盆腔炎讲课PPT课件.ppt
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1、盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病概述概述n盆腔炎性疾病(Pelvic inflammatory disease,PID)是女性上生殖道感染引起的一组疾病。n主要包括:n子宫内膜炎(endometritis)n输卵管炎(salpingitis)n输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess ,TOA)n盆腔腹膜炎(peritonitis)。 PID特点nPID可局限于某一个部位,也可同时累及几个部位,其中最常见的是输卵管炎。nPID多发生在性活跃期、有月经的妇女,而初潮前、绝经后或未婚者很少发生,如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。PID的后遗病变 n盆腔炎的后遗症盆腔炎的后遗症n不孕
2、症n异位妊娠 n慢性盆腔痛、n盆腔炎反复发作n慢性盆腔炎:不再提出!女性生殖道的自然防御机能女性生殖道的自然防御机能n外阴解剖结构;n雌激素局部作用;n宫颈粘液栓; n子宫内膜周期性剥脱;n输卵管粘膜细胞的纤毛运动;n生殖道免疫系统。女性生殖系统的自然防御机制女性生殖系统的自然防御机制 外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御功能:防御功能:n两侧大阴唇自然合拢,遮掩阴道口、尿道口;n由于盆底肌的作用,阴道口闭合,阴道前后壁紧贴,可以防止外界的污染。经产妇的阴道松弛,这种防御功能较差;n阴道自净作用:阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚,增加对病原体侵入
3、的抵抗力,同时上皮细胞中含有丰富糖原,在乳杆菌作用下分解为乳酸,维持阴道正常的酸性环境(pH 4.5,多在3.84.4),使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制。女性生殖系统的自然防御机制女性生殖系统的自然防御机制n外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御功能:功能: 两侧大阴唇自然合拢,遮掩阴道口、尿道口; 由于盆底肌的作用,阴道口闭合,阴道前后壁紧贴,可以防止外界的污染。经产妇的阴道松弛,这种防御功能较差; 阴道自净作用:阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚,增加对病原体侵入的抵抗力,同时上皮细胞中含有丰富糖原,在乳杆菌作用下分解为乳酸,维持阴
4、道正常的酸性环境(pH 4.5,多在3.84.4),使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制。女性生殖系统的自然防御机制女性生殖系统的自然防御机制n宫颈的防御功能宫颈的防御功能: : 宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮,具有较宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮,具有较强的抗感染能力强的抗感染能力; ; 宫颈内口紧闭,宫颈管粘膜为分泌粘液的高宫颈内口紧闭,宫颈管粘膜为分泌粘液的高柱状上皮所覆盖。宫颈管分泌大量粘液形成柱状上皮所覆盖。宫颈管分泌大量粘液形成粘液栓,内含溶菌酶、局部抗体抗白细胞粘液栓,内含溶菌酶、局部抗体抗白细胞蛋白酶,这对保持内生殖器无菌非常重要。蛋白酶,这对保持内生殖器无菌非常重要。据报
5、道宫颈粘液栓的下据报道宫颈粘液栓的下1/31/3能查出细菌,而上能查出细菌,而上2/32/3查不到细菌。查不到细菌。女性生殖系统的自然防御机制女性生殖系统的自然防御机制n子宫内膜及输卵管:n育龄妇女子宫内膜的周期性剥脱,是消除宫腔感染的有利条件。n输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动,均有利于阻止病原体的侵入。n生殖道的免疫系统:n生殖道粘膜如宫颈和子宫聚集有不同数量的淋巴组织及散在的淋巴细胞,包括T细胞、B细胞。此外,中性粒细胞、巨噬细胞、补体以及一些细胞因子均在局部有重要的免疫功能,发挥抗感染作用。发生发生PIDPID的条件:的条件: 整体免疫力下降;整体免疫力下降;
6、局部外、内生殖器屏障效能局部外、内生殖器屏障效能(外阴外阴阴道阴道宫颈宫颈子宫内膜子宫内膜输卵管内膜输卵管内膜) ) 阴道内正常菌群失衡阴道内正常菌群失衡/ /条件致病菌条件致病菌(内源);(内源); 外源病原体侵入(淋菌、沙衣、外源病原体侵入(淋菌、沙衣、TBTB菌、绿脓)菌、绿脓)PIDPID病原体病原体 n引起PID的病原体有两个来源:n内源性病原体:来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌;n外源性病原体:来自外界的病原体如淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体、结核杆菌、绿脓杆菌等。n往往是两者同时往往是两者同时合并合并存在!存在!1.外源性病原体n淋病奈瑟菌 n沙眼衣原体、n支原体n人型
7、支原体n生殖支原体n解脲支原体2.内源性病原体n来自原寄居于阴道内的菌群n包括需氧菌及厌氧菌n通常可以仅为需氧菌感染,n也可以仅为厌氧菌感染n但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。 病原体及其致病特点病原体及其致病特点n盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染,在感染组织中常可分离出3种以上的病原体,约70%的感染中可检出厌氧菌。n性传播疾病的病原体主要为淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体及某些病毒如HIV等,STD引起的盆腔炎越来越引起医学界的重视。 PID病原体分布n美国PID病原体分布n淋病奈瑟菌占PID病原体的4050%;沙眼衣原体占1040%。n对下生殖道淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的筛查及治疗已使盆腔
