中，兴奋除沿心肌纤维长轴传导以外沿心肌横轴也有均匀、稳定的传导，而在心肌病变如心肌纤维化时心肌也有均匀、稳定的传导，而在心肌病变如心肌纤维化时心肌之间的电连接变得稀疏，造成兴奋时电活动横向传导之间失之间的电连接变得稀疏，造成兴奋时电活动横向传导之间失偶联以及不同传导方向的不应期差异而产生兴奋的折返。偶联以及不同传导方向的不应期差异而产生兴奋的折返。33与房颤发生有关的一些因素4. 心房体积心房体积 心房体积的大小和房颤的诱发和持

29、续也有关，心房体积的大小和房颤的诱发和持续也有关，体积越大能够容纳的小波数量越多，心律失常也越容易体积越大能够容纳的小波数量越多，心律失常也越容易诱发和持续。心房体积的增大与心房易损性的增加也直诱发和持续。心房体积的增大与心房易损性的增加也直接相关。接相关。5. 房颤本身可以引起心房电生理特性的改变房颤本身可以引起心房电生理特性的改变 尤其是心房肌尤其是心房肌的不应期随房颤发作时间延长、频率增加而逐渐缩短，的不应期随房颤发作时间延长、频率增加而逐渐缩短，造成兴奋波的波长也逐渐缩短，从而使房颤更加容易持造成兴奋波的波长也逐渐缩短，从而使房颤更加容易持续，这种现象称为房颤引起房颤，可能是阵发性房颤

30、最续，这种现象称为房颤引起房颤，可能是阵发性房颤最终演变成持续性房颤的主要原因。终演变成持续性房颤的主要原因。34房颤的病理解剖在慢性房颤患者的心房常能见到有功能的组织被纤维组织在慢性房颤患者的心房常能见到有功能的组织被纤维组织所替代，窦房结和结间束可有损坏，窦房结动脉可有阻塞。所替代，窦房结和结间束可有损坏，窦房结动脉可有阻塞。通过电镜观察可见心房细胞的衰退在有房颤较无房颤者为通过电镜观察可见心房细胞的衰退在有房颤较无房颤者为明显明显35房颤的病理生理房颤发作以后，左右心房会渐渐扩大，半数病会有左房压房颤发作以后，左右心房会渐渐扩大，半数病会有左房压力升高。心房扩大使房内血流滞缓，成为卒中的

31、独立危险力升高。心房扩大使房内血流滞缓，成为卒中的独立危险因子，而且心房扩大与心房不应期缩短一起，使窦性心律因子，而且心房扩大与心房不应期缩短一起，使窦性心律不易恢复，恢复后亦难以维持。如果在超声观察下发现直不易恢复，恢复后亦难以维持。如果在超声观察下发现直径超过径超过5cm的左房，要恢复和维持窦性心律是比较困难的。的左房，要恢复和维持窦性心律是比较困难的。房颤时左心耳的功能也常见减退。文献报道在食管超声检房颤时左心耳的功能也常见减退。文献报道在食管超声检查中左心耳排空速度峰值小于查中左心耳排空速度峰值小于0.36m/s者，无论在体内或者，无论在体内或体外除颤后维持窦性心律都很难长久。体外除颤

32、后维持窦性心律都很难长久。36房颤的病理生理房颤也会通过快速与不整的心室率，影响心室功能，长期房颤也会通过快速与不整的心室率，影响心室功能，长期影响可产生心肌病。影响可产生心肌病。房颤还会引起血液的高凝状态，慢性房颤时出现的高凝状房颤还会引起血液的高凝状态，慢性房颤时出现的高凝状态是独立于其病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小态是独立于其病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小与左室功能以外的一种状态。与左室功能以外的一种状态。150年前年前Vinchow即提出血管壁、血流和血液成分的异常即提出血管壁、血流和血液成分的异常是血栓形成的三个要素，房颤常伴有器质性的心脏血管病是血栓形成的三个要素，

