社区慢性病管理(本科生讲课)课件.pptx

1、报告报告者者三真社区实习小组三真社区实习小组内容内容慢性病概述慢性病概述社区慢性病综合管理社区慢性病综合管理社区慢性病病例管理社区慢性病病例管理慢性病自我管理慢性病自我管理健康管理健康管理慢性病概述慢性病概述 广义上广义上 是指持续时间长并需要某种程度的卫生保健处理的所有健是指持续时间长并需要某种程度的卫生保健处理的所有健康康问题。问题。 非传染性疾病非传染性疾病 迁延性传染病迁延性传染病 长期的精神疾患长期的精神疾患 进行性的身体进行性的身体/ /结构损伤。结构损伤。概概 念念慢性病概述慢性病概述狭义狭义上上- - 慢性病是指慢性非传染性疾病的简称，是指一组发病潜伏慢性病是指慢性非传染性疾病

2、的简称，是指一组发病潜伏期长，不能自愈，也难治愈的非传染性疾病。期长，不能自愈，也难治愈的非传染性疾病。l常见常见：高血压、心脏病、脑卒中、癌症、慢性呼吸道疾：高血压、心脏病、脑卒中、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病等。病和糖尿病等。概概 念念慢性病概述慢性病概述常见病、多发病常见病、多发病一般发病隐匿，潜伏期较长，而且起始症状轻微而不容易被发现一般发病隐匿，潜伏期较长，而且起始症状轻微而不容易被发现病因复杂病因复杂危害严重，常需要不同医疗、护理或康复危害严重，常需要不同医疗、护理或康复训练训练可可预防性预防性 特特 点点l严重影响患者的寿命和生活质量，造成早死和残疾严重影响患者的寿命和生活质量，

3、造成早死和残疾l 给家庭给家庭和社会带来巨大的、被低估的经济影响。和社会带来巨大的、被低估的经济影响。l专家提出用于一元钱的预防可以节省治疗八元钱，抢救一百元钱。专家提出用于一元钱的预防可以节省治疗八元钱，抢救一百元钱。芬兰北卡芬兰北卡心血管病预防项目心血管病预防项目芬兰芬兰全国活动开始全国活动开始死死亡亡率率1/101/10万万北卡项目开始北卡项目开始通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64 35-64 岁人群岁人群冠心病的发生率在冠心病的发生率在2525年中大约下降了年中大约下降了70%70%。 中国大庆地区

4、中国大庆地区6 6年糖尿病前瞻性研究年糖尿病前瞻性研究一级预防成功一级预防成功案例案例 19971997年中国大庆地区通过实施健康教育，证明了增加体力活动、注意膳食平衡年中国大庆地区通过实施健康教育，证明了增加体力活动、注意膳食平衡等干预等干预措施措施 6 6年年间，糖间，糖耐量降低（耐量降低（IGTIGT）进展成为糖尿病发病率下降了）进展成为糖尿病发病率下降了46%46%。慢性病概述慢性病概述慢性病概述慢性病概述影响健康危险因素影响健康危险因素 l环境因素，生物遗传因素、行为生活方式和卫生服务因素。环境因素，生物遗传因素、行为生活方式和卫生服务因素。20022002年年WHOWHO报告报告l

5、血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足和缺乏体力活动是对慢性病特异的。血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足和缺乏体力活动是对慢性病特异的。20062006年年中国慢性病报告中国慢性病报告l三大行为危险三大行为危险因素：膳食因素：膳食不合理、身体活动不足和吸烟不合理、身体活动不足和吸烟l过度危险过度危险因素：超重因素：超重和肥胖率、血脂、血压、血糖异常等逐渐上升，和肥胖率、血脂、血压、血糖异常等逐渐上升，l严重严重慢性病：冠心病慢性病：冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、脑卒中、恶性肿瘤危险因素危险因素社区慢性病综合管理社区慢性病综合管理即利用现有资源预防和控制慢性病及其并发症的发生

