脑血管疾病病人护理PPT课件.ppt

1、 第三节第三节 脑血管疾病病人护理脑血管疾病病人护理cerebrovascular disease nursing（ CVD ）概述概述n脑血管疾病：由于各种脑部血管病变或脑血管疾病：由于各种脑部血管病变或血流障碍所引起的脑功能障碍的一组疾血流障碍所引起的脑功能障碍的一组疾病的总称。病的总称。n发病率高：发病率高：120-180/10120-180/10万万n致残率高：致残率高：75%75%n死亡率高：死亡率高： 150150万万 / /年年n给家庭和社会带来沉重负担给家庭和社会带来沉重负担脑血管疾病的分类脑血管疾病的分类n按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。n

2、按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞按神经功能缺失时间：nTIA（不足24小时）n脑卒中（超过24小时）按严重程度：n小卒中n大卒中和静息性卒中复习脑血液循环复习脑血液循环n颈内动脉：颈内动脉：n椎基底动脉椎基底动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉供应大脑半球的前供应大脑半球的前3/53/5血液血液供应大脑半球的后供应大脑半球的后2/52/5血液小血液小脑和脑干脑和脑干大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动

3、脉小脑上动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉大脑血管结构特点大脑血管结构特点脑动脉脑动脉： 内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管波有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管波动影响脑功能。动影响脑功能。脑静脉：脑静脉： 腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点：特点： 1 1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不

4、易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。液来的栓子，故易患脑栓塞。 2 2、因脑动脉壁薄，血压突然升高时，又容易导致脑出血、因脑动脉壁薄，血压突然升高时，又容易导致脑出血 3. 3.内膜厚，无波动，易导致胆固醇、甘油三酯沉积内膜厚，无波动，易导致胆固醇、甘油三酯沉积血血管硬化管硬化管腔狭窄管腔狭窄血栓形成血栓形成脑的血流及其调节脑的血流及其调节n正常脑血流量正常脑血流量800-1000ml/min800-1000ml/min1/51/5流入椎基底动脉流入椎基底动脉4/54/5流入颈内动脉流入颈内动脉脑的平均重量脑的平均重量1400g1400g占体重的占体重的2 23 3，脑血流量占全身脑血流

5、量占全身15152020。 n脑血流量的调节脑血流量的调节 平均动脉压平均动脉压6060160mmHg160mmHg可自动调节可自动调节 脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素n可干预可干预高血压高血压糖尿病糖尿病心脏病心脏病TIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史其他：肥胖、无症状其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等动脉炎等 n不可干预不可干预v年龄年龄v性别性别v种族种族v遗传因素遗传因素 脑血管疾病的病因脑血管疾病的病因n基本病因基本病因1 1、血管壁病变、血管壁病变1 1）高血压性脑细小动脉硬化）高血压性脑细小动脉硬化2

6、2）脑动脉粥样硬化为最常见）脑动脉粥样硬化为最常见3 3）血管先天性发育异常和遗传性疾病）血管先天性发育异常和遗传性疾病4 4）各种感染和非感染性动、静脉炎）各种感染和非感染性动、静脉炎5 5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2 2、心脏病：、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、 细菌性心内膜炎、心房纤颤等细菌性心内膜炎、心房纤颤等3 3、其他原因：、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等血管内异物如空气、脂肪等脑血管病三级预防脑血管病三级预防n一级预防一级预防:发病期预防发病期预防n二级预防：发病后积极治疗二级预防：发病后

7、积极治疗n三级预防：积极康复三级预防：积极康复短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作transient ischemic transient ischemic attack,TIAattack,TIA TIA概述（短暂性脑缺血发作）概述（短暂性脑缺血发作）n概念：概念：颈动脉系统或椎基底动脉系统颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。区局限性神经功能缺失症状。 一般每次发作持续数分钟至数小时，一般每次发作持续数分钟至数小时，2424小时内完全恢复小时内完全恢复。n短暂性脑缺血发作好发于短暂性脑缺血发作好发于5050707

