炎症性肠病的诊断与治疗PPT课件.ppt（65页）

1、1IBD具有终生复发倾向具有终生复发倾向234567环境因素作用于易感人群环境因素作用于易感人群使肠道免疫炎症反应过度亢进使肠道免疫炎症反应过度亢进8910 连续分布，直肠、连续分布，直肠、乙状结肠多发乙状结肠多发 粘膜充血水肿，呈粘膜充血水肿，呈细颗粒状，质脆，细颗粒状，质脆，易出血；可有广泛易出血；可有广泛的糜烂和溃疡形成的糜烂和溃疡形成，溃疡表面有脓血，溃疡表面有脓血和渗出物。和渗出物。 慢性患者见炎性息慢性患者见炎性息肉形成肉形成 隐窝炎、隐窝脓肿隐窝炎、隐窝脓肿UCCD 节段性或跳跃性分布，节段性或跳跃性分布， 鹅口疮样溃疡、沟槽样或裂鹅口疮样溃疡、沟槽样或裂隙样溃疡，铺路石样外观隙

2、样溃疡，铺路石样外观 肠壁增厚变硬，肠腔狭窄肠壁增厚变硬，肠腔狭窄 肠壁全层炎症，非干酪样肉肠壁全层炎症，非干酪样肉芽肿和裂隙溃疡芽肿和裂隙溃疡11UC12粘膜溃疡粘膜溃疡隐窝脓肿隐窝脓肿13CD14全肠壁炎症全肠壁炎症非干酪肉芽肿非干酪肉芽肿15临床特点临床特点16病变范围病变范围病情：分为活动期和缓解期病情：分为活动期和缓解期 临床分型临床分型初发型；慢性复发型；初发型；慢性复发型；慢性持续型；急性爆发型慢性持续型；急性爆发型临床表现与病变范围、临床表现与病变范围、分型、分期、轻重程度有关分型、分期、轻重程度有关17 消化系统表现消化系统表现腹泻、粘液脓血便，腹泻、粘液脓血便，腹痛、其他（

3、腹胀、纳差、恶心、呕吐）腹痛、其他（腹胀、纳差、恶心、呕吐） 全身表现全身表现 发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等 体征体征 轻、中者仅有左下腹轻压痛，重型和爆发轻、中者仅有左下腹轻压痛，重型和爆发者可有明显压痛和反跳痛者可有明显压痛和反跳痛 临床表现临床表现18临床严重程度：轻、中、重度临床严重程度：轻、中、重度轻度轻度腹泻腹泻37.70C、Hb75g/L、ESR30mm/h,P90次次/分分 体重短期内明显减轻体重短期内明显减轻 19临床表现临床表现20并发症并发症21中毒性巨结肠中毒性巨结肠爆发性或重型爆发性或重型少见少见肠穿孔肠穿孔爆发性或重型爆发性或重型少见

4、少见肠梗阻肠梗阻X最常见最常见大出血大出血少见少见少见少见瘘管形成、腹腔脓瘘管形成、腹腔脓肿及肛周病变肿及肛周病变X常见常见癌变癌变 可有可有可有可有22多见于爆发型和重症多见于爆发型和重症发病机制：累及肌层和肌间神发病机制：累及肌层和肌间神经丛，经丛，诱因：低钾，钡灌肠，抗胆碱诱因：低钾，钡灌肠，抗胆碱药或鸦片酊药或鸦片酊表现：表现：预后差，死亡率高达预后差，死亡率高达20-40%23 内瘘和外瘘内瘘和外瘘 肠管间的瘘管由于盲袢肠管间的瘘管由于盲袢综合征可引起腹泻和吸综合征可引起腹泻和吸收不良收不良 肠瘘还可引起腹腔内脓肠瘘还可引起腹腔内脓肿、肛门直肠周围脓肿肿、肛门直肠周围脓肿2425关节