8、炎性疾病发病率下降。n我国天津200例PID病原体分布:n淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体感染分别占PID病原体的10%、26%、47.5%。 (郑钟杰 天津医药 2003年5月第三卷第五期) 淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。美国PID病原体分布LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);84959郑钟洁 天津医药 2003年5月第3卷第5期中国PID病原体分布(天津地区数据) 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%中国PID病原体分布(青岛地区数据)解脲
9、支原体沙眼衣原体混合感染淋病奈瑟菌孙道媛 1672-4488(2003)04-0471-0n=200全国7家医院PID调查(444)n大肠杆菌: 43.8%n表皮葡萄球菌: 15.6%n衣原体检查 :5.2% 阳性率 60.9%n淋菌检查:5% 阳性率45.5%感染途径感染途径n沿生殖器粘膜上行蔓延:淋菌、沙眼衣原体、葡萄球菌n经淋巴系统蔓延:链球菌、大肠杆菌、厌氧菌 n血循环:结核n直接蔓延:阑尾炎是非妊娠期、非产褥期是非妊娠期、非产褥期盆腔炎性疾病的主要感盆腔炎性疾病的主要感染途径。染途径。淋病奈氏菌、淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散沿此途径扩散 ( ( 如
10、图如图 ) )。 1.1.沿生殖器粘膜上行沿生殖器粘膜上行蔓延蔓延2 2、经淋巴系统蔓延经淋巴系统蔓延是产褥感染、流产后感染是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径,多见于的主要传播途径,多见于链球菌、大肠埃希菌、厌链球菌、大肠埃希菌、厌氧 菌 感 染氧 菌 感 染 ( ( 如 图 )如 图 ) 链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌 3. 3. 经血循环传播经血循环传播 病原体先侵入人体的其他病原体先侵入人体的其他系统,再经血循环感染系统,再经血循环感染生殖器,为生殖器,为结核菌结核菌感染感染的主要途径的主要途径 ( ( 如图如图 ) ) 4. . 直接蔓延直接蔓
11、延 腹腔其他脏器感染后,直接蔓延到内生殖器,腹腔其他脏器感染后,直接蔓延到内生殖器,如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。PID的高危因素的高危因素n1.年龄:高发年龄1525岁。n2.性活动n3.下生殖道感染n淋病奈瑟菌性宫颈炎n衣原体性宫颈炎n细菌性阴道病n4.宫腔内手术操作后感染n5.性卫生不良n6.邻近器官的炎症直接蔓延n7.慢性盆腔炎急性发作病理及发病机制病理及发病机制n急性子宫内膜炎及急性急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎子宫肌炎n急性输卵管炎、输卵管急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿积脓、输卵管卵巢脓肿n急性盆腔结缔组织炎急性盆腔结缔组织炎 n急性盆腔腹膜炎急性
12、盆腔腹膜炎n败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症nFitz-hugh-Curtis综合征(一)急性子宫内膜炎、子宫肌炎(一)急性子宫内膜炎、子宫肌炎n病原体经胎盘剥离面侵入,病原体经胎盘剥离面侵入,扩散到子宫蜕膜层称扩散到子宫蜕膜层称子宫内子宫内膜炎膜炎,侵及子宫肌层称,侵及子宫肌层称子宫子宫肌炎肌炎。两者常伴发。子宫内。两者常伴发。子宫内膜炎时子宫内膜充血、水肿,膜炎时子宫内膜充血、水肿,有炎性渗出物,也可为脓性有炎性渗出物,也可为脓性渗出物;若为子宫肌炎,则渗出物;若为子宫肌炎,则子宫复旧不良。子宫复旧不良。n (二)急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵(二)急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿
13、管卵巢脓肿 急性输卵管炎主要由化脓菌引起,根据不同的传播途径而有不同的病变特点。n若炎症经子宫内膜向上蔓延,首先引起输卵管粘膜炎,输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润,重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落,引起输卵管粘膜粘连,导致输卵管管腔及伞端闭锁,若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。n若病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织,首先侵及浆膜层,发生输卵管周围炎,然后累及肌层,而输卵管粘膜层可不受累或受累极轻。(二)急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵(二)急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿管卵巢脓肿n卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎,称输卵管卵巢炎,习称附件炎。n
14、炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿,脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通,形成输卵管卵巢脓肿(TOA )。n脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处,可破入直肠或阴道,若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎或败血症。n(三)急性盆腔腹膜炎(三)急性盆腔腹膜炎炎症发展 盆腔腹膜炎 n盆腔内器官发生严重感染时,往往蔓延到盆腔腹膜,发炎的腹膜充血、水肿,并有少量含纤维素的渗出液,形成盆腔脏器粘连。n当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内,可形成散在小脓肿;积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿,较多见。n脓肿的前面为子宫,后方为直肠,顶部为粘连的肠管及大网膜,脓肿可破入直肠而使症状突然减轻,也可破入