8、0岁，男岁，男性多于女性。性多于女性。nTIA是缺血性卒中的最重要的危险因素是缺血性卒中的最重要的危险因素 TIATIA病因和发病机制病因和发病机制n微栓子学说微栓子学说n脑血管的狭窄、痉挛或受压脑血管的狭窄、痉挛或受压n血液动力学因素血液动力学因素n血液成分改变血液成分改变TIA临床表现临床表现nTIATIA基本临床特征基本临床特征 发作突然，迅速出现局限性神经功能或发作突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多在视网膜功能障碍，多在5 5分钟左右达高峰分钟左右达高峰 短暂性，症状短暂性，症状2424小时内完全缓解；小时内完全缓解； 可逆性，症状可完全恢复，一般不留可逆性，症状可完全恢

9、复，一般不留 神经功能缺损神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区合一定的血管供应区 年龄多在年龄多在5050岁以上岁以上TIA临床表现临床表现n颈内动脉系统：颈内动脉系统： l病灶对侧病灶对侧单瘫单瘫、偏瘫、面瘫、偏瘫、面瘫l特征性表现：病侧单眼一过性黑朦或失明特征性表现：病侧单眼一过性黑朦或失明（眼动脉缺血眼动脉缺血），对侧偏瘫及感觉障碍），对侧偏瘫及感觉障碍l可有失语可有失语l对侧同向偏盲对侧同向偏盲l特点特点：发作频率少，持续时间短，易发生脑：发作频率少，持续时间短，易发生脑梗死。梗死。 椎基底动脉系统：椎基底动脉系统：n一过性

10、黑朦、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调n特征性的症状特征性的症状n跌倒发作跌倒发作：在转头或仰头时下肢突然无力跌倒在地，但当时神志清楚可很快自行站来n短暂性全面遗忘症：短暂性全面遗忘症：患者发生一过性短时间记忆丧失，持续数分钟至数十分钟,患者对此有自知力，并伴有时间、地点定向障碍，谈话、书写和计算能力正常。n吞咽困难、构音不清、共济失调、交叉性瘫痪n特点：发作频率多，持续时间长，不易发生脑梗死。 治治 疗疗n病因治疗：病因治疗： 预防TIA发作的关键n药物治疗：药物治疗： 抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶 抗凝药物：肝素抗凝药物：肝素 钙通道阻

11、滞剂：钙通道阻滞剂： 血管扩张剂血管扩张剂 n外科治疗外科治疗护理诊断及措施护理诊断及措施n知识缺乏知识缺乏1 1疾病知识指导：疾病知识指导： 积极治疗原发病积极治疗原发病 介绍疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。介绍疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理。 生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼。 戒烟少饮酒，定期门诊复查。戒烟少饮酒，定期门诊复查。 应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。2 2饮食指导：饮食

12、指导： 给予低脂、低胆固醇、低盐饮食，给予低脂、低胆固醇、低盐饮食， 忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食3 3用药指导：用药指导： 在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。凝血时间及凝血酶原时间，一旦出现情况及时给予相应的处理。 坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药，坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药， 脑脑 梗梗 死死 cerebral cerebral infarction,CIinfarction,CI 脑梗死（缺血性脑卒中）n是指局部脑

13、组织由于血液供应中断而发生的缺是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或脑血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或脑软化软化。n在脑血管疾病中最常见，占全部脑卒中的在脑血管疾病中最常见，占全部脑卒中的70n-80%。n临床最常见的类型：临床最常见的类型： 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞脑脑 血血 栓栓 形形 成（成（CT）n脑动脉的主干或其皮质支，脑动脉的主干或其皮质支，因动脉粥样硬化及各种动脉因动脉粥样硬化及各种动脉炎等血管病变，导致血管管炎等血管病变，导致血管管腔狭窄或闭塞，进而形成血腔狭窄或闭塞，进而形成血栓栓n造成脑局部供血区域血流中造成脑局部供血

14、区域血流中断、发生脑组织缺血、缺氧、断、发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死而出现相应的神经软化坏死而出现相应的神经系统症状和体征。系统症状和体征。脑栓塞n各种栓子随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区域的脑组织缺血性坏死及脑功能障碍 病病 因因n脑血栓形成最常见的病因是：脑血栓形成最常见的病因是： 脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化n脑栓塞栓子来源：脑栓塞栓子来源：n心源性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心心源性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动房颤动n非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落n来源不明来源不明护理评估护理评估n健康史健康史：既往史（三高症及：既往史（三高

