神经重症患者ICH血压管理指南解读PPT课件.ppt
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1、u 致死率最高的卒中类型致死率最高的卒中类型u 占首次卒中患者的占首次卒中患者的10-30%10-30%u 3030天内死亡率为天内死亡率为30-55%30-55%,其中,其中 半数急性期特别是半数急性期特别是4848小时内死小时内死亡亡u 6 6个月时仅有个月时仅有20%20%有自理能力有自理能力Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,2012,11(1):101-118.自发性脑出血是高死亡率、高致残率的临床危急症自发性脑出血是高死亡率、高致残率的临床危急症 ICH complications o haematoma expansion (HE)
2、,haematoma expansion (HE),o perihaematomal oedema (PHE), perihaematomal oedema (PHE),o intraventricular extension of haemorrhage intraventricular extension of haemorrhage (IVH) with hydrocephalus, (IVH) with hydrocephalus, o seizures, seizures, o venous thromboembolic events (VTE), venous thromboemb
3、olic events (VTE), o hyperglycaemia, hyperglycaemia, o increased blood pressure (BP), increased blood pressure (BP), o fever, and infections. fever, and infections. 70%70%以上以上ICHICH患者存在血压的急性升高患者存在血压的急性升高Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med 2007;25(1):32-8. . (National Hospital Ambulatory Medical Care S
4、urvey 2003) 患者比例(%)全部脑卒中缺血性脑卒中颅内出血蛛网膜下腔出血10010080806060404020200 0SBP:140 mmHgSBP:140184 mmHgSBP:185219 mmHgSBP:220 mmHg美国急诊科血压调查n=563,704急诊卒中患者初始收缩压水平63%67%75%100%血压升高是自发性脑出血常见合并症血压升高是自发性脑出血常见合并症Zhang et al. J Hypertension 2008; 26: 1446-52缺血性卒中缺血性卒中 (n=2178)(n=2178)ICH ICH 卒中卒中(n=1760)(n=1760)30天内
5、死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天内死亡/残疾风险比(OR)和缺血性卒中不同,和缺血性卒中不同,ICHICH患者患者SBP/DBPSBP/DBP水平和水平和死亡死亡/ /残疾风险呈正相关残疾风险呈正相关U-shaped relationship between mortality and admission U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute strokeblood pressure in
6、 patients with acute stroke SBP 121-140mmHgSBP 220mmHgDBP 81-90 mmHgDBP 120 mmHgSBP/DBP与生存率的关系颅内容积与颅内压的关系体积/压力曲线指数关系 临界点-代偿/失代偿的分界颅内高压导致Cushing反应图40-1 Cushing反射示意图A-B段:高血压 心跳 呼吸 B-C段:深昏迷中,一切生理反应消失,双侧瞳孔散大和去大脑强直、血压下降,心搏弱快,呼吸不规则甚至停止。 出血体积为乒乓球大小的死亡率远低于高尔夫球大小的ICH患者: 38 ml43 mll 乒乓球大小死亡率:40%l 高尔夫球大小死亡率: 7
7、0%INTERRACT研究证实,血肿每增加1ml,ICH患者死亡或残疾比例增加5%Delcourt C,et al. Neurology. 2012;79(4):314-9. 早期血肿体积增大是患者预后的重要预测因子早期血肿体积增大是患者预后的重要预测因子Delcourt C,et al. Neurology. 2012;79(4):314-9. 2424小时内血肿的绝对或相对扩大可导致小时内血肿的绝对或相对扩大可导致ICHICH患者患者9090天死亡或残疾率的增加天死亡或残疾率的增加Ohwaki et al, Stroke, 35: 1353-1367, 2004目标目标SBPSBP无血肿扩