5、：外周关节炎、强直性脊柱炎、关节：外周关节炎、强直性脊柱炎、骶髂关节炎骶髂关节炎眼：葡萄膜炎、虹膜睫状体炎眼：葡萄膜炎、虹膜睫状体炎皮肤：结节性红斑、坏疽性脓皮病皮肤：结节性红斑、坏疽性脓皮病肝胆系统病变：脂肪肝、自身免疫性肝胆系统病变：脂肪肝、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎肝炎、原发性硬化性胆管炎(PSC)26肠外并发症肠外并发症27肠外并发症肠外并发症Sacroiliitis and ankylosing spondylitisSclerosing cholangitis28辅助检查辅助检查29UCCD30影像检查影像检查31X线检查线检查 腹部平片腹部平片 钡灌肠、气钡双重造影钡灌肠

6、、气钡双重造影32结肠袋消失，多发的充结肠袋消失，多发的充盈缺损（炎性息肉）盈缺损（炎性息肉）肠管弥漫性活动度丧失，肠管弥漫性活动度丧失，结肠袋消失，粘膜呈细结肠袋消失，粘膜呈细颗粒样改变。颗粒样改变。33结肠袋消失，可见广泛的结肠袋消失，可见广泛的卵石征。卵石征。回肠肠壁增厚，粘膜回肠肠壁增厚，粘膜皱襞中断皱襞中断34直肠直肠CD合并肛管合并肛管阴道瘘阴道瘘 CD合并小肠结肠瘘合并小肠结肠瘘35EndoscopyUC 粘膜变脆、易出血粘膜变脆、易出血，血管网模糊，血管网模糊 粘膜充血、水肿，粘膜充血、水肿，多发糜烂、浅溃疡多发糜烂、浅溃疡，脓性分泌物，脓性分泌物 炎性息肉形成，炎性息肉形成，

7、形形态多样，可呈桥状态多样，可呈桥状增生增生 结肠袋消失、结肠结肠袋消失、结肠短缩短缩36EndoscopyCD 鹅口疮样溃疡，鹅口疮样溃疡，可有炎可有炎性息肉形成。性息肉形成。 肠腔狭窄、肠壁僵肠腔狭窄、肠壁僵硬，病变肠段之间硬，病变肠段之间粘膜外观正常粘膜外观正常37诊断诊断38UCmanifestationX-raycolonoscopypathology细菌性痢疾细菌性痢疾阿米巴痢疾阿米巴痢疾慢性血吸虫病慢性血吸虫病肠结核肠结核克罗恩病克罗恩病缺血性肠炎缺血性肠炎放射性肠炎放射性肠炎临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期及并发症临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期及并发症39

8、UC感染性结肠炎感染性结肠炎抗生素相关性肠炎抗生素相关性肠炎大肠癌大肠癌缺血性结肠炎缺血性结肠炎肠易激综合征肠易激综合征放射性结肠炎放射性结肠炎40UC与与CD的鉴别要点的鉴别要点肛周疾病肛周疾病罕见罕见常见常见(1/3患者患者)窦道窦道罕见罕见常见常见(40%患者患者)脓肿脓肿罕见罕见20% 患者患者狭窄狭窄 罕见罕见常见常见病变类型病变类型连续性、从直肠向近段发连续性、从直肠向近段发展展跳跃性跳跃性直肠受累直肠受累经常经常通常无通常无回盲部受累回盲部受累罕见，非特异性倒灌性回罕见，非特异性倒灌性回肠炎肠炎75%患者患者炎症深度炎症深度通常限于粘膜或粘膜下，通常限于粘膜或粘膜下，暴发病例除外

9、暴发病例除外典型全层侵犯典型全层侵犯肉芽肿肉芽肿罕见罕见20% 内镜活检标本内镜活检标本41CDmanifestationX-rayendoscopypathology肠结核肠结核阿米巴痢疾阿米巴痢疾耶尔森菌感染耶尔森菌感染憩室炎憩室炎缺血性肠炎缺血性肠炎白塞病白塞病非感染性炎性疾病非感染性炎性疾病肠道肿瘤肠道肿瘤疾病活动度疾病活动度、严重程度、严重程度、病变范围、及并发症病变范围、及并发症42临床临床X线线内镜内镜活检活检切除标本切除标本 节段病变节段病变+ 铺路石样改变或铺路石样改变或纵行溃疡纵行溃疡+ 全壁炎性病变全壁炎性病变+(腹块腹块)+(狭窄狭窄)+(狭窄狭窄)+ 非干酪样肉芽肿非