15、症及TIATIA）心脏病、不良饮食习）心脏病、不良饮食习惯、家族史等惯、家族史等n好发于中年以后，多见于好发于中年以后，多见于50506060岁以上的病人岁以上的病人n起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-3 1-3天达高峰天达高峰n先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等） 约约25%25%人有人有TIATIA发作史（肢体麻木、无力）发作史（肢体麻木、无力）n多数病人无意识障碍及生命体征的改变多数病人无意识障碍及生命体征的改变 n50-60岁中老年人，男性多于女性n先兆：前驱症状：头痛、头晕、肢

16、体麻木 约25%人有TIA发作史n安静休息或睡眠中发病，次日早晨醒来时发现言语障碍、一侧肢体偏瘫、多数病人意识不清n病情在几小时或几天内到达高峰n症状进行性加重或波动脑血栓形成身体状况脑血栓形成身体状况脑血栓形成身体状况脑血栓形成身体状况语言障碍语言障碍一侧肢体瘫痪一侧肢体瘫痪意识清楚意识清楚失语失语瘫痪瘫痪感觉障碍感觉障碍吞咽困难吞咽困难临床表现（分型）临床表现（分型）1 1、完全型：、完全型： 起病起病6 6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，进展迅速，小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，进展迅速，病情重，甚至出现昏迷。病情重，甚至出现昏迷。2 2、进展型：、进展型： 局灶性脑缺血症状逐渐进展

17、，阶梯式加重，在局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，在4848小时小时内不断进展，出现严重的神经功能障碍。内不断进展，出现严重的神经功能障碍。3 3、缓慢型：、缓慢型： 起病起病2 2周后仍逐渐发展周后仍逐渐发展3 3、可逆性：、可逆性： 神经功能缺失症状较轻，但持续存在，在神经功能缺失症状较轻，但持续存在，在3 3周内恢复，周内恢复，不留任何后遗症。不留任何后遗症。脑栓塞n发生在任何年龄，多见于青壮年n活动中突然发病n为脑血管疾病中起病最迅速的一种n神经系统表现与脑血栓形成相似n严重者，突然昏迷、全身抽搐n因脑水肿、颅内压增高继发脑疝死亡实验室和其他检查实验室和其他检查nCTCT 早期，不

18、能显影，在早期，不能显影，在24244848小时后可小时后可见低密度梗死灶；见低密度梗死灶；n MRIMRI： 早期，检出脑梗死病灶。早期，检出脑梗死病灶。n脑血管造影（DSA） 金指标实验室和其他检查实验室和其他检查脑血栓形成治疗要点脑血栓形成治疗要点一、急性期一、急性期治疗治疗尽快恢复脑缺血区的血液供应，首要原则尽快恢复脑缺血区的血液供应，首要原则1 1、早期、早期溶栓溶栓l溶栓时间窗：溶栓时间窗：6 6小时内小时内l适应症：适应症： 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史 非出血体质非出血体质 l常用制剂：常用制剂： 尿激酶尿激酶 、链激酶、链激酶、

19、t-PAt-PA等等二、增加局部脑血流，改善微循环二、增加局部脑血流，改善微循环1. 1. 调整血压：调整血压： 使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。减少加重梗塞。2.2.改善脑循环：改善脑循环： 扩容制剂有低分子右旋糖苷扩容制剂有低分子右旋糖苷脑血栓形成治疗要点脑血栓形成治疗要点防治脑水肿：防治脑水肿：n20%甘露醇或同时使用地塞米松、呋塞米抗凝治疗：抗凝治疗：n促进侧枝循环建立、防止缺血性脑卒中复发、防止堵塞远端小血管而继发血栓形成脑血栓形成治疗要点脑血栓形成治疗要点脑血栓形成治疗要点脑血栓形成治疗要点恢复期治疗恢复期治疗目的目的

20、促进神经功能恢复促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、措施：功能锻炼、理疗、 体疗、针灸等体疗、针灸等脑栓塞治疗要点n积极治疗原发性？n消除栓子来源n防止复发主要护理诊断主要护理诊断n躯体移动障碍躯体移动障碍偏瘫偏瘫n语言障碍语言障碍语言中枢功能障碍语言中枢功能障碍n吞咽困难吞咽困难意识障碍或延髓麻痹意识障碍或延髓麻痹 n有废用综合征的危险有废用综合征的危险意识障碍、偏瘫意识障碍、偏瘫n焦虑焦虑偏瘫、失语偏瘫、失语 护理措施n防止脑部血流量减少防止脑部血流量减少 急性期病人急性期病人绝对卧床休息绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织使有较多血液供给脑

