病历质控中主要缺陷分析及对策ppt课件.ppt
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1、病历质控缺陷分析及对策河北医科大学第二医院医务处李锋一 病案首页 缺陷 患者一般信息错误,如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷,造成医疗安全隐患。 对策 对入院通知单的填写列入病历质控的范围,明确患者签字确认制度。同时对住院处打印的住院首页进行质控。 缺陷 病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷,如手术部分、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。 对策 病案首页全部进行质控,对于最易出现问题的项目,及时向科室及医师反馈。加强岗前培训,使临床医生了解掌握国际疾病分类知识,使病案首页填写更加规范。 提高病案首页录入人员素质。项目项目分分值值基基 本本要要 求求缺缺 陷陷 内内 容容住院通知住院通知单单3
2、3内容准确内容准确齐全齐全, ,字字迹清楚迹清楚未填写或有缺陷未填写或有缺陷无患者或家属签字确认无患者或家属签字确认病病历历首首页页住住院院处处3 3打印位置打印位置准确准确, ,内内容属实容属实打印位置不准或字迹不清打印位置不准或字迹不清内容不真实或矛盾内容不真实或矛盾有空项有空项临临床床科科室室7 7准确填写准确填写首页各项首页各项, ,不能有空不能有空项项入院入院/ /出院诊断错误或未填写出院诊断错误或未填写无相关医师签字无相关医师签字手术信息未填写或填写错误手术信息未填写或填写错误( (术后术后) )出院情况未填写出院情况未填写, ,有空项有空项/ /漏项漏项血型书写错误或未填写血型书
3、写错误或未填写病理诊断未填写或书写错误病理诊断未填写或书写错误药物过敏未填写或填写错误药物过敏未填写或填写错误除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷二 入院记录 缺陷 主诉重点不突出 现病史简单 既往史、个人史、 家族史不全 体格检查内容不全 修正诊断缺陷 对策 加强病历书写基本功培训 细化考核标准 表格病历设计改进 注重反馈缺缺 陷陷 内内 容容未在未在2424小时内完成小时内完成姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等一般项目填写不全等一般项目填写不全
4、主诉叙述不完整,未突出重点主诉叙述不完整,未突出重点主诉描述不够简明扼要主诉描述不够简明扼要现病史与主诉不相符现病史与主诉不相符现病史中发病诱因描述不清现病史中发病诱因描述不清现病史中主要疾病的发展变化描述不清现病史中主要疾病的发展变化描述不清发病后诊治情况记述不清发病后诊治情况记述不清症状描述不全症状描述不全缺与本次住院有关的重要阴性症状记录缺与本次住院有关的重要阴性症状记录项目项目分分值值基本基本要求要求缺陷内容缺陷内容入院记录体格检查6体格检查齐全,有专科或重点检查。 体格检查记录不准确,有漏项体格检查顺序颠倒遗漏主要的阳性体征遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征需写专科情况的病历缺专科检查专科
5、情况查体不准确,记录有缺陷检查检验2辅助检查缺项(无标题或内容)辅助检查抄写有缺陷诊断2缺初步诊断初步诊断书写有缺陷缺住院医师签名有修正诊断的病历中修正诊断缺如/有缺陷三 首次病程记录 缺陷 诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划过于 简单 非本人书写 完成不及时 对策 强化书写规范,细化检查标准 定期培训,及时反馈 实施单项否决,进行处罚 加强运行病历监管项目 分值 基本要求缺陷内容扣分标准首次病程记录10在8小时内完成,内容完整准确未在8小时内完成首次病程中缺病例特点/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分由非本院人员完成四 日常病程记录 缺陷不能反映病情变化三级医师查房记录简单术前讨论记录简单未及
6、时完成 对策强化检查重点项目规范查房分析制定规范表格加大运行病历检查力度加强反馈项项目目分分值值基本要求基本要求缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准日日常常病病程程记记录录30301.1.病危病历随病危病历随时记录时记录, ,病重每病重每天记录天记录, ,普通至普通至少少3 3天记录一次天记录一次病程记录。病程记录。2.2.病程记录要病程记录要反映病情变化反映病情变化, ,分析判断分析判断, ,处理处理措施措施, ,效果观察效果观察, ,记录更改重要记录更改重要医嘱的理由医嘱的理由, ,记记录在诊治过程录在诊治过程中需向患者及中需向患者及家属交待的病家属交待的病情及诊治情况情及诊治情况及患者的意愿
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