8、大的患无血肿扩大的患者(者(n=60n=60)有血肿扩大的有血肿扩大的患者患者(n=16)(n=16)血肿增大比例血肿增大比例P P140mmHg1629 (3/33)0.025150mmHg141160mmHg22830(13/43)170mmHg85 Ohwaki等回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料,发现与SBP150mmHg相比,SBP160mmHg与血肿增大显著相关。Ohwaki,et al.Stoke,2004,35(6):1364-1367.早期血压升高增加早期血压升高增加ICHICH患者血肿增大风险患者血肿增大风险血压升高和血肿扩大的关联性:破裂血管内外的压力血压升高和血肿扩
9、大的关联性:破裂血管内外的压力差是血肿扩大与否的决定因素差是血肿扩大与否的决定因素Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,11(1):101-118.BPTissue Pressureo血肿增大通常发生在血肿增大通常发生在ICHICH发病起始发病起始3-63-6小时小时u 可造成压迫附近脑组织结构,导致神经功能和可造成压迫附近脑组织结构,导致神经功能和意识的快速恶化,甚至死亡;意识的快速恶化,甚至死亡;u 和和ICHICH患者的不良结局有关患者的不良结局有关o高血压的影响高血压的影响u 血肿扩大血肿扩大u 血肿周围水肿血肿周围水肿u 再出血再出血 I
10、CHICH早期治疗应积极控制血压,改善血肿扩大和周围水早期治疗应积极控制血压,改善血肿扩大和周围水肿,改善患者预后肿,改善患者预后Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,11(1):101-118.第一阶段第一阶段(1985-1997)(1985-1997)第二阶段第二阶段(1998-2003)(1998-2003)第三阶段第三阶段(2004-2009)(2004-2009)第四阶段第四阶段(2010-)(2010-)在急性ICH中不治疗血压试验/临床研究适当降低血压-病例研究探索积极降压-初步研究确定积极降压-三期研究血肿周围缺血高血压血肿扩大血压
11、降低抑制血肿扩大血压降低 ,改善患者结局ICHICH患者急性高血压反应理解的演变患者急性高血压反应理解的演变观点一:降压改善血肿扩大观点一:降压改善血肿扩大和减轻神经损伤,改善脑自和减轻神经损伤,改善脑自身血流调节身血流调节既往既往ICHICH积极降压治疗的困惑积极降压治疗的困惑观点二:降压导致血肿周围缺观点二:降压导致血肿周围缺血加重?血加重?对ICH患者适当降压不影响CBFZazulia: J Cereb Blood Flow Metab, Volume 21(7).July 2001.804-810氧摄取分数局部脑氧代谢率局部脑血流量血肿周围低灌注但并无缺血半暗带是血肿周围低灌注但并无缺
12、血半暗带是ICHICH患者降压的患者降压的理论基础理论基础Andrews CM, Neurocrit Care. 2012;17 Suppl 1:S37-46.美国神经重症学会推荐一旦明确美国神经重症学会推荐一旦明确ICHICH诊断,第一小时诊断,第一小时内应监测血压并给予积极处理内应监测血压并给予积极处理Andrews CM, Neurocrit Care. 2012;17 Suppl 1:S37-46.美国神经重症学会推荐一旦明确ICH诊断,应尽快将SBP保持在160mmHg或MAP保持在110mmHg血肿扩大血肿扩大相对减少相对减少21%15%7%4%积极降压积极降压-10%16%-6%
13、19%指南标准降压指南标准降压10%31%1%22%支持支持积极降压积极降压相对增加相对增加支持支持指南降压指南降压72h72h内血肿增加风险降低内血肿增加风险降低 (%) (%)300P P forfor0.022.9h2.9-3.6h3.7-4.8h 4.9h-102010症状起始症状起始至治疗时间至治疗时间P P 值值Arima H,et al. Stroke. 2012;43(8):2236-8.I INTERACTNTERACT研究证实,起始治疗时间越早,研究证实,起始治疗时间越早,7272小时血小时血肿治疗获益更多肿治疗获益更多佩尔降压及预后改善得到多项循证研究验证佩尔降压及预后改
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