脑外伤患者护理查房PPT课件.ppt
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1、脑外伤患者护理查房主要内容v 1.概述v 2.临床表现v 3.患者基本情况v 4.病史v 5.体格检查v 6.辅助检查v 7.并发症v 8.护理诊断/护理问题v 9.护理措施v 10.健康教育v 11.讨论大脑解剖定义、病因、临床表现概念:指由于外物造成的、头脑部肉眼可见的伤,一般可引起严重的后果。脑外伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域(局灶性)还是广泛性的损害(弥散性)。不同区域的脑损害可引起不同的症状,局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。病因:1.突然的头部加速运动,与猛击头部一样
2、可引起脑组织损伤。 2.头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。 3.受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时极易受到损伤。加速-减速损伤有时也称为对侧冲击伤。临床表现:1.脑振荡综合症 脑振荡后出现短暂意识丧失,一般30分钟内恢复。醒后病人对受伤当时情景和伤前片刻情况不能回忆。病人可有头痛,呕吐,眩晕,易激惹,情绪不稳,缺乏自信,注意涣散,植物神经症状如皮肤苍白,冷汗,血压下降,脉搏缓慢,呼吸浅慢等。2.脑外伤所致昏迷 脑外伤后会发生久暂不一的昏迷,昏迷至恢复清醒过程,中间可有昏睡,浑浊,谵妄等。意识障碍时轻时重呈波动性。3.脑外伤所致谵妄 谵妄一般由
3、昏迷或昏睡转来。有些病人在谵妄时的行为反映病前职业特点。许多病人表现抵抗,吵闹,不合作,另一些更具攻击性。可有恐怖性幻视,严重的病人可有混乱性兴奋,甚至强烈冲动性暴力行为。谵妄可被蒙眬和梦样状态等其他意识障碍所代替。4.脑外伤所致遗忘综合症 其最显著的特点是遗忘基础上的虚构,病人常易激惹。其持续时间比酒精中毒性遗忘综合征要短。5.脑外伤所致硬膜下血肿 可在受伤后很快发生,常见头痛和嗜睡。偶尔伴有谵妄性运动性兴奋,约半数病人有视乳头水肿。慢性硬膜下血肿的特点是嗜睡,迟钝,记忆减退,严重者出现全面性痴呆症状,部分病人脑脊液压力轻度升高,蛋白定量增加,外观呈黄色。6.脑外伤所致肺部感染 脑外伤病人的
4、咳嗽反应消失,不能将肺深部痰液咳出,久之气管纤维摆动也退化,加重痰液聚集,引发坠积性肺炎。患者基本情况姓名:陈绍兵性别:男年龄:57岁入院时间:2014-10-05住院号:772233床号:04职业:农民婚姻状况:已婚病史v 主诉:车祸致头、胸 、全身多处外伤后20天。v 家族史:无。v 现病史(诊断):患者因车祸致头胸腹全身多处软组织损伤,出现昏迷,即刻送往沙洋人民医院。在沙洋人民医院诊断:重型颅脑损伤、脑干损伤、头皮挫裂伤、胸外伤、左胸腔积液、湿肺、呼吸窘迫综合征、双肺肺大泡、双肺感染、腹部闭合伤、多处软组织伤。治疗后患者目前神志模糊、气管切开后呼吸机辅助呼吸、血压靠药物维持。继而转往我院
5、治疗。v 既往史:患者平时健康情况一般。无疾病史、传染病史、过敏史等。体格检查v 生命体征:体温:36,脉搏:78次/分,规则。v 呼吸:17次/分,规则,血压:121/69mmHg。v 一般情况:发育正常,营养差,表情无,体型无力,平车推入,被动体位,神志模糊。v 皮肤、粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血、无水肿、无肝掌、蜘蛛痣。v 无淋巴结肿大。v 头发分布正常。v 眼:无突眼,眼睑正常,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等圆等大,对光反射正常。v 耳:外耳道无分泌物。v 鼻:无鼻翼扇动,无分泌物,无副鼻窦压痛。v 口腔:唇正常,粘膜正常,舌正常,齿正常,扁桃体正常,咽正常。v 颈部:
6、无颈部强直,颈动脉搏动正常,气管切开呼吸机辅助呼吸,甲状腺正常,血管杂音无。v 胸廓无畸形。辅助检查1.X线平片判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。2.CT扫描十分重要的手段,可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围,也可看到骨折、积气等,必要时可多次动态扫描,以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰,显像欠佳。3.MRI(磁共振成像)虽然在急性期极少使用,但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT,可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。4.腰椎穿刺可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液,同时又是一种重要的治疗手段。5.
7、脑血管造影已较少于用颅脑损伤诊断,但当怀疑有血管病变时应及时应用该检查。无CT机时可根据血管形态确定血肿存在。6.其他检查手段超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大,很少直接用于颅脑损伤的诊断。并发症v1.脑损伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织的某个特定区域(局灶性)还是广泛性的损害(弥散性),不同区域的脑损害可引起不同的症状,这些特殊的局灶性症状有助于医生确定损伤部位,局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状,而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。v2.严重的脑外伤患者有时会导致遗忘,患者不能回忆意识丧失前后的事情,而一周内清醒的患者往往
8、可以恢复记忆。有些脑外伤(即使很轻微)会引起脑外伤后综合征,在相当长一段时间内,患者感头痛和记忆障碍等。v3.严重的脑外伤会牵拉、扭曲或撕裂脑内的神经、血管及其他组织。神经通路受到破坏,或引起出血、水肿。颅内出血和脑水肿使颅腔内容物增大,但颅腔本身不能相应扩大,其结果是颅内压力升高,脑组织进一步遭到破坏,这时,颅内压力增加将脑向下推移,迫使上部的脑组织和脑干进入与之相联的孔道,这种情况称作脑疝。小脑和脑干可从颅底的孔道向脊髓移位,因为脑干有维持呼吸和心跳的重要功能,所以脑疝常常是致命的。护理诊断/护理问题v1.清理呼吸道无效:与病人呼吸道内分泌物不能排除有关。 v2.有口腔黏膜改变的危险:与病
9、人无自主活动能力、气管切开、营养失调有关。 v3.尿路感染:与长期导尿有关。 v4.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、局部受压过久有关。v5.有便秘的危险:与长期卧床,肠蠕动减慢和饮食结构改变有关。 6.营养失调,低于机体需要量:与摄入量不足,机体处于高代谢状态,需要量增加有关。 v7.活动无耐力:与长期卧床,身体虚弱有关。 v8.恐惧焦虑:与担心疾病预后、长久卧床活动受限有关。 v9.知识缺乏:与缺乏信息来源有关。 v10.潜在并发症:脑疝、坠积性肺炎、静脉炎、电解质紊乱、应激性消化道溃疡。护理措施一般护理一般护理1.病情观察:(1)观察生命体征变化。血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升
10、高,脉搏缓慢,呼吸深大,常提示颅内压升高;呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。 (2)观察瞳孔变化。瞳孔反映颅脑伤情的变化,急性期1530min观察1次瞳孔,做好记录,如双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔散大,另一侧瞳孔缩小,对光反射消失,提示有脑疝发生,应立即报告医生,采取急救措施,快速静脉滴注20%甘露醇250ml加地塞米松510mg,2030min内滴完。2.呼吸道管理:保持呼吸道通畅,给予中心吸氧,患者呕吐时头应偏向一侧,以便清除口腔内分泌物,防止因误吸而引起窒息。如有呕吐物及分泌物应及时清除,并记录颜色、量及性质,且注意无菌操作。颅脑外伤患者易发生
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