33、房颤常伴有器质性的心脏血管病变，血流会瘀滞，血液又处于高凝状态，完全符合变，血流会瘀滞，血液又处于高凝状态，完全符合Vinchow 提出的三要素，因此导致血栓栓塞的发生。提出的三要素，因此导致血栓栓塞的发生。37临床表现症状症状最常见的症状是心悸。最常见的症状是心悸。合并冠心病时，如心室率较快，可出现心绞痛、眩晕、合并冠心病时，如心室率较快，可出现心绞痛、眩晕、晕厥、严重者可出现心力衰竭及休克。晕厥、严重者可出现心力衰竭及休克。高度二尖瓣狭窄患者，若房颤发作时心室率显著增快高度二尖瓣狭窄患者，若房颤发作时心室率显著增快时，心排血量急剧下降，左心房与肺静脉压急剧升，时，心排血量急剧下降，左心房与

34、肺静脉压急剧升，从而导致肺水肿。从而导致肺水肿。持续性房颤对心功能的影响取决于心室率的快慢，心持续性房颤对心功能的影响取决于心室率的快慢，心室率很快或很慢，且原发病严重，则引起严重的心慌、室率很快或很慢，且原发病严重，则引起严重的心慌、气短、极易诱发心力衰竭。气短、极易诱发心力衰竭。38临床表现体征体征心律绝对不齐心律绝对不齐脉搏短绌脉搏短绌 心率越快，脉搏短绌越多，心率减慢，脉搏心率越快，脉搏短绌越多，心率减慢，脉搏率反而增快。率反而增快。心音强弱不等心音强弱不等 并存完全性房室传导阻滞时，心音强弱不等的现象可以并存完全性房室传导阻滞时，心音强弱不等的现象可以消失。消失。二尖瓣狭窄患者，由于

35、瓣膜粘连，开放及关闭幅度受限，二尖瓣狭窄患者，由于瓣膜粘连，开放及关闭幅度受限，第一心音的变化可能不甚明显。第一心音的变化可能不甚明显。39心电图表现40并发症并发症晕厥晕厥 房颤时并发晕厥的原因如下房颤时并发晕厥的原因如下心室率过快，心室率过快，导致心排出量锐减，尤其是合并心肌缺血导致心排出量锐减，尤其是合并心肌缺血和心肌梗塞时，易引起脑缺血性晕厥发作。和心肌梗塞时，易引起脑缺血性晕厥发作。严重二尖瓣狭窄，严重二尖瓣狭窄，心室率过快，引起心室充盈量下降，心室率过快，引起心室充盈量下降，心排出量锐减。心排出量锐减。预激综合征伴房颤，预激综合征伴房颤，心房冲动通过房室旁路下传心室，心房冲动通过房

36、室旁路下传心室，引起高达引起高达300次次/分的心室率，严重影响血流动力学。分的心室率，严重影响血流动力学。房颤中止时，房颤中止时，心脏停搏时间过长。心脏停搏时间过长。左房球状附壁血栓堵塞二尖瓣口左房球状附壁血栓堵塞二尖瓣口，或栓子造成脑栓塞，或栓子造成脑栓塞，均可造成晕厥。均可造成晕厥。41并发症并发症心力衰竭心力衰竭 心力衰竭是房颤的常见并发症，心力衰竭也易诱发房颤，心力衰竭是房颤的常见并发症，心力衰竭也易诱发房颤，两者互为因果。两者互为因果。房颤时丧失有有效的机械性收缩，即使心率不快，其心脏房颤时丧失有有效的机械性收缩，即使心率不快，其心脏排血量也减少排血量也减少20%30%。心室率显著