6、，减少早死和即利用现有资源预防和控制慢性病及其并发症的发生，减少早死和失能，延长寿命和提高生活质量失能，延长寿命和提高生活质量。将病人的健康状况维持在一个满意的状态，追求最佳的健康目标。将病人的健康状况维持在一个满意的状态，追求最佳的健康目标。目目 的的社区慢性病综合管理社区慢性病综合管理早发现、早诊断、早治疗，预防并发症、残疾与死亡。早发现、早诊断、早治疗，预防并发症、残疾与死亡。病例管理病例管理通过咨询、沟通和筛查，及时发现，并给予必要的干预和定通过咨询、沟通和筛查，及时发现，并给予必要的干预和定期随访，延缓或阻止向疾病转化。期随访，延缓或阻止向疾病转化。高危人群高危人群 管理管理与指导与

7、指导诊断明确慢性病的治疗、高危人群和重点慢性病筛查以及高诊断明确慢性病的治疗、高危人群和重点慢性病筛查以及高危人群和重点慢性病的病例管理危人群和重点慢性病的病例管理 慢性病慢性病管管理工理工作的重点作的重点内内 容容 社区慢性病综合管理社区慢性病综合管理原原 则则以循证为基础以循证为基础以以健康为主导健康为主导以预防保健为重点，防治结合以预防保健为重点，防治结合以人为中心，个体、家庭和群体相结合以人为中心，个体、家庭和群体相结合社区慢性病综合管理社区慢性病综合管理原原 则则重视社区参与和自我管理重视社区参与和自我管理低成本高效益低成本高效益持续性、综合性的医疗照顾持续性、综合性的医疗照顾 以人

8、为中心的以人为中心的“无缝式无缝式”医疗服务模式医疗服务模式社区慢性病综合管理社区慢性病综合管理服务模式服务模式是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院“专科专科”- -医院医院“全科全科”- -社区医疗互动流程，改善服务质社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效率。量，提高服务效率。 弥补目前弥补目前“一次治疗，一过性服务一次治疗，一过性服务”的不足的不足社区慢性病综合管理社区慢性病综合管理基本框架基本框架建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分泌医师、心理医师、护士等；

9、泌医师、心理医师、护士等；建立医学信息系统；建立医学信息系统；建立医院建立医院- -社区转诊机制；社区转诊机制；提供以人为中心的持续性服务，实现提供以人为中心的持续性服务，实现“全科全科”-“-“专科专科”、医、医院院- -社区社区“无缝式无缝式”对接；对接；为患者提供便捷、灵活的服务流程与舒适的服务环境。为患者提供便捷、灵活的服务流程与舒适的服务环境。持续性保健是慢性病管理的基石持续性保健是慢性病管理的基石 （Continuum of CareContinuum of Care）John H. Eichert 健康促进健康促进 疾病预防疾病预防疾病知晓疾病知晓 疾病诊断疾病诊断 疾病治疗疾病

10、治疗依从性依从性自我管理自我管理结果评价结果评价康复康复 持续维持持续维持社区慢性病综合管理社区慢性病综合管理环状管理环状管理患者患者全科医师全科医师其他专家其他专家全科医师全科医师患者患者全科医全科医师师家庭家庭照顾者照顾者全科医全科医师师社区慢性病综合管理社区慢性病综合管理社区慢性病病例管理社区慢性病病例管理n一级预防一级预防u面对公众面对公众包括针对高血压危险因素开展包括针对高血压危险因素开展健康教育健康教育，防止高血压发病。，防止高血压发病。u面对高血压的高危人群面对高血压的高危人群实施高血压危险因素控制，以及高血压的实施高血压危险因素控制，以及高血压的早期发现、早期发现、早期诊断、早

11、期治疗早期诊断、早期治疗n二级预防二级预防u面对高血压患者面对高血压患者积极治疗，努力使积极治疗，努力使血压达标血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。并发症的发生，降低致残率及死亡率。 高血压社区管理：高血压社区管理：- -早发现和持续管理早发现和持续管理社区慢性病病例管理社区慢性病病例管理社区医生首诊时，应严格执行首社区医生首诊时，应严格执行首诊病人测血压制度诊病人测血压制度并进行并进行危险分层危险分层；根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化治疗个体化治疗管理方案，定管理方

