神经介入治疗概论PPT课件.ppt

1、 神经介入治疗概论 北京大学人民医院神经内科 介入放射学的范畴：介入放射学的范畴：在影像技术引导下进行诊断、治疗和获取病理材料的过程。按途径可分：经血管途径经血管途径：血管栓塞；血管成形；内支架；溶栓；经血管注入药物等。非血管途径非血管途径：经皮穿刺肿瘤灭活；脓肿引流；胆肾结石取出；椎间盘髓核抽吸；消化/泌尿道狭窄扩张术等。 X X透视（包括透视（包括DSADSA）：）：直视性好，是目前最常用的方法。 CTCT（CTCT透视）：透视）：用于肺、骨活检和US引导有困难的治疗。 USUS：实质脏器肿块活检，经皮穿刺注药治疗、脓肿引流、 胆管及门脉穿刺等。 MRIMRI：无辐射，MR透视有广阔的应用

2、前景。 神经介入的概念 神经介入血管内治疗就是经血管内利用导管操作技术，在计算机控制的数字减影血管造影机(DSA系统)的支持下，对累及人体神经系统血管的病变，包括脑、脑膜、颌面部、颈部、眼耳鼻喉、脊柱以及脊髓等部位的血管异常进行纠正，对所造成的神经功能和器质性损害进行诊断与治疗，从而达到消除病痛，恢复正常功能的效果。 特点 微创和微侵袭 操作方法简单 术后恢复快 住院时间短 地位 和心脏、外周介入血管内治疗一起，成为一门较为独立的新兴学科，与显微手术、腔镜手术、立体定向以及放射外科等并列为微创医学在神经学科的重要组成部分 治疗途径治疗途径 经动脉内途径股动脉、桡动脉和颈动脉 经静脉内途径股静脉

3、、锁骨下静脉和颈内 静脉 局部直接穿刺根据病灶的部位，选择最近的距离穿刺。如颌面部、咽喉部血管瘤的直接穿刺，以及开颅术中对海绵窦区的大型海绵状血管瘤的瘤体内直接穿刺栓塞。 应用范围 神经系统的出血性和缺血性血管病 诊断、治疗 诊断和治疗的内容诊断和治疗的内容 脑和脊髓的血管病大致上可分为两大类：即出血性血管病和闭塞性血管病，分类决定了介入血管内治疗的目的，即对出血性病灶进行封堵、栓塞，对闭塞性病变做溶栓、疏通和血管成形。 出血性血管病 包括脑动静脉畸形，脑动静脉瘘，脑动脉瘤，硬脑膜动静脉瘘，颈动脉瘤，颈动脉海绵窦瘘，颌面部及头皮蔓状血管瘤，颈动脉体和颈静脉球瘤，海绵状血管瘤，急性鼻腔大出血，脊

4、髓动静脉畸形，硬脊膜动静脉瘘，髓周动静脉瘘，脊柱、椎旁和椎管内血管瘤，以及各种高血运的肿瘤等。 闭塞性血管病 包括急性脑梗塞，椎动脉、基底动脉的狭窄，颅内大脑中动脉、颈动脉狭窄，锁骨下动脉狭窄，脑静脉血栓，脑静脉窦血栓，颈内静脉狭窄，急性视网膜中央动脉和静脉闭塞等。 应用材料简介应用材料简介 1.基础类 主要用于非超选择的、较为粗大的血管内。有导管鞘，穿刺针，三通，造影管，导引导管，加压输液装置，普通导丝和“Y”型阀等各种型号的接头。 2.微导管系列 适用于超选择治疗。包括漂浮导管，微导丝和由微导丝辅助的微导管。 应用材料简介应用材料简介 3.血管内支架 ： （1）自膨式支架；（2）管状支架；

5、 （3）覆膜支架； （4）微自膨式支架。 4.扩张球囊 可用于不同直径血管的、起扩张动脉或静脉作用的不可脱式球囊。 5.栓塞材料 ：液态栓塞剂；固态栓塞剂；螺旋圈；可脱球囊。 应用材料简介应用材料简介 6.其他辅助材料 血管内支架成形中的保护装置，电解熔断器，封堵或微缝合装置。 7常用导管材料的长度/直径计量单位： 一般采用法制标准“French gauge”,简称为F，1F=0.33mm/0.013 in (英吋)。 8常用压力单位： 1 bar1 atm14.5psi；1 psi0.07 bar0.07 atm（1atm=101.3kpa） 血管内治疗与常规外科治疗的关系血管内治疗与常规外