10、干酪样肉芽肿+ 裂沟、瘘管裂沟、瘘管+ 肛门病变肛门病变+具有为疑诊，加上中任何一项可确诊。具有为疑诊，加上中任何一项可确诊。有第项，加上中任何两项可确诊有第项，加上中任何两项可确诊43CD活动指数（活动指数（CDAI） 一般情况一般情况 0 良好；良好；1 稍差；稍差；2 差；差； 3 不良；不良；4 极差极差 腹痛腹痛 0 无；无；1 轻；轻；2 中；中；3重重 腹泻腹泻 稀便每日一次记稀便每日一次记1分分 腹块（医师认定）腹块（医师认定） 0 无；无；1 可疑；可疑；2 确定；确定； 3 伴触痛伴触痛并发症（关节痛、虹膜炎、并发症（关节痛、虹膜炎、 结节性红斑、坏疽性脓皮病结节性红斑、坏

11、疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等）管及脓肿等） 每种症状每种症状1分分 4分为缓解期；分为缓解期；58分为中度活动期；分为中度活动期；9分以上为重度活动期分以上为重度活动期44治疗治疗45治疗目的：控制急性发作，维持缓解、减少复发，防治并发症治疗目的：控制急性发作，维持缓解、减少复发，防治并发症v相似之处相似之处 无并发症，药物治疗无并发症，药物治疗 用药原则相似用药原则相似 外科手术限于有并发外科手术限于有并发症及难治病例症及难治病例 v不同之处不同之处 对药物的治疗反应不对药物的治疗反应不 同同 预后不同预后不同 46一般治疗一般治疗 休息，富营养少渣饮

12、食休息，富营养少渣饮食 必要时限制乳制品必要时限制乳制品 腹泻腹泻 抗生素：合并感染抗生素：合并感染 止泻剂：如思密达止泻剂：如思密达 益生素：如整肠生、培菲康益生素：如整肠生、培菲康 抗胆碱能药或阿片类药物如洛哌丁胺（抗胆碱能药或阿片类药物如洛哌丁胺（慎重慎重）47 作用：补充营养不足、长期维持营养，有作用：补充营养不足、长期维持营养，有助于减轻助于减轻IBD患者的炎症、控制疾病的活患者的炎症、控制疾病的活动性。动性。 机制：可能与避免了外源性致敏原刺激及机制：可能与避免了外源性致敏原刺激及肠道得以休息等有关。肠道得以休息等有关。 对活动期对活动期IBD患者特别是中度及以上患者特别是中度及以

13、上IBD患者予营养支持治疗，能口服者予胃肠内患者予营养支持治疗，能口服者予胃肠内营养治疗。营养治疗。48药物治疗药物治疗 1. 氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂 1）柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP） SASP 5氨基水杨酸氨基水杨酸 磺胺吡啶磺胺吡啶 2）新型水杨酸类药物）新型水杨酸类药物 美沙拉嗪（美沙拉嗪（Mesalazine）、奥沙拉嗪）、奥沙拉嗪(olsalazine)、巴柳氮、巴柳氮(balsalazide)肠道细菌肠道细菌49糖皮质激素 1）机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应 2）适用：氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者及重型活动期、暴发型 3）用法：轻、中型：强的松或强的松龙3

14、040mg/d口服；重症：先予静脉滴注，氢化可的松200300mg/d或甲基强的松龙4560mg/d，714天后改为强的松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量。 501）适用：对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性患者。 2）机制：可能通过阻断淋巴细胞增殖、激活或效应而起作用 3）药物：硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、环胞素A51药物治疗药物治疗 4. 生物治疗生物治疗 1）机制：基于免疫活性细胞、巨噬细胞，特别）机制：基于免疫活性细胞、巨噬细胞，特别是是T淋巴细胞在免疫反应中的中心地位，针对其淋巴细胞在免疫反应中的中心地位，针对其分化、转录、表达中的关键步骤，在细胞的分子分

