脊髓空洞症护理查房护理课件.ppt

1、The 3rd Affiliated Hospital Of Southern Med. Univ.病史病史：2016年开始出现颈部疼痛，伴四肢无力、行走不稳。行保守治疗无效，症状逐渐加重，双手肌肉萎缩、精细活动受限，四肢麻木不适行走变缓。于2018年2月于当地医院行MRI检查，提示“小脑扁桃体下疝并脊髓空洞症”。既往史既往史：2003年行“甲状腺次全切除术”,术后规律服药，于2014年复查正常后停药。2015年发现血糖升高，口服降糖药，血糖控制一般。查体查体：颈部肌张力高肉，颈椎前屈、后伸受限，颈椎间隙轻度压痛。双手大鱼际、小鱼际肌明显萎缩。呈“猿手猿手”畸形。双上肢肌张力增高，双侧指间肌、

2、屈指肌肌力4级。双上肢痛触觉正常。Hoffmann征（+）。双下肢肌张力正常。左下肢股四头肌、胫前肌、股二头肌、腓肠肌、晦背伸肌、屈趾肌4级。 辅助检查辅助检查: :MR示:1.左侧丘脑腔原性脑梗死；2.脑白质病变;；3.小脑扁桃体下疝并脊髓空洞症；4.颈5/6椎体部分融合,考虑发育变异,阻滞椎形成；6.颈椎退行性改变；7.颈4/5椎间隙变窄，见条片状长T2信号影,边界清晰,长度约80mm。实验室检查实验室检查：甲功:游离三碘甲状腺原氨酸：7.84；游离甲状腺素：25.52；促甲状腺素0.005；抗甲状腺球蛋白抗体：647.6；促甲状腺受体抗体：6.53；葡萄糖：8.42。小脑扁桃体下疝小脑扁

3、桃体下疝颈椎发育畸形颈椎发育畸形脊髓空洞症脊髓空洞症2 2型糖尿病型糖尿病甲亢术后甲亢术后脊髓脊髓椎体椎体神经根神经根硬膜硬膜棘突棘突是脊髓的一种慢性、进行性的病变。其病变特点是脊髓（主要是灰质）（主要是灰质）内形成管状空腔以及胶质（非神经细胞）（非神经细胞）增生，病变多位于颈、胸髓颈、胸髓。 此病多在2030岁发生，男多于女男多于女。起病较隐蔽，病程缓慢，经常以手部肌肉萎缩无力或感手部肌肉萎缩无力或感觉迟钝觉迟钝而引起注意。概概 述述感觉异常感觉异常 通常表现为一侧或两侧上肢痛觉和温度觉减退或消失，可有麻木感，严重者手被烫伤或刀割伤而不知觉。运动异常运动异常 主要表现为一侧或双侧上肢肌力下降

4、，手部肌肉萎缩，严重者小指及无名指不能伸直，手呈爪形“猿手猿手”畸形畸形。可并有下肢力量下降。植物神经症状植物神经症状 如一侧肢体和躯干皮肤干燥少汗等。其他，还可能伴有疼痛等症状。发病年龄通常为2030岁，偶发儿童或成年后。 是后颅凹中线结构在胚胎期的异常发育致使小脑扁桃体疝入枕大孔内而引起延髓、上颈髓受压，颅内压增高等表现的一组综合征。患者都伴有脊髓空洞症，诊断标准是MRI扫描矢状位上一侧或双小脑扁桃体下疝超过枕大孔缘5mm以下。颅神经和颈神经症状:声音嘶哑、吞咽困难、颈项部疼痛及活动受限等。 脑干延髓症状:肢体运动障碍，偏瘫和四肢瘫，四肢感觉障碍，及大小便障碍等。 小脑症状:共济失调，走路

5、不稳及眼球震颤。 颅内压增高症状:头疼、呕吐、眼底水肿及视力下降等。 l手术治疗手术治疗： 椎板切除减压术、脊髓空洞与蛛网膜下腔分流术、枕骨大孔减压、第四脑室出口矫治术等。 由于一般保守治疗不能够延缓病情的进一步发展；由于颈枕交界部失去了脑脊液的缓冲作用，一旦颈部的不经意受伤，可能造成严重的后果，如肢体瘫痪、呼吸骤停甚至死亡。因此手术是治疗脊髓空洞的重要手段。l放射治疗放射治疗：脊髓病变部位的放射治疗，少数病例有效。 l镇痛药等镇痛药等：可给以镇痛药、B族维生素、ATP、辅酶A、肌苷等。 l早期胶质增生为主时早期胶质增生为主时：早期胶质增生为主时，可行放射治疗或口服同位素131I治疗，以阻滞病

6、情进展。出现脊髓压迫症状时可考虑行椎板切除减压术。 术前术前术后术后于2018-3-7入院。于3月20日在全麻下行“后路颈椎减压术+后路枕颈融合术+枕骨大孔减压术+髂骨取骨术”。于3-23拔除尿管佩戴颈围坐起。于3-24拔除引流管下床活动。患者术后一般情况好，伤口愈合拆线于4-3日出院。这个患者的护理问题有哪些？血糖不稳定血糖不稳定跌倒风险跌倒风险皮肤受损风皮肤受损风险险颅内压升高颅内压升高风险风险压疮风险压疮风险活动无耐力活动无耐力营养失调营养失调疼疼 痛痛失眠失眠焦虑焦虑潜在：甲状潜在：甲状腺危象腺危象窒息风险窒息风险预防跌倒；监测血糖、甲功水平；监测血压、心率、体温；预防烫伤、冻伤、压疮