37、增快时，排血量减少。心室率显著增快时，排血量减少可达可达40%。高度二尖瓣狭窄患者，心室显著增快时，由于二尖瓣口的高度二尖瓣狭窄患者，心室显著增快时，由于二尖瓣口的梗阻，致使左房压及肺静脉压急剧升高而导致肺水肿。梗阻，致使左房压及肺静脉压急剧升高而导致肺水肿。心脏工作量增加而冠状动脉血流量减少，也易诱发心力衰心脏工作量增加而冠状动脉血流量减少，也易诱发心力衰竭。竭。42并发症并发症栓塞栓塞栓塞是房颤常见而严重的并发症。房颤时由于心房失栓塞是房颤常见而严重的并发症。房颤时由于心房失去机械性收缩力，且心房扩张，故心房内常见血流淤去机械性收缩力，且心房扩张，故心房内常见血流淤滞而形成附壁血栓。二尖瓣

38、狭窄并发发房颤者，滞而形成附壁血栓。二尖瓣狭窄并发发房颤者，40%患者发生左心房附壁血栓。患者发生左心房附壁血栓。房颤患者栓塞的危险性一般男性高于女性。在大于房颤患者栓塞的危险性一般男性高于女性。在大于70岁的女性，房颤是引起脑卒中的第一位原因。岁的女性，房颤是引起脑卒中的第一位原因。高龄患者并发房颤极易出现脑栓塞，它甚至比高血压高龄患者并发房颤极易出现脑栓塞，它甚至比高血压更具有危险性。更具有危险性。43并发症并发症房颤引起栓塞的时间有一定的规律性。通常集中发生于房颤引起栓塞的时间有一定的规律性。通常集中发生于阵发性房颤发作不久或房颤转复为窦性心律时。阵发性房颤发作不久或房颤转复为窦性心律时

39、。在冠心病患者，在冠心病患者，40%栓塞发生于房颤初发时栓塞发生于房颤初发时在风心病患者，在风心病患者，1/3栓塞发生于房颤发作栓塞发生于房颤发作1月内，月内，2/3栓塞栓塞发生于发生于1年内。年内。药物转复房颤或电转复重建窦性心律时，很容易发生动药物转复房颤或电转复重建窦性心律时，很容易发生动脉栓塞。脉栓塞。44并发症并发症引起房颤的病因也影响栓塞发生率。据统计，所有房颤引起房颤的病因也影响栓塞发生率。据统计，所有房颤伴发栓塞病人中，伴发栓塞病人中，35%为二尖瓣疾患，为二尖瓣疾患，18%为冠心病及为冠心病及高血压病，高血压病，10%为甲状腺功能亢进。为甲状腺功能亢进。另一组尸检统计发现，房

40、颤伴二尖瓣疾患栓塞发生率占另一组尸检统计发现，房颤伴二尖瓣疾患栓塞发生率占45%，冠心病及高血压性心脏病占，冠心病及高血压性心脏病占35%。可见房颤伴瓣。可见房颤伴瓣膜病及房颤伴发冠心病、高血压性心脏是发生栓塞的最膜病及房颤伴发冠心病、高血压性心脏是发生栓塞的最危险因素。危险因素。45并发症并发症心肌病心肌病房颤影响左室功能，并有可能引起快速心律失常房颤影响左室功能，并有可能引起快速心律失常性心肌病，在心室率控制并恢复窦以致节律以后，性心肌病，在心室率控制并恢复窦以致节律以后，心肌病变有可能不同程度地恢复。心肌病变有可能不同程度地恢复。46诊断与分类诊断与分类诊断诊断根据心电图即可作出临床诊断

41、。根据心电图即可作出临床诊断。分类分类初发房颤：初次发作持续不到初发房颤：初次发作持续不到7天天慢性房颤：持续慢性房颤：持续7天以上天以上急性房颤：持续不超过急性房颤：持续不超过48小时小时47诊断与分类诊断与分类慢性房颤又分为：慢性房颤又分为：阵发性房颤：阵发性房颤：可自动转回窦性节律，一般持续小于可自动转回窦性节律，一般持续小于48h。亦有持续到亦有持续到7天或以上者。天或以上者。持续性房颤：持续性房颤：不能自动转回窦性节律，但经过药物或其不能自动转回窦性节律，但经过药物或其他方法治疗后能转回窦性节律。他方法治疗后能转回窦性节律。永久性房颤：永久性房颤：无法转回窦性节律，即使偶尔恢复窦性节