12、案，定期测量或自测血压；期测量或自测血压；对于登记管理的高血压患者，建立对于登记管理的高血压患者，建立社区高血压患者管理卡社区高血压患者管理卡，让患者了解自，让患者了解自己的病情；己的病情；对所有高血压患者，均应进行对所有高血压患者，均应进行健康教育健康教育；将符合将符合转诊转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。条件的高血压患者及时转向综合医院。高血压的社区管理原则高血压的社区管理原则社区慢性病病例管理社区慢性病病例管理合并严重的临床情况或靶器官的损害合并严重的临床情况或靶器官的损害( (如高血压危象如高血压危象) )；如患者发生急性心肌梗死，由于如患者发生急性心肌梗死，由于50%50%患者将

13、在发病患者将在发病1 1小时内于院外猝死。因此应立即停止活动，小时内于院外猝死。因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg0.6 mg），即刻转诊。），即刻转诊。患者年轻且血压水平达患者年轻且血压水平达3 3级；级； 怀疑继发性高血压的患者；怀疑继发性高血压的患者； 妊娠和哺乳期妇女患高血压；妊娠和哺乳期妇女患高血压； 因诊断需要，到上级医院进一步检查。因诊断需要，到上级医院进一步检查。 需转诊至上级医院的需转诊至上级医院的首诊患者首诊患者社区慢性病病例管理社区慢性病病例管理按治疗方案用药按治疗方案用药2-32-3个月，血压不达标者；个月，血压不达标者； 血压控制

14、平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； 血压波动较大，临床处理有困难者；血压波动较大，临床处理有困难者； 随访过程中出现新的严重临床情况；随访过程中出现新的严重临床情况； 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。 需转诊至上级医院的需转诊至上级医院的复诊患者复诊患者社区高血压防治管理流程图社区高血压防治管理流程图高高 血血 压压 危险因素靶器官损危险因素靶器官损害并存疾患害并存疾患 检出继发性高血检出继发性高血压压检检 查查 评评 估估 随访随访3 3个月血压高于个月血

15、压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少2 2个月个月 一次一次血压、体重血压、体重RFRF等等 立即开始药物立即开始药物治疗治疗至少至少1 1个月个月 一次一次血压、体重血压、体重RFRF等等高血压危险分层高血压危险分层 低危层低危层 ( (一级管理一级管理) ) 中危层中危层 ( (二级管理二级管理) ) 高危高危/ /很高危层很高危层 ( (三级管理三级管理) )血压达标血压达标 血压血压未未达标达标需需转出者转出者 随访随访6 6个月血压高于个月血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少3 3个月个月 一次一次 血压、体重等血压、体重等随访内

16、容随访内容常规随访常规随访上级医院上级医院转回转回血压血压(mmHg);RF:(mmHg);RF:其它危险因素其它危险因素社区慢性病病例管理社区慢性病病例管理社区高血压病例管理流程图社区高血压病例管理流程图 社区慢性病病例管理社区慢性病病例管理在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。治疗性的卫生保健活动。概念概念是一种病人教育项目是一种病人教育项目实质实质系列健康教育课程系列健康教育课程方法方法慢性病自我管理慢性病自我管理慢性病自我管理慢性病自我管理CDSMCDSM起源和发展起源和发展影响疾病结局的四大要素影响疾病结

17、局的四大要素u卫生服务提供者卫生服务提供者u有效的防治措施有效的防治措施u相关的社会环境相关的社会环境u患者及其家庭患者及其家庭起源：起源：2020世纪世纪50605060年代的美国年代的美国u特定疾病或普适性自我管理项目特定疾病或普适性自我管理项目u卫生专业人员教授或非专业人员教授卫生专业人员教授或非专业人员教授本土化的慢性病自我管理项目本土化的慢性病自我管理项目共同参与型模式共同参与型模式慢性病自我管理慢性病自我管理CDSMCDSM理论基础理论基础自我效能自我效能理论理论个体个体对自己组织并执行某一特定行为并达到预期效果的能力和自信心的主观对自己组织并执行某一特定行为并达到预期效果的能力和