7、；饮食护理：低糖、高蛋白、高纤维素饮食。（不建议食用碘盐）；心理护理：患者病程长，且有甲亢史，故要给予积极的心理干预；生活护理：术前指导患者练习床上大小便；皮肤准备：手术前一天先用肥皂水洗净头部，剃光头发。手术体位手术体位：生命体征观察：生命体征观察：生命体征，血压、血氧饱和度，血糖，注意关注电解质，白蛋白，血红蛋白水平；呼吸系统护理：呼吸系统护理：保持呼吸道通畅，预防喉头水肿，加强翻身拍背；体位护理：体位护理：术后去枕平卧位，轴线翻身，预防压疮。抬高床头，有利于颅内静脉回流。感觉运动观察感觉运动观察：随时监测患者有无感觉、肌力的减退；切切口及引流情况口及引流情况：观察引流液的颜色和性质、量，

8、注意有无脑脊液漏，警惕皮下血肿的发生。 尿管护理：尿管护理：麻醉代谢过后尽早拔除尿管。饮食护理饮食护理：糖尿病饮食，高蛋白，易消化饮食，注意电解质的补充，根据血糖值调整胰岛素泵的剂量，预防低血糖。心理护理：心理护理：鼓励患者以乐观的心态配合医生治疗。PSPS：由于脊髓空洞的患者都存在不同程度的感觉障碍以致容易发生外伤、烫伤、烧伤、刀割、刺伤等。应给予相应安全措施及安全防范知识宣教。预防跌倒！禁止使用热水袋！每班观察患者预防跌倒！禁止使用热水袋！每班观察患者全身皮肤情况！全身皮肤情况！出院指导：出院指导：佩戴颈托10-12周；严密注意防跌倒；保护感觉减退区、避免生活中受伤如烫伤、冻伤、烧伤等。（

9、使用热水时，水温不超过 5050，禁用热水袋禁用热水袋，保暖，谨防皮肤干燥和皲裂。劳动时戴手套。选购或订做合适的鞋，行走距离不宜过长，不可赤脚走路。）；指导肌肉康复训练；积极地参与家务活动，如打扫卫生、煮饭、种花及尽量生活自理，是一种有效的功能训练。 参考文献：参考文献：刘勇，代二庆实用脊髓空洞症康复保养手册M北京：中国 科学技术出版社，2010：142 KeighIcy MRGastrointestinal cancelS in Eu ropeJ Aliment Pharmacol Ther,2003， 18（13）：7-30陈柳华，陈海燕，杨丽平Chiari畸形的围手术期护理J护士 进修杂

10、志，2009，24(17)：15961598 丁朝晖, 程苗. 1例脊髓空洞症患者个案护理的体会J. 中国保健营养, 2017, 27(12).高国芹. 微创手术治疗小脑扁桃体下疝致脊髓空洞症的护理J. 中华现代护理杂志, 2014, 20(5):570-571.王东艳, 施艳萍, 刘香杰,等. 脊髓空洞症患者的护理体会J. 中国医药指南, 2017, 15(10):250-251.规范教学查房规范教学查房细则细则 3.3.23.3.2住培住培相关教学相关教学情况情况1 10 0专业基地应开展以下教学活动，内容、专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记形式完全符合培训

11、要求，并有实施记录，且记录内容详实：录，且记录内容详实：（1 1）教学查房（至少每）教学查房（至少每2 2周周1 1次）次）（2 2）小讲课（至少每）小讲课（至少每2 2周周1 1次）次）（3 3）疑难病例讨论）疑难病例讨论（4 4）指导培训对象病历书写及技能）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况操作（手术）的完成情况随机抽查随机抽查2-32-3个专业基个专业基地，查看相关资料记录地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和轮转手册，访谈师资和培训对象和培训对象教学查房不符合要教学查房不符合要求，扣求，扣3 3分；分；小讲课不符合要求，小讲课不符合要求，扣扣3 3分；分；无疑难病例讨

12、论，无疑难病例讨论，扣扣2 2分；分；病历与操作未完成，病历与操作未完成，扣扣2 2分；分；有一个专业出现上有一个专业出现上述情况即扣分述情况即扣分考核指标考核指标3.4.13.4.1教学教学查房查房2 20 0能够针对住院医师开展规范的教学查能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象房，并指导培训对象随机抽查随机抽查2-32-3个专业基个专业基地，现场考核地，现场考核1-21-2名带名带教师资教师资使用统一评分表使用统一评分表9090分：分：2020分分8585分：分：1515分分8080分：分：1010分分8080分：分：0 0分分其中一名带教师资其中一名带教师资的考核成绩的考核成

13、绩8080分：分：不得分不得分 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。 进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。 教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。 重点：重点： 疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得

14、当对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。 常见病，多发病 典型病例 疑难病例 罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。 教学

15、查房要求教学查房要求查房病例1-2例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料， 心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开 ，总时长45-60分钟主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准

16、备查房前准备教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C: C: 主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。 补充材料：主治医师补充住院医：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。难点

17、、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。 根据病史中的不足予以补充询问。 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、CT检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求： 紧密围绕本次教学查房目的。 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。 以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片） 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。 教学查房流程教学查房流程主持医师小结：2-5分钟分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。注意事项注意事项