42、无法转回窦性节律，即使偶尔恢复窦性节律，亦很快转回房颤。律，亦很快转回房颤。48房颤的治疗房颤的治疗- -药物与直流电体外复律药物与直流电体外复律房颤治疗的四个目标房颤治疗的四个目标1. 将房颤转复为窦性节律将房颤转复为窦性节律2. 控制心室率控制心室率3. 预防血栓栓塞并发症预防血栓栓塞并发症4. 去除病因去除病因目前采用的治法主要是药物，药物无效或不能耐受时目前采用的治法主要是药物，药物无效或不能耐受时可用非药物方法。可用非药物方法。49房颤转复的指征房颤转复的指征将房颤转为窦性心律，可改善症状和心功能，增加脑血流将房颤转为窦性心律，可改善症状和心功能，增加脑血流量，减少血栓塞并发症。量，

43、减少血栓塞并发症。紧急电转复：房颤后患者有神智不清、心脏缺血、心力衰紧急电转复：房颤后患者有神智不清、心脏缺血、心力衰竭、血压下降、心室率难以控制，尤其当房颤冲动经房室竭、血压下降、心室率难以控制，尤其当房颤冲动经房室旁路下传心室引起十分快速的心室率等紧急情况，应立即旁路下传心室引起十分快速的心室率等紧急情况，应立即复律，主要采用电复律。复律，主要采用电复律。如无紧急复律指征，则可先控制心室率，待症状消失后如无紧急复律指征，则可先控制心室率，待症状消失后再考虑去除原因并复律。再考虑去除原因并复律。50房颤转复的指征房颤转复的指征初发房颤：初发房颤：50%初发房颤在初发房颤在24小时内会自动转复

44、，故对症小时内会自动转复，故对症状轻且无器质性心脏病者，在发病状轻且无器质性心脏病者，在发病24小时内可以不复律，小时内可以不复律，仅给予休息与镇静。仅给予休息与镇静。如房颤已持续如房颤已持续24小时以上应复，因为房颤超过小时以上应复，因为房颤超过48小时后，小时后，可以出现心肌电重构，使房颤产生房颤，房颤更加持续，还可以出现心肌电重构，使房颤产生房颤，房颤更加持续，还可能出现血栓栓塞。可能出现血栓栓塞。如房颤发作已超过如房颤发作已超过12周，复律难度渐渐增加，此时可根据周，复律难度渐渐增加，此时可根据房颤对血流动力学的影响、出现血栓栓塞并发症的机会、长房颤对血流动力学的影响、出现血栓栓塞并发

45、症的机会、长期抗凝有无禁忌等因素来确定治疗方案。期抗凝有无禁忌等因素来确定治疗方案。51房颤转复的指征房颤转复的指征如病人有卒中高危因子，仅仅控制心室率对恢复症状和血流如病人有卒中高危因子，仅仅控制心室率对恢复症状和血流动力学变化不够满意，对长期抗凝宜而短期抗凝能接受，可动力学变化不够满意，对长期抗凝宜而短期抗凝能接受，可采用复律治疗。采用复律治疗。如控制心室率即能消除症状，使血流动力学恢复平衡，心功如控制心室率即能消除症状，使血流动力学恢复平衡，心功能改善，病人又能长期接受抗凝治疗，则可不作复律而采用能改善，病人又能长期接受抗凝治疗，则可不作复律而采用控心室率加长期服用华法林的方法。控心室率