18、自信心的主观判断。判断。自我效能决定自我效能决定 l属于社会认知理论概念。属于社会认知理论概念。l 19771977年，年，BanduraBandura提出，美国提出，美国l个体对行动的个体对行动的选择选择l努力努力的的程度程度l持续持续的时间的时间普适性普适性 CDSM CDSM 项目理论框架项目理论框架个人的亲身经历；个人的亲身经历；设定和达到目标设定和达到目标 别人的经验别人的经验接触同辈做得好的人接触同辈做得好的人自我效能自我效能（预期的效能）（预期的效能）健康行为健康行为信念和情绪信念和情绪健康状况、症状等健康状况、症状等口头劝说和支持；口头劝说和支持；积极的小组学习环境积极的小组学

19、习环境 生理和情绪状态生理和情绪状态症状管理方法症状管理方法慢性病自我管理慢性病自我管理个体的个体的亲亲身身经历经历言语的劝导言语的劝导生理和生理和情情绪绪状态状态他人的他人的间间接接经验经验改变自我改变自我效效能能的途径的途径慢性病自我管理慢性病自我管理个体的亲身经历以及成败的经验是个体的亲身经历以及成败的经验是最主要最主要的自我效能来源。成功的的自我效能来源。成功的经验会提高自我效能，反之会导致自我效能的降低经验会提高自我效能，反之会导致自我效能的降低。 如戒烟，某个体多次戒烟失败的经历会使其认为自己没有能力戒烟，而放弃再如戒烟，某个体多次戒烟失败的经历会使其认为自己没有能力戒烟，而放弃再

20、次尝试戒烟。次尝试戒烟。个体的个体的亲身亲身经历经历慢性病自我管理慢性病自我管理模仿或观察他人的行为及行动结果是模仿或观察他人的行为及行动结果是第二种第二种来源。看到与自己情况来源。看到与自己情况相似的人因某种努力而取得成功，会认为自己也能完成同样的任务相似的人因某种努力而取得成功，会认为自己也能完成同样的任务；否则，会感到自己也没有能力达到预期的目标；否则，会感到自己也没有能力达到预期的目标。 因此，创造机会和条件让近期诊断乳腺癌的病人与生存期已经超过十年的类似因此，创造机会和条件让近期诊断乳腺癌的病人与生存期已经超过十年的类似患者有效地沟通和交流，对患者的益处可能会超过医生的说教。患者有效

21、地沟通和交流，对患者的益处可能会超过医生的说教。慢性病自我管理慢性病自我管理他人的经验他人的经验来自重要人物，如父母、师长、朋友、专业权威人士等的言语劝导来自重要人物，如父母、师长、朋友、专业权威人士等的言语劝导是提高自我效能的是提高自我效能的第三种第三种途径。言语的说服要有事实基础、切合实途径。言语的说服要有事实基础、切合实际，不能将个体的能力提高到不可能的水平；否则会导致失败。际，不能将个体的能力提高到不可能的水平；否则会导致失败。慢性病自我管理慢性病自我管理言语的劝导言语的劝导采取某一行为的同时，或发生某种结果后，患者感知自身生理上和情采取某一行为的同时，或发生某种结果后，患者感知自身生

22、理上和情绪上的状态变化，会影响自我效能的形成绪上的状态变化，会影响自我效能的形成。 如一个认真执行糖尿病饮食治疗原则的糖尿病患者在如一个认真执行糖尿病饮食治疗原则的糖尿病患者在3 3个月后血糖和糖化血红蛋白个月后血糖和糖化血红蛋白水平均控制在正常的范围内，这种生理指标的变化会使患者持之以恒地坚持饮食水平均控制在正常的范围内，这种生理指标的变化会使患者持之以恒地坚持饮食治疗而改善病人的预后。治疗而改善病人的预后。慢性病自我管理慢性病自我管理生理和情绪状态生理和情绪状态本土化的慢性病自我管理项目本土化的慢性病自我管理项目慢性病自我管理模式的构架，包括了慢性病自我管理模式的构架，包括了4 4个层次的