21、组织头部禁用冰袋或冷敷，头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少脑血流量减少监测血压，监测血压，使血压维持在略高于病前水平，使血压维持在略高于病前水平，以免血压以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理或过低应及时通知医师并配合处理 n感觉障碍肢体避免高温或过冷刺激n热水袋温度不宜超过50度n对感觉敏感者，避免不必要的刺激n下肢深感觉障碍者，避免夜间独自行走，以防跌伤护理措施护理措施n饮食护理饮食护理 低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状低盐低脂饮食，如有

22、吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。n心理护理心理护理 关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊 克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖 增强病人自我照顾能力和信心增强病人自我照顾能力和信心护理措施护理措施n病情观察再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑梗死灶扩大及合并脑出血，立即报告。肠系膜上动脉栓塞引起腹痛下肢静脉栓塞时出现皮肤肿胀、发红、肢体疼痛、功能障碍用药护理颅内出血：颅内出血：n严重头痛、血压增高、恶心、呕吐扩血管药：扩血管药：n头部胀痛、颜面部发红、血压

23、下降、应减慢输液速度（30滴/分）低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷 ：n用药前皮试抗血小板药物：抗血小板药物：n定期检查白细胞n用药护理用药护理 1 1、服用阿司匹林后注意有无黑便、服用阿司匹林后注意有无黑便2 2、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并 定时测出凝血时间，有无出血倾向。同时观察用药效定时测出凝血时间，有无出血倾向。同时观察用药效果（偏瘫恢复情况）果（偏瘫恢复情况）3 3、甘露醇：速度应快，、甘露醇：速度应快，30min30min内输完，检查尿常规和肾内输完，检查尿常规和肾功，及时发现肾损害及电解质紊乱。功，及时发现肾损害及电解质

24、紊乱。健康指导健康指导n去除诱因，是防止脑梗死的重要环节去除诱因，是防止脑梗死的重要环节n头痛、头晕、一侧肢体麻木无力、吐词不清楚、头痛、头晕、一侧肢体麻木无力、吐词不清楚、进食呛咳、发热时，及时就诊进食呛咳、发热时，及时就诊患者，男性，60岁，脑血栓形成，患者语言障碍，左侧肢体偏瘫，进入康复期，护理应首先考虑n心理康复n早日下地活动n进食营养丰富的食物n语言训练n患肢功能训练 脑脑 出出 血血intracerebral hemorrhage，ICH 概概 述述n是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 n好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人n占脑血管疾病的

25、占脑血管疾病的101030%30%n病死率和致残率极高病死率和致残率极高n死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病病 因因n高血压高血压和动脉粥样硬化：和动脉粥样硬化：n颅内动脉瘤颅内动脉瘤n脑动静脉畸形脑动静脉畸形 n其他：脑动脉炎、肿瘤、其他：脑动脉炎、肿瘤、 血液病、抗凝和血液病、抗凝和溶栓治疗等溶栓治疗等 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易

26、形成微动脉瘤发病机制发病机制n基底节区出血占脑出血的70%（以壳核出血最为常见）大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角n内囊区出血内囊区出血 壳核、丘脑出血常累及内囊，并以内囊损害最突出n脑疝脑疝： 直接死因临床表现临床表现n发病前无预感发病前无预感n前驱症状：头晕、头痛、肢体麻木、口齿不清前驱症状：头晕、头痛、肢体麻木、口齿不清n诱因：情绪激动、兴奋、活动中、用力排便诱因：情绪激动、兴奋、活动中、用力排便n血压明显升高血压明显升高n头痛、呕吐、偏瘫、失语、头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、意识障碍、大小便大小便失禁失禁n呼吸深沉、带有鼾声呼吸深沉、带有鼾声n深昏迷时四肢呈弛缓状态深昏迷时四