6、科治疗的关系 神经外科手术百余年历史，相当成熟，在神经病变的治疗过程中仍承担着主要作用具有直接性、直视下的操作和可控制特点; 神经介入血管内治疗仅仅有不足30年的历史，也是随着计算机技术和高科技医学材料的逐步发展而形成的年轻学科。 血管内治疗与常规外科治疗的关系血管内治疗与常规外科治疗的关系 两者之间现已存在明显的互补性，共同将神经系统血管病的介入血管内治疗提高到新的阶段。 脑血管造影脑血管造影 脑血管造影的价值脑血管造影的价值 1、数字减影血管造影（DSA）是最基 本的基础操作、最常用的诊疗技术 2、动态图像有利于进行脑血管病的鉴别 和分类诊断 脑血管造影脑血管造影 适应证适应证 1、病人生

7、命体征平稳且有必要检查； 2、医院的相关设备和技术条件成熟并能 够运行； 3、病人或家属接受并理解存在的风险. 脑血管造影脑血管造影 禁忌证禁忌证 1生命体征(R、HR、Bp）难以维持； 2严重的动脉硬化、糖尿病、心或肾功能衰竭。 3Hunt-Hess分级进入5级； 4GCSS 计分在8分以下； 5、病人或家属不接受检查.脑血管造影脑血管造影 脑血管造影的方法脑血管造影的方法 1. 1.麻醉麻醉 局部麻醉；全身麻醉。 2. 2. 对比剂应用对比剂应用 采用非离子型对比剂，如Ultrovist或Omnipaque等。 3.穿刺部位穿刺部位 股动脉、颈动脉、桡动脉 。 出血性脑血管病的血管内治疗出

8、血性脑血管病的血管内治疗 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 脑动静脉畸形(Cerebral arteriovenous malformation，AVM)是出血性脑血管病的主要类型之一。通常以癫痫、脑内或脑蛛网膜下腔出血、盗血以及头痛发病。AVM属先天性疾病 。 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 脑动静脉畸形的诊断脑动静脉畸形的诊断 1. 1.临床症状；临床症状； 2.2.头颅头颅CTCT平扫；平扫； 3.MRI3.MRI示异常血管和高血流的流空信号；示异常血管和高血流的流空信号； 4.DSA4.DSA对诊断动静脉畸形具有决定的意义。对诊断动静脉畸形具有决定的意义。从动态的角度了解其形态、大小、直径、从动态的

9、角度了解其形态、大小、直径、供血动脉及引流静脉的数目及血流速度。供血动脉及引流静脉的数目及血流速度。脑动静脉畸形脑动静脉畸形 动静脉畸形的分类动静脉畸形的分类 分流型、Moyamoya型、混合型。 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 血管内治疗的适应证血管内治疗的适应证 1. AVM1. AVM位于脑深部或脑功能区。位于脑深部或脑功能区。 2. 2. 直径大于直径大于3cm3cm的病灶。的病灶。 3. 3. 属高流量、低阻力类型。属高流量、低阻力类型。 4. 4. 因各种原因不能进行外科手术或放射外科因各种原因不能进行外科手术或放射外科治疗者。治疗者。 5 5特别适应于伴有脑动脉瘤生长和癫痫特别适应于伴

10、有脑动脉瘤生长和癫痫发作的高危性畸形。发作的高危性畸形。 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 血管内治疗的目的和意义血管内治疗的目的和意义 1. 经过血管内栓塞，完全消除病灶，恢复脑组织的正常血液供应。 2. 通过对脑室内的畸形血管团、病灶内和灶旁并发动脉瘤的栓塞，可消除或降低合并出血的危险。 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 血管内治疗的目的和意义血管内治疗的目的和意义 3. 对大型血管畸形，栓塞可使其体积缩小，能缓解脑盗血症状和癫痫的发作，有助于控制临床病情。 4. 栓塞高血流、低阻力的畸形团，可作为外科手术前的辅助手段，也为有效进行r-刀或X线-刀等放射外科的治疗创造条件。脑动脉瘤脑动脉瘤 概述概述 颅内