23、内容个层次的内容 病人日常的自我管理；病人日常的自我管理； 社区对病人自我管理的支持（家人帮助、病友互助）；社区对病人自我管理的支持（家人帮助、病友互助）； 医务人员对病人自我管理的支持和随访；医务人员对病人自我管理的支持和随访； 卫生系统对医生支持病人自我管理的支持（培训如何支持病人自我管理、服务方式改变、循卫生系统对医生支持病人自我管理的支持（培训如何支持病人自我管理、服务方式改变、循征医疗服务及决策、信息系统支持等）。征医疗服务及决策、信息系统支持等）。患者的自我管理离不开卫生专业人员的帮助，为确保卫生专业人员能患者的自我管理离不开卫生专业人员的帮助，为确保卫生专业人员能为患者提供高质量

24、的支持，他们本身还需要来自医疗系统内外的政策为患者提供高质量的支持，他们本身还需要来自医疗系统内外的政策、环境和资源上支持。、环境和资源上支持。慢性病自我管理慢性病自我管理支持支持CDSMCDSM为核心的创新性保健服务框架为核心的创新性保健服务框架有准备、有积极有准备、有积极性的服务团队性的服务团队有有技能、有信心技能、有信心能自我管理病人能自我管理病人4. .改变服务改变服务提供系统提供系统5. .决策决策 支持支持 6.临床信临床信 息系统息系统3.支持自支持自我管理我管理2. 2. 卫生系统卫生系统社区资源社区资源和政策和政策1. 1. 社区社区卫生机构（社区医院）卫生机构（社区医院）富

25、有成效的互动富有成效的互动结局改善结局改善提供自我管理提供自我管理健康教育项目健康教育项目积极的政策环境积极的政策环境慢性病自我管理慢性病自我管理 健康健康管管理理健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。康效果。 提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。干预的全过程。为对个体或群体的健康进行全面监测、为对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估分析、评估健康管理健康管理概概 念念健康和疾病的动态平衡健康和疾

26、病的动态平衡关系关系疾病的发生、发展疾病的发生、发展过程过程预防医学的干预策略预防医学的干预策略 在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。健康管理健康管理科学基础科学基础健康和疾病的动态平衡关系健康和疾病的动态平衡关系健康健康疾病疾病主观感觉主观感觉 疾病指标疾病指标 客观指标客观指标 疾病指标疾病指标 健康健康 健康疾病连续带健康疾病连续带HDCHDC健康指标健康指标健康指标健康指标疾病疾病健康管理健康管理疾病自然史疾病自然史疾病从发生到结局（痊愈、缓解、伤残、死亡）的全过程处于处于低危险低危险状态状态进入进入

27、高危险状高危险状态态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病临床干预临床干预预防干预预防干预健康管理健康管理病因预防病因预防是针对致病因素的预防措施是针对致病因素的预防措施 第第一级一级预防预防第二第二级级预防预防临床前临床前期期预防预防即在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断即在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的、早期治疗的“三早三早”预防措施。预防措施。第三第三级级预防预防临床临床期期预防预防即对已患病的病人采取及时、有效的治疗措施，防止即对已患病的病人采取及时、有效的治疗措施，防止疾病恶化，防止复发和转移，防止伤残或死亡，促进疾病恶化，防