27、肢呈弛缓状态临床表现临床表现n壳核出血：高血压性脑出血壳核出血：高血压性脑出血最常见最常见部位，部位，基底核区出血基底核区出血n因为病变累及内囊，典型者三偏征：因为病变累及内囊，典型者三偏征：v三偏三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲和对侧同向偏盲 v伴有失伴有失语语v出血量大：脑疝死亡出血量大：脑疝死亡丘脑出血丘脑出血占脑出血占脑出血10-15%10-15%n对侧偏瘫对侧偏瘫n偏身感觉障碍偏身感觉障碍（感觉障碍重于运动障碍）（感觉障碍重于运动障碍）n深感觉障碍明显深感觉障碍明显n特征性眼球运动障碍特征性眼球运动障碍脑干出血脑干出血大量出血大量出血n破入

28、第四脑室，迅速昏破入第四脑室，迅速昏迷迷n双侧针尖样瞳孔双侧针尖样瞳孔n呕吐咖啡样胃内容物呕吐咖啡样胃内容物n中枢性高热中枢性高热n中枢性呼吸障碍中枢性呼吸障碍n四肢瘫痪四肢瘫痪n去大脑强直发作去大脑强直发作n24-48小时内死亡小时内死亡n10%10%，脑，脑桥出血桥出血小量出小量出血：血：l无意识障碍、无意识障碍、l交交叉性瘫痪叉性瘫痪 、l共济失调性偏瘫共济失调性偏瘫 l凝凝视瘫肢视瘫肢 、l核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹l大量出血常破入第四脑室大量出血常破入第四脑室 昏迷昏迷 死亡死亡 临床表现临床表现n小脑出血小脑出血 ：10% 枕部剧烈头痛、眩枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和晕、频繁呕

29、吐和平衡障碍，但无平衡障碍，但无肢体瘫痪。肢体瘫痪。临床表现临床表现n脑室出血脑室出血 占脑出血的占脑出血的3 35 5n头痛头痛、呕吐、严重者意识障碍深度昏迷、呕吐、严重者意识障碍深度昏迷n脑膜刺激症脑膜刺激症n针尖样瞳孔针尖样瞳孔n四肢弛缓性瘫痪四肢弛缓性瘫痪n去大脑强直去大脑强直n高热高热n呼吸不规则呼吸不规则n脉搏、血压不稳定脉搏、血压不稳定辅助检查辅助检查n头部头部 CT CT ：首选：首选发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影, ,并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室及是否破入脑室降低颅内压n控制脑水肿、

30、降低颅内压是急性期处理的重要环节 20%甘露醇n调整血压： 脑出血急性期一般不用降压药护理措施护理措施n避免颅内压升高避免颅内压升高 1 1、绝对卧床休息、绝对卧床休息4 46 6周周, ,避免搬动避免搬动, ,保持环境安静保持环境安静2 2、避免各种刺激，并限制亲友探视、避免各种刺激，并限制亲友探视 3 3、患者取侧卧位、颈部抬高、患者取侧卧位、颈部抬高15153030，以免颅内静脉回，以免颅内静脉回流，加重脑水肿流，加重脑水肿4 4、头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢、头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5 5、进行各诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻、进行各诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作

31、轻柔柔6 6、避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便、避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 护理措施护理措施n观察病情观察病情: :生命体征、意识和瞳孔的变生命体征、意识和瞳孔的变 意识：意识： 意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重颅内有进行性出血颅内有进行性出血 瞳孔：瞳孔： 两侧瞳孔针尖般缩小两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大两侧瞳孔明显不等大脑疝早期脑疝早期护理措施护理措施n脑疝观察：脑疝观察： 脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性性加重加重两两侧瞳孔不等大、侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸血压进行性

32、升高、脉搏减慢、呼吸不不规则规则急救：迅速降颅压急救：迅速降颅压l 备备气管切开包和脑室气管切开包和脑室引流包、吸痰器及抢救药品。引流包、吸痰器及抢救药品。l 保保持呼吸道通畅持呼吸道通畅l 避避免引起颅内压增高的免引起颅内压增高的各种因素各种因素l严密观察脑疝前驱症状，一旦出现立即报告严密观察脑疝前驱症状，一旦出现立即报告护理措施护理措施n饮食饮食v急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病2424小时内禁食，小时内禁食，此后开此后开始流质饮食始流质饮食v昏迷或吞咽困难者可鼻饲。昏迷或吞咽困难者可鼻饲。v保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；每保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；每日不超过日