11、动脉瘤颅内动脉瘤(Intracranial aneurysm)(Intracranial aneurysm)是一类严是一类严重威胁人类生命的脑血管病，是蛛网膜下重威胁人类生命的脑血管病，是蛛网膜下腔出血最常见的原因。腔出血最常见的原因。脑动脉瘤脑动脉瘤 概述概述 任何可能增加血管内压力的情况，如兴奋、任何可能增加血管内压力的情况，如兴奋、疲劳、便秘甚至体位快速变化和饱食，都疲劳、便秘甚至体位快速变化和饱食，都可能导致动脉瘤破裂出血。可能导致动脉瘤破裂出血。脑动脉瘤脑动脉瘤 概述概述 每次破裂出血的死亡率约为每次破裂出血的死亡率约为30%30%，动脉瘤，动脉瘤破裂后在破裂后在72h72h内早期死

12、亡者约内早期死亡者约90%90%合并有颅合并有颅内血肿和枕大孔疝。内血肿和枕大孔疝。脑动脉瘤脑动脉瘤 脑动脉瘤的诊断脑动脉瘤的诊断 1. 1.临床症状：出血引起头痛或者动脉瘤挤压颅神临床症状：出血引起头痛或者动脉瘤挤压颅神经出现眼睑下垂或视力下降等体征经出现眼睑下垂或视力下降等体征; ; 2. 2.头颅头颅CTCT平扫：平扫：SAH;SAH; 3.MRI 3.MRI示流空信号；示流空信号； 4.DSA4.DSA对诊断动脉瘤具有决定的意义。从动态的对诊断动脉瘤具有决定的意义。从动态的角度了解其形态、大小、直径、载瘤动脉的关系。角度了解其形态、大小、直径、载瘤动脉的关系。脑动脉瘤脑动脉瘤 脑动脉瘤

13、的分类脑动脉瘤的分类 1. 1.在形态上可以有囊状、袋状、葫芦状、蛇在形态上可以有囊状、袋状、葫芦状、蛇状、梭状和宽基底等动脉瘤；状、梭状和宽基底等动脉瘤； 2.2.从大小上看，直径从大小上看，直径 1 cm 2cm2cm者，称之为巨大动脉瘤。者，称之为巨大动脉瘤。脑动脉瘤脑动脉瘤 脑动脉瘤的病因脑动脉瘤的病因 1. 1.先天性；先天性； 2.2.感染性；感染性； 3.3.外伤性；外伤性； 4.4.动脉硬化；动脉硬化； 5.5.其他因素。其他因素。脑动脉瘤脑动脉瘤 栓塞治疗的适应证栓塞治疗的适应证1 1主要适应证为适合于微导管能经过股动脉、主要适应证为适合于微导管能经过股动脉、颈动脉或桡动脉等

14、穿刺置管等途径，抵达颈动脉或桡动脉等穿刺置管等途径，抵达瘤腔内的各种脑动脉瘤；瘤腔内的各种脑动脉瘤；2 2、因各种情况不适合立即行外科手术者。、因各种情况不适合立即行外科手术者。脑动脉瘤脑动脉瘤 栓塞治疗的禁忌证栓塞治疗的禁忌证 1 1一般禁忌证大部分是相对的，如栓塞困一般禁忌证大部分是相对的，如栓塞困难较大的蛇状、巨大的和梭状动脉瘤等；难较大的蛇状、巨大的和梭状动脉瘤等； 2 2较严重大型动脉的冠心病、肾肺功能衰较严重大型动脉的冠心病、肾肺功能衰竭、严重糖尿病患者在选择栓塞手术时应竭、严重糖尿病患者在选择栓塞手术时应慎重考虑等。慎重考虑等。脑动脉瘤脑动脉瘤 经血管内治疗的优点经血管内治疗的优