28、止复发和转移，防止伤残或死亡，促进病人早日康复。病人早日康复。健康管理健康管理预防医学的干预策略预防医学的干预策略20012001年第一家健康管理公司年第一家健康管理公司注册注册20052005年年8 8月劳动和社会保障部将健康管理师列为卫生行业国家特有的新月劳动和社会保障部将健康管理师列为卫生行业国家特有的新职业职业健康健康管理师管理师 从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、指导和危险因素干预等工作的专业人员。 其工作内容包括信息的收集与管理、风险的识别与分析、健康指导和健康干预 不涉及疾病的诊断和治疗。 健康管理健康管理我国的现状我国的现状健康管理公司健康管理公司体检机构体检机

29、构保险公司保险公司企业企业社区卫生服务机构社区卫生服务机构健康管理健康管理健康管理的应用领域健康管理的应用领域健康管理健康管理健康健康管理基本管理基本策略策略定义：定义： 个人或自我为核心的卫生保健活动。通过健康促进等技术来帮助个体选择健康的行为生活个人或自我为核心的卫生保健活动。通过健康促进等技术来帮助个体选择健康的行为生活方式，减少健康风险，促进健康方式，减少健康风险，促进健康。 内容：内容： 合理膳食、适量运动、戒烟限酒、减轻精神压力、控制体重合理膳食、适量运动、戒烟限酒、减轻精神压力、控制体重特点特点 以个体为中心以个体为中心 以预防为主以预防为主 与其他健康管理策略联合进行与其他健康

30、管理策略联合进行健康管理健康管理生活方式管理生活方式管理教育教育 传递知识、确立态度、改变行为传递知识、确立态度、改变行为激励激励 正面强化、反面强化、反馈促进、惩罚正面强化、反面强化、反馈促进、惩罚训练训练 参与式训练和体验参与式训练和体验营销营销 推广健康行为，营造大环境推广健康行为，营造大环境健康管理健康管理健康行为改变技术健康行为改变技术定义：定义： 是以人群为基础的，通过一定的服务手段帮助个体恰当地利用卫生服务，以解是以人群为基础的，通过一定的服务手段帮助个体恰当地利用卫生服务，以解决医患之间信息不对称带来的不良后果。决医患之间信息不对称带来的不良后果。 帮助人们更好地使用医疗服务和

31、管理自己的小病帮助人们更好地使用医疗服务和管理自己的小病目的：目的： 需求管理不仅能提高个体自我保健的能力需求管理不仅能提高个体自我保健的能力 避免昂贵的、临床非必需的医疗服务避免昂贵的、临床非必需的医疗服务 降低医疗费用，减少医源性的不良后果降低医疗费用，减少医源性的不良后果健康管理健康管理需求管理需求管理需求管理的常用方法需求管理的常用方法健康课堂健康课堂 改善自我保健和自我管理知识与技能改善自我保健和自我管理知识与技能 了解并合理利用医疗保障和医疗服务系统了解并合理利用医疗保障和医疗服务系统预约就诊预约就诊分诊分诊转诊等转诊等健康管理健康管理影响需求的主要因素影响需求的主要因素患病率患病

32、率感知到需要感知到需要 个人知识、信心、能力个人知识、信心、能力 对卫生服务的看法对卫生服务的看法 对疾病重要性的认识对疾病重要性的认识病人偏好病人偏好 如何选择预防保健、治疗康复等措施，利弊分析如何选择预防保健、治疗康复等措施，利弊分析健康因素以外的动机健康因素以外的动机 经济状况、医疗保障问题、家庭周期等经济状况、医疗保障问题、家庭周期等健康管理健康管理定义：定义： 是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性。 疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略疾病管理支撑医患关

33、系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个人和群体健康为基准来评估临床、人来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个人和群体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果文和经济方面的效果美国疾病管理协会健康管理健康管理疾病管理疾病管理疾病管理的内容疾病管理的内容人群识别人群识别循证医学的指导循证医学的指导医生与服务提供者协调运作医生与服务提供者协调运作病人自我管理教育病人自我管理教育过程与结果的测量、评价和管理过程与结果的测量、评价和管理定期的报告和反馈定期的报告和反馈健康管理健康管理疾病管理的特点疾病管理的特点目标人群是患有特定疾病的目标人群是患有特定疾病