15、腹腔引起弥漫性腹膜炎,使病情加重。(四)急性盆腔结缔组织炎(四)急性盆腔结缔组织炎n内生殖器急性炎症时,或阴道、宫颈有创伤时,病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。n以宫旁结缔组织炎最常见,开始局部增厚,质地较软,边界不清,以后向两侧盆壁呈扇形浸润,若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿,可自发破入直肠或阴道。(五)败血症及脓毒血症(五)败血症及脓毒血症n败血症:败血症:细菌由局部病灶入血后,不仅没有被清除,而且大量繁殖,并产生毒素,引起全身中毒症状和病理变化,称为败血症。n脓毒血症:脓毒血症:感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症,此时除了败血症的临床表现外,可在全身
16、一些脏器中出现多发性细菌栓塞性脓肿。(六)(六) Fitz-Hugh-CurtisFitz-Hugh-Curtis综合征综合征n是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。n病原体从输卵管扩散,沿结肠侧沟上升,达到膈下,腹膜炎及肝包膜炎随之发生。n肝包膜上有脓性或纤维渗出物,早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连。晚期形成琴弦样粘连。n5%10%输卵管炎可出现此综合征 ,临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛,或下腹痛与右上腹痛同时出现。临床表现临床表现n一直以来,PID具有盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征。临床表现临床表现n新特征: 近来,由于炎症轻重、感染范围大小及感
17、染的病原体不同,临床上PID患者症状和体征差异较大!n症状轻微或没有任何症状!n常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多n若病情严重可有高热、寒战和消化系统症状等。n有泌尿生殖道的症状仅可提示PID ! (诊断不是必需!)临床表现临床表现常见症状:常见症状:腹痛、发热、阴道分泌物增多等腹痛、发热、阴道分泌物增多等1 1、腹痛程度不一,为持续性,活动及性交后加重、腹痛程度不一,为持续性,活动及性交后加重2 2、多数病人伴发热、多数病人伴发热3 3、白带增多,、白带增多,经期发病可出现经量增多,经期延长经期发病可出现经量增多,经期延长3 3、常伴消化系统症状:恶心、呕吐、腹胀、腹泻等、常伴消化系统症
18、状:恶心、呕吐、腹胀、腹泻等4 4、有脓肿形成,有下腹包块及局部压迫刺激症状;包块位、有脓肿形成,有下腹包块及局部压迫刺激症状;包块位于前方可出现膀胱刺激症状,包块位于后方可有直肠刺于前方可出现膀胱刺激症状,包块位于后方可有直肠刺激症状,在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。激症状,在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。临床表现临床表现n由于感染的病原体不同,临床表现也有差异。n淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见,起病急,可有高热,体温在38以上,常引起输卵管积脓,出现腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。n非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢,高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显。n若为厌氧菌感染,患者的年
19、龄偏大,容易有多次复发,常伴脓肿形成。n衣原体感染病程较长,高热不明显,长期持续低热,主要表现为轻微下腹痛,并久治不愈。主要体征n全身检查:全身检查:T P 下腹部压痛、反跳痛下腹部压痛、反跳痛n妇科检查:妇科检查:n阴道充血,可见脓性臭味分泌物;阴道充血,可见脓性臭味分泌物;n宫颈充血、水肿、宫颈口脓性分泌物,宫颈举痛,穹隆有明宫颈充血、水肿、宫颈口脓性分泌物,宫颈举痛,穹隆有明显触痛;显触痛;n宫体增大,压痛,活动受限;子宫两侧压痛明显。宫体增大,压痛,活动受限;子宫两侧压痛明显。n若为单纯输卵管炎,可触及增粗的输卵管,有明显压痛;若为单纯输卵管炎,可触及增粗的输卵管,有明显压痛;n若为输
20、卵管积脓或输卵管卵巢脓肿,可触及包块且压痛明显,若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿,可触及包块且压痛明显,不活动;不活动;n宫旁结缔组织炎时,可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚,或宫旁结缔组织炎时,可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚,或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗,压痛明显。两侧宫骶韧带高度水肿、增粗,压痛明显。n若有脓肿形成且位置较低时,可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块若有脓肿形成且位置较低时,可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感且有波动感诊断诊断 根据病史、症状和体征,可以作出初步诊断,此外还须作必要的辅助检查,如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺检查等。nPID诊断目标:n既要敏感性高(能发现轻微病例
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