15、点 颅内动脉瘤经血管内颅内动脉瘤经血管内栓塞治疗的创伤小，效果好。在发生脑蛛栓塞治疗的创伤小，效果好。在发生脑蛛网膜下腔出血而被确诊为动脉瘤后，只要网膜下腔出血而被确诊为动脉瘤后，只要适合于栓塞治疗，就应尽早处理。如栓塞适合于栓塞治疗，就应尽早处理。如栓塞结果满意，可以立即使患者转危为安。如结果满意，可以立即使患者转危为安。如果栓塞结果不满意或栓塞不成功，还有机果栓塞结果不满意或栓塞不成功，还有机会行手术夹闭或塑形处理。从而可提高抢会行手术夹闭或塑形处理。从而可提高抢救成功率。救成功率。脑动脉瘤脑动脉瘤 栓塞技术栓塞技术 1. 1.载瘤动脉闭塞技术载瘤动脉闭塞技术 在无法直接行瘤内栓在无法直接

16、行瘤内栓塞时，可以考虑载瘤动脉的完全闭塞。塞时，可以考虑载瘤动脉的完全闭塞。 2.2.选择性栓塞动脉瘤动脉瘤腔内填塞。选择性栓塞动脉瘤动脉瘤腔内填塞。脑动脉瘤脑动脉瘤 效果评价效果评价 GDCGDC栓塞的临床结果显示，选择栓塞的临床结果显示，选择性栓塞动脉瘤是一种较安全的操作，其死性栓塞动脉瘤是一种较安全的操作，其死亡率及残废率较低。亡率及残废率较低。脑动脉瘤脑动脉瘤 并发症并发症 1 1 脑血管痉挛脑血管痉挛 ； 2 2 血栓形成血栓形成 ； 3 3动脉瘤破裂；动脉瘤破裂； 4 4脑缺血；脑缺血； 5 5CoilCoil断裂及移位；断裂及移位； 6 6动脉瘤再生长。动脉瘤再生长。缺血性脑血管

17、病的介入治疗Stroke IV Thrombolysis Panacea 再通率 ICA: 10% MCA: 30% 绝对获益 3月: 12%获益 用rtPA治疗8个病人才能够有一个获得良好预后Wolpert SM, Bruckmann H, Greenlee R, et al. Neuroradiologic evaluation of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator: the rtPA Acute Stroke Study Group. AJNR Am J Ne

18、uroradiol 1993;14:313Caplan LR, Mohr JP, Kistler JP, et al. Should thrombolytic therapy be the first-line treatment for acute ischemic stroke? Thrombolysisnot a panacea for ischemic stroke. N Engl J Med 1997;337:1309 10, discussion 1313Fig. 1: 确保脑组织功能和形态的脑血流量（CBF)阈值图。单细胞坏死和梗塞程度与脑血流量(CBF)低于特定水平所持续的时间

19、有关。实线以下表示脑梗死，实线以上表示功能受损，但形态完好的组织 (“半暗带”）。虚线以上表示可存活的脑组织单个成年人, CBF 通常是 750 ml/m 或 15% 的心脏供血量。相当于每分钟100克脑组织50至54 ml大脑供血低于每分钟100克脑组织18至20ml会造成缺血性卒中大脑供血低于每分钟100克脑组织8至10ml，则会造成脑组织死亡Heiss WD; “Systemic rtPA in Patients with Acute Ischemic Stroke “; SVCC “大动脉病变”是引起急性缺血性卒中的主要原因前向再灌注 7种方法 IVT 或IAT 血管内血栓取出 血管内

20、血栓抽吸 血管内机械碎吸 经颅或血管内加强纤溶 血管内支架成形 临时血管内旁路静脉溶栓评估发病后3小时内 发病后4.5h内相对排除标准 诊断为缺血性卒中 有可测的 年龄80神经功能缺损症状 NIHSS25 开始治疗前症状发生3h 口服抗凝剂，无论INR值年龄18 同时具有糖尿病和缺血性卒 中病史 单纯IAT 优点 局部药物浓集，剂量小 时间窗延长 高再通率 缺点 费时、花费大 一定技术要求 一定团队要求单纯IAT 没有明确主干闭塞的病例 时间窗临近，担心再灌注出血，仅促进侧枝供血 眼动脉溶栓Antegrade Reperfusion 7种方法 IVT 或IAT 血管内血栓抽吸 血管内机械碎吸

21、经颅或血管内加强纤溶 血管内支架成形 临时血管内旁路血管内血栓取出 微导丝塑形 MERCI Phenox Clot Retriever, CAGE Alligator Retrieval DeviceMERCIMERCI Retriever即时恢复血流： Solitaire FR 是目前唯一基于支架原理的取栓装置，释放后相当于实施了一次支架成形术，具有迅速恢复血流的能力。1病例分享经过Prof. Chapot. Essen, Germany许可病例不代表临床性能表现3 分钟术前造影支架释放后迅速血流恢复1.将血栓附着于多个平面上1，支架重叠有利于血栓抓取2.可变径向张力有助于迅速恢复血流2，同