33、不超过150015002000ml2000ml防止窒息n进食时取坐位或高侧卧位（健侧在下）n进食应缓慢n食物送至口腔健侧近舌根处n吞咽困难病人不能用吸管吸水或喝汤n用水杯喝水，应喝止半杯，防止水位过低病人仰头喝水、误吸n口腔护理：能进食者饭后漱口，吞咽困难和鼻饲者给予特殊口腔护理。n保持呼吸道通畅：鼓励咳嗽，翻身、叩背，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物n导尿护理：严格无菌操作，擦拭尿道口（每日2次）每日更换尿管和尿袋。n便秘护理：按摩腹部，口服番泻叶，必要时灌肠。护理措施护理措施n皮肤护理皮肤护理1 1向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤

34、损伤的措施。伤的措施。2 2每每1 12 2小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。推等动作。3 3受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4 4勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。5 5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。机体抵抗力。6 6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤烫伤、冻伤 n康复训练n运

35、动功能训练（主动和被动功能训练）防止肌肉萎缩和关节变形，按肌力05级进行n语言功能训练（根据失语类型）促进语言功能恢复健康指导健康指导n告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性病的重要性 n避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态 n教会病人家属测量血压教会病人家属测量血压 n饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，

36、矫正不良的生活食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒方式，戒除烟酒 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH 概述n概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。n以先天性动脉瘤多见。以先天性动脉瘤多见。n动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于20204040岁岁临床表现临床表现n青壮年多发青壮年多发n活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病n突然剧烈头痛伴恶心、呕

37、吐，可有癫痫发作，突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状一过性意识障碍，少数可有精神症状n脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性n少数可见玻璃体膜下片块状出血少数可见玻璃体膜下片块状出血n老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍障碍临床特点临床特点n典型表现：突然发病典型表现：突然发病, ,剧烈头痛，进行性剧烈头痛，进行性加重加重n脑膜刺激征脑膜刺激征, ,颈强直多见颈强直多见n：n脑膜刺激征脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状包括颈强是脑膜病变所引起的一系列症状包括颈强直、凯尔尼格征（直、凯尔尼格征（Kernig征征）、布

38、鲁津斯基）、布鲁津斯基（Brudzinski征征）n1、颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表、颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征，其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌头前屈明显受限，现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。n2、凯尔尼格征、凯尔尼格征Kernig征又称屈髋伸膝试验，患者仰征又称屈髋伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直当膝关节

39、不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成直当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到的角度不到135时为时为K征阳性征阳性n3、布鲁津斯基、布鲁津斯基Brudzinski征征 患者仰位平卧，前屈其患者仰位平卧，前屈其颈时发生双侧髋、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起颈时发生双侧髋、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收，均称肢屈曲和内收，均称Brudzinski征阳性。征阳性。 临床特点临床特点n眼部症状：玻璃体下片状出血，发病眼部症状：玻璃体下片状出血，发病1 1小小时内即可出现，是急性颅内压

40、增高和眼时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致静脉回流受阻所致n精神症状：精神症状：并发症n再出血：n脑血管痉挛n脑积水：辅助检查辅助检查nCT 首选方法首选方法n脑脊液检查脑脊液检查 均匀一致的血性脑脊液均匀一致的血性脑脊液治疗治疗n治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发挛，去除出血的原因和防止复发1.1.绝对卧床绝对卧床4 46 6周，避免一切能引起血压和颅压周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素增高的因素2.2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、止

41、血环酸等氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.4.脱水，减轻脑水肿脱水，减轻脑水肿5.5.对症对症 6.6.手术手术 脑出血和脑梗塞的鉴别要点脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞1.发病年龄发病年龄 60岁以下岁以下 多多60岁以上岁以上2.TIA史史 多无多无 常有常有3.起病状态起病状态 活动中活动中 安静状态或睡眠中安静状态或睡眠中4.起病速起病速 急急(分、时分、时) 较缓较缓(时、日时、日)5.血压血压 明显增高明显增高 正常或增高正常或增高6.全脑症状全脑症状 明显明显 多无多无7.意识障碍意识障碍 较重较重 较轻或无较轻或无8.颈强直颈强直 可有可有 无无9.头颅头颅CT 高密度病灶高密度病灶 低密度病灶低密度病灶10.脑脊液脑脊液 血性血性,洗肉水样洗肉水样 无色透明无色透明其中最重要的是其中最重要的是2、3.两条。两条。