15、化、转录、表达中的关键步骤，在细胞的分子水平上进行干预，以达到消除炎症反应的目的水平上进行干预，以达到消除炎症反应的目的 。 2）药物：）药物：TNF单克隆抗体（单克隆抗体（Infliximab，英夫，英夫利昔单抗）等利昔单抗）等 52给药途径给药途径 局部给药局部给药 灌肠：水杨酸制剂、糖皮质激素、中药，止血药灌肠：水杨酸制剂、糖皮质激素、中药，止血药 栓剂：栓剂：SASP栓、栓、5-ASA栓栓 口服给药口服给药 水杨酸制剂水杨酸制剂 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 静脉给药静脉给药 糖皮质激素糖皮质激素英夫利昔单抗英夫利昔单抗53外科治疗外科治疗 适应证适应证 大出血、穿孔大出

16、血、穿孔 暴发性中毒性巨结肠暴发性中毒性巨结肠 药物治疗效果欠佳或不耐受糖皮质激素药物治疗效果欠佳或不耐受糖皮质激素 肠外表现如坏疽性脓皮病肠外表现如坏疽性脓皮病 癌变癌变 手术方式：手术方式：全结肠切除加回肠造瘘，近年采用保留全结肠切除加回肠造瘘，近年采用保留肛门方法肛门方法54一般治疗一般治疗 高营养低渣饮食高营养低渣饮食 要素饮食及胃肠外营养要素饮食及胃肠外营养 抗生素抗生素 解痉和止泻解痉和止泻55药物治疗药物治疗 1. 1. 氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂 主要对轻至中度结肠炎和回肠结肠炎主要对轻至中度结肠炎和回肠结肠炎 病变部位靠上，效果差病变部位靠上，效果差56糖皮质激素糖皮质激素

17、 1） 2） 3）与）与UC相比，相比，CD更难获得临床缓解，也更更难获得临床缓解，也更难完全停用激素。难完全停用激素。 571）用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮）用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性患者。质激素依赖的慢性活动性患者。 2）常用包括硫唑嘌呤和）常用包括硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤、甲氨蝶巯基嘌呤、甲氨蝶呤、环胞菌素呤、环胞菌素A 3）剂量及用法与）剂量及用法与UC相似相似581）甲硝唑对肛周瘘管有较好疗效）甲硝唑对肛周瘘管有较好疗效 2）促生态制剂对某些患者有益）促生态制剂对某些患者有益 3）TNF-单克隆抗体单克隆抗体59外科手术外科手术 反复发生的肠梗阻

18、或难治性瘘管或脓肿反复发生的肠梗阻或难治性瘘管或脓肿 不能治愈疾病，易复发不能治愈疾病，易复发60预后预后61 慢性病，可反复恶化慢性病，可反复恶化和缓解和缓解 约约10%患者首次发作患者首次发作可为暴发，伴有大量可为暴发，伴有大量出血、穿孔或败血症出血、穿孔或败血症和毒血症等和毒血症等 10%患者一次发作后患者一次发作后完全康复完全康复 全结肠炎患者约全结肠炎患者约1/3患者需要施行手术治患者需要施行手术治疗疗UCCD 可获得缓解，但不能可获得缓解，但不能治愈治愈 约约60-80%克罗恩病患克罗恩病患者需手术治疗，手术者需手术治疗，手术后容易复发后容易复发 随着病程延长，死亡随着病程延长，死

19、亡率增加，率增加，515% 胃肠道肿瘤，是引起胃肠道肿瘤，是引起CD相关性死亡最主要相关性死亡最主要的原因的原因62 Definition Mechanism Classification UC CD Diagnosis manifestation imageology pathology exclusion Treatment general Nutrition drug -5-ASA -steroids -immunomodulators -antibiotic surgery Prognosis IBDIBD具有终生复发倾向具有终生复发倾向治疗需要长期、维持、个体化的方案治疗需要长期、维持、个体化的方案63 UC的常见临床的常见临床表现（症状、并表现（症状、并发症）发症） UC的钡灌肠和的钡灌肠和结肠镜检查表现结肠镜检查表现 中毒性巨结肠的中毒性巨结肠的概念、发病机制概念、发病机制及临床表现及临床表现 CD的常见临床表现的常见临床表现（症状、并发症）（症状、并发症） CD的钡灌肠和结肠的钡灌肠和结肠镜检查表现镜检查表现 CD与与UC的鉴别要的鉴别要点点6465