22、时保护内膜3.不变网眼，有利于血栓阻留34.取栓过程中确保与血管壁贴壁良好并固定血栓3快速取栓： Solitaire FR 独特的支架重叠技术“参数化设计”1. TR08-1362. Source and Explanation for Solitaire Retrospective (Retrospective, single arm, N=141): Castao C, Mendes Pereira V. et. al. Solitaire FR Revascularization Device: A Retrospective Study as a First Line Device f

23、or Acute Ischemic Stroke. Presented at WFITN 2010. 3. Covidien Testing Data: FD2601A. Covidien | March 20, 2022 | Confidential快速取栓： 支架重叠有利于血栓抓取Solitare ABAntegrade Reperfusion 7种方法 IVT 或IAT 血管内血栓取出 血管内机械碎吸 经颅或血管内加强纤溶 血管内支架成形 临时血管内旁路AngioJetPenumbraAntegrade Reperfusion 7种方法 IVT 或IAT 血管内血栓取出 血管内血栓抽吸

24、经颅或血管内加强纤溶 血管内支架成形 临时血管内旁路球囊扩张碎栓Antegrade Reperfusion 7种方法 IVT 或IAT 血管内血栓取出 血管内血栓抽吸 血管内机械碎吸 血管内支架成形 临时血管内旁路Antegrade Reperfusion 7种方法 IVT 或IAT 血管内血栓取出 血管内血栓抽吸 血管内机械碎吸 经颅或血管内加强纤溶 临时血管内旁路1 year after32, male TIAs一期支架成形 优点 保证主干血管的畅通 最直接的再通手段 缺点 穿支的“雪犁效应” 急性期抗凝、抗血小板治疗的困惑Mild vertigo for 1 week, sudden c

25、oma for 4 hours, completely occlude of BASuperselective thrombolysis with 90,0000UI UK , Lethagy4 hours after thrombolysis reocclusion, re-comaAfter stenting, changed to Lethagy一期支架成形什么支架？ 球扩支架？ Wingspan? Solitaire? 其他？什么血管？ ICA? CTO? MCA &BA?什么药物？ 抗凝？ 口服抗血小板？ 静脉替罗非班？Antegrade Reperfusion 7种方法 IVT 或

26、IAT 血管内血栓取出 血管内血栓抽吸 血管内机械碎吸 经颅或血管内加强纤溶 血管内支架成形临时血管内旁路临时血管内旁路临时血管内旁路并发症 再灌注出血再灌注出血 血栓形成再次闭塞血栓形成再次闭塞相关的问题 术后抗凝？抗血小板？ 术后脱水？扩容？ 时间窗？ 药物？机械？ 一期支架成形？ 病例分析现病史 患者于入院2天前下午4时许在家中打牌时突发头晕，数分钟后意识丧失，呼之不应，无肢体抽搐等伴随症状于我院急诊就诊，行头颅CT示基底节腔隙灶，予以改善脑循环等治疗后于晚8时苏醒，入院2小时前再次出现意识丧失，呼之不应。入院查体：昏迷状态双眼球中立位，双眼瞳孔等大等圆约3mm，对光反射存在，压眶反射，角膜反射存在四肢肌张力弱，腱反射对称减弱，右侧肢体未见活动，左侧肢体不自主运动，双侧病理征阳性对疼痛刺激有躲避反应颈无抵抗术后第一天 术后三个月脊髓血管病变脊髓血管病变脊髓的血供脊髓的血供 脊髓的动脉供血 肋间动脉 腰动脉 髂腰动脉 骶外侧动脉 脊髓前动脉椎动脉 脊髓后动脉 根动脉 颈升动脉 颈深动脉 椎动脉 甲状颈干 肋颈干 脊髓前后动脉链脊髓血管病变常见脊髓血管病椎管内血管畸形 硬脊膜动静脉瘘 髓周动静脉瘘 椎管内动静脉畸形 硬脊膜外血管瘤 Cobb综合征脊髓静脉高压