34、的个体个体不以单个病例和不以单个病例和/ /或单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续或单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活性的健康状况与生活质量质量医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要健康管理健康管理疾病管理的一个特殊类型，复杂而艰难疾病管理的一个特殊类型，复杂而艰难关注灾难性的疾病或伤害：病情重、花费大关注灾难性的疾病或伤害：病情重、花费大优秀管理的优秀管理的特征特征健康管理健康管理灾难性病伤管理灾难性病伤管理l肿瘤、肾衰、严重外伤肿瘤、肾衰、严重外伤l转诊及时转诊及时l适宜的医疗服务计划适宜的医疗服务计划l具有一个有能力的

35、合作团队，有效应对医疗服务需要具有一个有能力的合作团队，有效应对医疗服务需要l最大程度地帮助病人进行自我管理最大程度地帮助病人进行自我管理l患者及其家人满意患者及其家人满意目的是减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价。从雇主角度目的是减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价。从雇主角度出发，根据残疾程度分别处理，希望尽量减少因残疾造成的劳动和出发，根据残疾程度分别处理，希望尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降生活能力下降。引起残疾时间长短不同的引起残疾时间长短不同的原因原因健康管理健康管理残疾管理残疾管理l医学因素医学因素l非医学因素非医学因素残疾管理的具体目标残疾管理的具体目标防止残疾恶

36、化防止残疾恶化注重功能性能力而不是疼痛注重功能性能力而不是疼痛设定实际康复和返工的期望值设定实际康复和返工的期望值详细说明限制事项和可行事项详细说明限制事项和可行事项评估医学和社会心理学因素评估医学和社会心理学因素与病人和雇主进行有效沟通与病人和雇主进行有效沟通有需要时要考虑复职情况有需要时要考虑复职情况要实行循环管理要实行循环管理健康管理健康管理通过协调上述不同的健康管理策略来对个体和群体提供更为全面的通过协调上述不同的健康管理策略来对个体和群体提供更为全面的健康和福利管理健康和福利管理健康管理健康管理综合的群体健康管理综合的群体健康管理步骤步骤 收集服务对象的健康收集服务对象的健康信息信息

37、健康健康风险评估和风险评估和分析分析健康健康危险因素危险因素干预干预健康管理健康管理l利用健康调查表了解个体的健康状况，进行健康监测利用健康调查表了解个体的健康状况，进行健康监测l帮助个体充分认识自身存在的疾病风险，制定促进健康的计划，提出健康改善的目标。帮助个体充分认识自身存在的疾病风险，制定促进健康的计划，提出健康改善的目标。l健康咨询与健康咨询与指导指导l跟踪随访跟踪随访l实施实施干预干预方案方案l监测监测干预效果等措施干预效果等措施健康管理常用服务流程健康管理常用服务流程健康管理健康管理咨询咨询健康管理健康管理后续服务后续服务(4)(4)专项健康专项健康和疾病管和疾病管理服务理服务健康

38、管理健康管理体检体检(1)(1)l周期性健康检查周期性健康检查健康风险评估健康风险评估（2 2）l提供评估报告提供评估报告l解释个人健康信息及健康评估结果及其对解释个人健康信息及健康评估结果及其对健康的影响健康的影响l制定个人健康管理计划制定个人健康管理计划l提供健康指导提供健康指导l制定随访跟踪计划等制定随访跟踪计划等l监督随访计划实施、危险因素的变化监督随访计划实施、危险因素的变化l互联网信息查询和健康指导互联网信息查询和健康指导l协助改善行动计划：健康通讯、提示、健康教育课堂协助改善行动计划：健康通讯、提示、健康教育课堂l糖尿病管理糖尿病管理l高危人群管理高危人群管理l戒烟、太极拳运动戒烟、太极拳运动健康管理健康管理健康管理特点健康管理特点一个周而复一个周而复始的过程始的过程标准化标准化量化量化个性化个性化系统化系统化健康管理健康管理健康管理特点健康管理特点谢谢！谢谢！