46、加长期服用华法林的方法。病人不能耐长期抗凝又无卒中高危因子者，可改华法林为阿病人不能耐长期抗凝又无卒中高危因子者，可改华法林为阿司匹林。司匹林。房颤持续一年以上者复律困难更大，左房大者尤难奏效。故房颤持续一年以上者复律困难更大，左房大者尤难奏效。故复律成功的机会光。复律成功的机会光。52反指征反指征除非有一些特殊的紧急情况，下列情况非复律之良好指征：除非有一些特殊的紧急情况，下列情况非复律之良好指征：病因未除病因未除 如尚未治好的瓣膜病变、未控制的甲亢、活动如尚未治好的瓣膜病变、未控制的甲亢、活动性心包炎、心肌炎、药物中毒尚未排空等。性心包炎、心肌炎、药物中毒尚未排空等。心房明显增大心房明显增

47、大 病态窦房结综合征患者无心脏起搏器保护病态窦房结综合征患者无心脏起搏器保护53复律的方法复律的方法直流电体外复律直流电体外复律 直流电体外复律可使直流电体外复律可使90%的房颤病恢复的房颤病恢复窦心律窦心律药物转复药物转复 A A类类 奎尼丁、普鲁卡因胺、双异奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、氟卡尼、莫雷西嗪丙吡胺、氟卡尼、莫雷西嗪 C C类类 普罗帕酮普罗帕酮 类类 索他洛尔、胺碘酮、依布索他洛尔、胺碘酮、依布利特利特 能转复房颤的药物能转复房颤的药物54电复律前的准备电复律前的准备术前准备术前准备去除病因去除病因术前华法林有效抗凝三周术前华法林有效抗凝三周 INR?食道超声检查食道超声检查

48、 排除左房内血栓排除左房内血栓 停用洋地黄停用洋地黄 查血电解质查血电解质 注意低钾血症注意低钾血症呼吸道准备呼吸道准备 术前术前68小时禁食小时禁食麻醉麻醉 麻醉医生到位，随时准备气管插管麻醉医生到位，随时准备气管插管55电复律的能量与影响因素电复律的能量与影响因素同步直流电，能量从同步直流电，能量从200开始，最大为开始，最大为360影响除颤成功的因素影响除颤成功的因素胸部的几何形态胸部的几何形态房颤持续时间房颤持续时间呼吸时相呼吸时相 呼气完全时，经胸部的阻呼气完全时，经胸部的阻抗减少抗减少药物药物A A类、类、类降低阈值类降低阈值C C类类 增加阈值增加阈值体外除颤如不成功，改用右房内

49、复律可能有效体外除颤如不成功，改用右房内复律可能有效56药物转复药物转复胺碘酮胺碘酮 57mg/kg 静脉注射，静脉注射， 48h内转复率为内转复率为47%奎尼丁奎尼丁600mg1200mg/d ， 48h内转复率为内转复率为44%57抗心律失常药物治疗房颤的临床选择抗心律失常药物治疗房颤的临床选择孤立性房颤：孤立性房颤：该类病人不存在器质性心脏病，用抗心律失常该类病人不存在器质性心脏病，用抗心律失常药物出现致心律失常作用的机会较小，对这类病人选择药物药物出现致心律失常作用的机会较小，对这类病人选择药物首先考虑在耐受性、安全性与服用的方便性。故首选莫雷西首先考虑在耐受性、安全性与服用的方便性。

50、故首选莫雷西嗪与普罗帕酮，亦可选索他洛尔、双异丙吡胺。嗪与普罗帕酮，亦可选索他洛尔、双异丙吡胺。伴有器质以致心脏病的房颤患者：伴有器质以致心脏病的房颤患者：抗心律失常用于这一类抗心律失常用于这一类病人时最易出现心律失常作用，一般说来，心室功能明显病人时最易出现心律失常作用，一般说来，心室功能明显减退，特别是有心力衰竭的病人，用胺碘酮最安全。如为减退，特别是有心力衰竭的病人，用胺碘酮最安全。如为高血压病，可首选普罗帕酮，如为冠心病，可用索他洛尔。高血压病，可首选普罗帕酮，如为冠心病，可用索他洛尔。58抗心律失常药物的不良作用n因延长动作电位引起早期后除极，触及尖端扭转性室速，因延长动作电位引起早